血栓與止血試驗的臨床應(yīng)用

關(guān)于血栓與止血試驗的臨床應(yīng)用1、抗凝治療的監(jiān)測2、溶栓治療的監(jiān)測3、溶栓后再梗塞治療的監(jiān)測4、易栓癥5、出血性疾病6、彌散性血管內(nèi)凝血與高纖溶狀態(tài)7、溶栓和抗凝治療后的實驗室檢測第2頁,共133頁，星期六，2024年，5月

抗血栓治療實驗室檢測臨床應(yīng)用近年來心肌梗死、腦血管血栓形成、腦梗死、肺梗死等動脈粥樣硬化和血栓形成的發(fā)病率甚高，其死亡率也較高。血栓是流動血液中的有形成分在血管內(nèi)形成異常的血凝塊，它可發(fā)生于任何部位的血管內(nèi)，并導(dǎo)致血流的停止。血栓形成的誘發(fā)因素和發(fā)病機理較為復(fù)雜。第3頁,共133頁，星期六，2024年，5月預(yù)防血栓形成（防栓）、治療血栓形成（治栓）、將已形成的血栓溶解（溶栓）,已成為當(dāng)前臨床上重要的防治方法。因此在應(yīng)用藥物的過程中，必須區(qū)別不同情況，選擇相應(yīng)的實驗室監(jiān)測指標(biāo)：以指導(dǎo)臨床合理用藥，使藥物既能達到防治血栓形成，又不至于引起出血并發(fā)癥的目的。第4頁,共133頁，星期六，2024年，5月

1、

抗凝治療的監(jiān)測抗凝治療的目的：降低凝血因子的血漿濃度阻止凝血因子激活從而降低血液的凝固性或高凝狀態(tài)，以預(yù)防血栓形成或阻止血栓的發(fā)展。第5頁,共133頁，星期六，2024年，5月常用藥物阿斯匹林腸溶片，為解熱鎮(zhèn)痛類非處方藥藥品。本品為非甾體抗炎藥，可用于鎮(zhèn)痛解熱，抗炎，抗風(fēng)濕，關(guān)節(jié)炎，抗血栓。亦可用于皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（川崎病）的治療。第6頁,共133頁，星期六，2024年，5月氯吡格雷的商品名為波立維，是一種血小板聚集抑制劑，能夠抑制血小板聚集。臨床上主要用于預(yù)防和治療因血小板聚集引起的心、腦及其它動脈的循環(huán)障礙疾病。第7頁,共133頁，星期六，2024年，5月尿激酶用于急性發(fā)作的血栓栓塞病的溶栓治療。直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶。纖溶酶能降解纖維蛋白凝塊，降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。對新形成的血栓起效快、效果好。還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。本品增加纖溶酶活性，降低血循環(huán)中的未結(jié)合型纖溶酶原和與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的出血危險。第8頁,共133頁，星期六，2024年，5月華法林鈉片為雙香豆素類中效抗凝劑。其作用機制為競爭性對抗維生素K的作用，抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成，還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。第9頁,共133頁，星期六，2024年，5月肝素鈉（HeparinSodium）是粘多糖硫酸酯類抗凝血藥。肝素鈉是由豬或牛的腸粘膜中提取的硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽，屬粘多糖類物質(zhì)。近年來研究證明肝素鈉還有降血脂作用。1.治療各種疾病并發(fā)的播散性血管內(nèi)凝血早期。2.預(yù)防動、靜脈血栓和肺栓塞。3.治療動、靜脈血栓和肺栓塞，缺血性腦卒中，不穩(wěn)定型心絞痛（減輕癥狀、預(yù)防心肌梗塞），急性心肌梗塞（防止早期再梗塞和梗塞區(qū)延展，降低病死率）。4.人工心肺、腹膜透析或血液透析時作為抗凝血藥物。5.作為溶血栓療法的維持治療。6.用于輸血時預(yù)防血液凝固及血庫保存鮮血等體外抗凝劑。第10頁,共133頁，星期六，2024年，5月肝素的抗凝作用1、抗凝血酶作用。肝素的主要作用是加速AT-Ⅲ對凝血酶的中和。其機制和用途包括：

①肝素與AT-Ⅲ的賴氨酸殘基結(jié)合，引起AT-Ⅲ的構(gòu)型改變，使其精氨酸反應(yīng)中心易與凝血酶的絲氨酸活性中心結(jié)合，經(jīng)凝血酶滅活，使凝血酶不能將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體；

②肝素與凝血酶先結(jié)合，使后者易被中和；

③形成AT-Ⅲ-肝素-凝血酶復(fù)合物，使凝血酶滅活。肝素可從復(fù)合物上脫落，再被利用，這就是小劑量肝素的作用機制。第11頁,共133頁，星期六，2024年，5月肝素的抗凝作用2、抗因子Ⅸa、Ⅹa、ⅩⅠa、ⅩⅡa的作用。由于AT-Ⅲ能與各種絲氨酸蛋白酶結(jié)合，而因子Ⅹ、Ⅸ、ⅩⅠ、ⅩⅡ等被激活后都具有絲氨酸蛋白酶活性中心，故肝素間接地能與這些被激活的因子結(jié)合，使它們失去活性。第12頁,共133頁，星期六，2024年，5月肝素的抗凝作用3、對血小板的作用。目前認(rèn)為肝素分子上有兩種結(jié)合部位，一種主要對抗凝血酶Ⅲ有親和力，另一種對血小板親和力高。第一種結(jié)合部位與AT-Ⅲ結(jié)合后，對血小板的作用明顯減弱或消失。肝素有抑制血小板向膠原黏附的作用。第13頁,共133頁，星期六，2024年，5月肝素的抗凝作用4、肝素的其他作用。①促進纖維蛋白溶解作用：動物實驗證明，在靜脈中注入肝素達50u/L時，可促進纖溶酶原激活劑（PA）的釋放，增強纖溶活性；②使血管內(nèi)皮細(xì)胞的負(fù)電荷恢復(fù)正常，防止血小板粘附，防止組胺、5-HT、緩激肽、內(nèi)毒素所引起的內(nèi)皮細(xì)胞損傷；③增強血管對血清蛋白及紅細(xì)胞的通透性；④激活蛋白脂酶使血清脂質(zhì)含量降低，使高密度脂蛋白（HDL）增高；⑤抑制補體激活和抑制醛固酮分泌。第14頁,共133頁，星期六，2024年，5月肝素鈉的副作用：①肝素鈉用藥過多可致自發(fā)性出血，如因用藥過量引起嚴(yán)重出血，可靜脈注射魚精蛋白進行急救（1mg～1.5mg魚精蛋白可中和1mg肝素）；②肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；③偶見過敏反應(yīng)如哮喘、鼻炎、蕁麻疹、結(jié)膜炎、發(fā)熱等；④長期應(yīng)用偶可產(chǎn)生暫時性脫發(fā)、骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折等；⑤肌肉注射可引起局部血腫。第15頁,共133頁，星期六，2024年，5月肝素鈉不論在體內(nèi)或體外，都有迅速的抗凝血作用。主要作用于纖維蛋白的形成，也可使血小板聚集減少?？捎糜陬A(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，如：心肌梗塞肺栓塞腦血管栓塞外周靜脈血栓等DIC的早期其它體內(nèi)外的抗凝第16頁,共133頁，星期六，2024年，5月低分子肝素鈉注射液：抗凝血、抗血栓形成藥，用于血液透析或血液過濾時，防止體外循環(huán)過程中血液凝固及預(yù)防血栓形成。有出血或出血傾向者慎用，孕婦及產(chǎn)后婦女慎用。第17頁,共133頁，星期六，2024年，5月一、肝素抗凝治療肝素是常用的抗凝劑，屬于葡萄糖胺糖醛類物質(zhì)。分子質(zhì)量3000~50000u，其化學(xué)結(jié)構(gòu)是由糖醛酸及右旋氨基葡糖交替連接而成。肝素可以從哺乳動物組織尤其是肥大細(xì)胞中被分離出。此種細(xì)胞分布在血管上，故所有組織和器官中幾乎均含有微量肝素。正常人血漿肝素濃度很低，僅為9mg/L，故肝素并非重要的生理抗凝物質(zhì)。第18頁,共133頁，星期六，2024年，5月使用肝素的實驗室監(jiān)測為了避免因肝素過量所引起的出血并發(fā)癥，在使用肝素期間必須進行實驗室監(jiān)測。1、普通肝素①APTT是監(jiān)測肝素用量較理想的試驗。本試驗方法簡便、敏感、快速和實用。應(yīng)用小劑量肝素（5000~10000u/24h）時可以不做實驗室監(jiān)測。但在應(yīng)用中等劑量肝素（10000~20000u/24h）和大劑量肝素（20000~30000u/24h）時必須做實驗室監(jiān)測。正常用手工法多為35~45s，機器法為24~36s。用肝素時，APTT不應(yīng)超過正常的1.5~2.5倍，最佳抗凝效果而出血風(fēng)險最小，APTT達正常對照的1.5倍時稱為肝素的起效閾值。第19頁,共133頁，星期六，2024年，5月使用肝素的實驗室監(jiān)測②活化凝血時間（ACT）：在體外循環(huán)和血液透析過程中應(yīng)用肝素為抗凝劑，一般選用ACT作為監(jiān)測試驗。正常參考值為74~125s。在體外循環(huán)過程中，維持ACT在480~600s為宜。第20頁,共133頁，星期六，2024年，5月使用肝素的實驗室監(jiān)測③AT-Ⅲ：A活性測定。肝素的抗凝使用需要依賴AT-Ⅲ。AT-Ⅲ：A的正常血漿水平應(yīng)為80%~120%，此時應(yīng)用普通肝素有抗凝效果；當(dāng)AT-Ⅲ：A低于70%，肝素效果減低；當(dāng)AT-Ⅲ：A低于50%，肝素幾乎失去抗凝效果。因此在應(yīng)用肝素的過程中，務(wù)必定期檢測，使其維持在120%以上。第21頁,共133頁，星期六，2024年，5月使用肝素的實驗室監(jiān)測④血小板（BPC）：肝素可致免疫性或血栓性血小板減少，其機制尚未查明。肝素引起血小板減少的發(fā)生率約為1%~24%，平均為0~5%，常發(fā)生于應(yīng)用肝素后2~14天。若BPC＜50×109/L，則需停用肝素或輸注單血小板懸液，以將血小板數(shù)提高至80×109/L以上，嚴(yán)防血小板減低。第22頁,共133頁，星期六，2024年，5月使用肝素的實驗室監(jiān)測2、低分子肝素（LMWH）應(yīng)用低分子肝素引起臨床出血發(fā)生率僅為普通肝素的1/3。皮下注射劑量肝素時可以不做實驗室監(jiān)測。第23頁,共133頁，星期六，2024年，5月第24頁,共133頁，星期六，2024年，5月口服抗凝藥的監(jiān)測二、口服抗凝藥華法林（1）作用機制：華法林（warfarin）屬于雙香豆素類抗凝藥。此類藥物是維生素K拮抗劑，通過抑制肝臟維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，使其含量減少而延緩血凝，間接的起抗凝作用。此外也影響維生素K依賴性調(diào)節(jié)蛋白，如PC、PS。在正常情況下，因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和PC、PS在肝臟合成過程中需要有維生素K，因此這些蛋白質(zhì)統(tǒng)稱為依賴于維生素K的蛋白質(zhì)和因子。第25頁,共133頁，星期六，2024年，5月口服抗凝藥的監(jiān)測（2）實驗室監(jiān)測：測定血漿PT作為口服抗凝劑的監(jiān)測，已被常規(guī)使用。本試驗方法簡便、敏感、快速和實用。PT主要檢測由組織因子啟動的外源性凝血途徑有無缺陷，涉及的凝血因子包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ，當(dāng)三種維生素K依賴性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）活性降低，PT則延長。在口服抗凝劑的過程中，維持PT在正常對照（12±1s）的1~2倍為宜。第26頁,共133頁，星期六，2024年，5月口服抗凝藥的監(jiān)測目前國際上強調(diào)用國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）來監(jiān)測口服抗凝劑的用量是一種較好的表達形式。美國胸科醫(yī)師學(xué)會推薦：深靜脈血栓形成（DVT）肺梗死（PE）心肌梗死（MI）組織型心瓣膜置換術(shù)瓣膜型心臟病心房纖顫的患者應(yīng)用口服抗凝劑治療時，最佳抗凝強度應(yīng)是INR為2.0~3.0。心源性血管栓塞機械性心瓣膜置換術(shù)患者應(yīng)用口服抗凝劑時，最佳選擇INR為2.5~3.5。第27頁,共133頁，星期六，2024年，5月

2、溶栓治療的監(jiān)測溶栓療法（thrombolytiotherapy）是通過溶栓劑將纖溶酶原激活為纖溶酶，纖溶酶裂解纖維蛋白或藥物本身裂解纖維蛋白，溶解已形成的血栓，從而達到治療血栓栓塞性疾病的一種方法。溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，因此必須常規(guī)做實驗室監(jiān)測。第28頁,共133頁，星期六，2024年，5月溶栓治療主要觀察指標(biāo)為：⑴TT可反映血漿中纖維蛋白原水平，血循環(huán)中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）增多時TT延長。正常值16~18s。應(yīng)用溶栓劑時，維持正常值的1.5~2.5倍。⑵FbG檢測正常值為2~4g/L。應(yīng)用溶栓劑時，F(xiàn)bG含量維持在1.2~1.5g/L，否則可致出血。⑶在應(yīng)用溶栓劑時，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）維持在300~400mg/L最為適宜。第29頁,共133頁，星期六，2024年，5月

3、溶栓后再梗塞治療的監(jiān)測溶栓治療后預(yù)防再栓塞的方法一般采用抗凝治療，實驗室檢測凝血酶時間（TT）或活化部分凝血活酶時間（APTT）作為監(jiān)測方法。Kaganponmare等1993年檢測146例溶栓治療后再栓塞的急性心肌梗塞（AMI）患者，指出溶栓治療后24hTT＞27s（正常值16~18），48hAPTT＞78s(正常值31~43s），1周后FbG＜3.0g/L（正常值2~4g/L）是預(yù)防溶栓治療后可能不會發(fā)生再梗塞的最佳指標(biāo)組合。在溶栓過程中，上述監(jiān)測指標(biāo)以監(jiān)測1次為宜。第30頁,共133頁，星期六，2024年，5月

4、易栓癥本病以靜脈血栓形成為主，發(fā)病年齡多在50歲以下?？勺园l(fā)或誘變。1、遺傳性抗凝血酶Ⅲ缺乏癥：主要臨床表現(xiàn)為已發(fā)生靜脈血栓形成和肺栓塞，偶見動脈血栓形成。誘發(fā)本病的因素有：外科手術(shù)、妊娠、分娩、嚴(yán)重外傷和口服避孕藥等。血栓形成的常見部位：下肢深靜脈、髂靜脈2、遺傳性蛋白C缺乏癥：暴發(fā)性紫癜、出血性皮膚壞死、血管栓塞和DIC；下肢深靜脈血栓3、遺傳性蛋白S缺乏癥：主要為復(fù)發(fā)性靜脈血栓形成，可并發(fā)肺栓塞4、抗活化蛋白C（抗APC）癥：主要為靜脈血栓形成第31頁,共133頁，星期六，2024年，5月易栓癥5、遺傳性肝素輔因子2缺乏癥：主要為深靜脈血栓形成，常見于股靜脈和下腔靜脈6、遺傳性異常纖溶酶原血癥：反復(fù)發(fā)作的靜脈血栓形成、遺傳性纖溶酶原激活劑抑制物增多癥：患者可發(fā)生多發(fā)性自發(fā)性靜脈栓形成8、遺傳性富組氨酸糖蛋白增多癥：反復(fù)發(fā)作的動脈血栓栓塞癥，少數(shù)病人有深靜脈血栓形成和肺梗死9、先天性或遺傳性高同型半胱氨酸血癥：常見血管病變是動脈硬化及動脈血栓形成10、遺傳性異常纖維蛋白原血癥：臨床可表現(xiàn)出血、靜脈血栓形成、傷口愈合不佳第32頁,共133頁，星期六，2024年，5月

5、出血性疾病出血性疾病是指正常止血、凝血、纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能障礙或失常所引起的，以出血為主要表現(xiàn)的疾病、病理過程或癥狀，可以是原發(fā)性（先天性或遺傳性的），或繼發(fā)于各種疾病（如肝臟病、尿毒癥等），或作為一個病理過程成為并發(fā)癥（如生理性分娩并發(fā)羊水栓塞），或是有疾病的早期（如革蘭陰性菌敗血癥）或后期（如廣泛轉(zhuǎn)移性腫瘤）的表現(xiàn)。第33頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病凝血功能障礙性疾病是由于先天或獲得性原因?qū)е禄颊咧寡?、凝血及纖溶等機制的缺陷或異常而引起的一組以自發(fā)性出血或輕度損傷后過度出血或出血不止為特征的疾病。正常的血管、血小板和凝血因子是保證止、凝血功能的必備條件。正常的抗凝血及纖溶活性是防止血栓形成所必須的。止、凝血功能障礙，或抗凝、纖溶過度是引起出血性疾病的基本原因。第34頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病出血時間測定、血小板計數(shù)用于篩查血管性和血小板性出血性疾??；PT可篩查外源性凝血途徑因子的缺陷；APTT篩查內(nèi)源性凝血途徑因子缺陷；FⅧ定性試驗可篩查FⅧ缺陷。第35頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病出血性疾病根據(jù)發(fā)病原理，出血性疾病可分為六大類：①血管因素引起的出血；②血小板因素引起的出血；③凝血因子異常所引起的出血；④病理性循環(huán)抗凝物質(zhì)所致出血；⑤纖溶過強或亢進所引起的出血；⑥綜合因素所致的出血。第36頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗出血性疾病的診斷，應(yīng)根據(jù)出血的臨床表現(xiàn)有目的地選擇相關(guān)實驗檢查，選擇時應(yīng)遵循先初篩試驗再確診試驗的順序。一期止血缺陷（血管壁和血小板異常所引起的止血功能的缺陷）。常用篩檢試驗為出血器測定出血時間（TBT），PLT，血塊收縮試驗（CRT）；二期止血缺陷（凝血障礙和抗凝物質(zhì)所引起的止血功能缺陷）常用篩檢試驗為PT及APTT試驗。第37頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

1、血小板（platelet,PLT）數(shù)量檢測血細(xì)胞分析中包括血小板計數(shù)。血小板計數(shù)方法：①以草酸銨稀釋-相差顯微鏡法計數(shù)血小板；②電阻抗法。第38頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗2、出血器測定出血時間（templatebleedingtime,TBT)用出血時間測定器在前臂皮膚上造成一個標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)口，記錄出血自然停止所需時間。此過程反映了皮膚毛細(xì)血管與血小板相互作用，包括血小板粘附、激活、釋放和聚集等反應(yīng)。第39頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

TBT作為一期止血缺陷的篩檢試驗，反映血管壁和血小板的功能。TBT正常參考范圍為（6.9±2.1）分鐘。注意：操作部位要避開血管、瘢痕、水腫、潰瘍等；用濾紙吸取流出的血液時應(yīng)避免與傷口接觸，更不能擠壓。第40頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

3、血塊收縮試驗（clotretractiontest,CRT）血液完全凝固后，在血小板血栓收縮蛋白的作用下纖維蛋白網(wǎng)發(fā)生收縮，血清析出，血塊縮小。觀察血塊收縮情況可篩查血小板功能。血塊收縮試驗30-60分鐘開始回縮，24小時完全回縮。第41頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

血塊收縮不良或完全不收縮：血小板減少性紫癜血小板增多癥血小板無力癥重度血小板減少嚴(yán)重凝血障礙纖維蛋白原增高癥骨髓瘤（異常球蛋白抑制纖維蛋白原聚合所致）等血塊收縮過度：先天性第ⅩⅢ、

Ⅸ、ⅩⅠ因子缺乏癥第42頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

4、血漿凝血酶原時間（prothrombintime,PT）測定常用光學(xué)法、磁珠法進行該項測定。磁珠法檢測是在待檢血漿中加入過量的組織凝血活酶浸出液和鈣離子，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，后者能使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而使血漿凝固，凝固時間的長短不僅反映凝血酶原水平，也反映因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纖維蛋白原在血漿中的水平，該試驗為外源性凝血系統(tǒng)篩選試驗。第43頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

PT測定正常參考范圍為11.0~14.8秒INR值為0.82~1.15。注意：血細(xì)胞比容（Hct）小于29%或大于50%時，抗凝劑與血液的比例應(yīng)按下式調(diào)整：抗凝劑量(ml)=(100-Hct)×血液（ml）×0.00185；室溫為22~24℃時，應(yīng)在2小時內(nèi)檢測完畢；若為4~8℃，則PT可能會縮短。第44頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

5、血漿活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime,APTT/PTT）測定常用光學(xué)法、磁珠法進行該項測定。磁珠法檢測是在37℃下以白陶土激活因子ⅩⅡ、ⅩⅠ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催化表面，在鈣離子參與下，觀察血小板血漿凝固所需時間。凝固時間的長短主要反映內(nèi)源性凝血因子水平如因子Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ、ⅩⅡ，也可反映Ⅴ、Ⅹ和纖維蛋白原在血漿中的水平，APTT是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選實驗。第45頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

APTT測定正常參考范圍為30.0~45.0秒。注意：血細(xì)胞比容（Hct）小于29%或大于50%時，抗凝劑與血液的比例應(yīng)按下式調(diào)整：抗凝劑量（ml）=（100-Hct）×血液（ml）×0.00185；APTT可因纖維蛋白聚合副蛋白的干擾而延長，使用光學(xué)法觀察凝集時，黃疸、脂血、溶血也可使APTT延長；而采血時使用玻璃試管，可使凝血因子在分析前被激活，APTT縮短。第46頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

6、FⅧ定性試驗：FⅧ缺乏時，不能生成不溶性纖維蛋白，只能生成可溶性纖維蛋白聚合體，后者可溶于5mol/L的尿素溶液中。正常人血漿凝塊放入5mol/L的尿素溶液中，24~48小時內(nèi)不發(fā)生溶解；若溶解則為FⅧ缺乏。第47頁,共133頁，星期六，2024年，5月

出血性疾病相關(guān)實驗

出血性疾病結(jié)果判斷與分析首選實驗1、血小板計數(shù)：血小板的主要生理作用：參與正常的止血功能，血小板數(shù)量減低可引起出血。一期止血缺陷中以血小板數(shù)量異常最常見，對臨床表現(xiàn)為一期止血缺陷的患者應(yīng)首先檢測血小板數(shù)量。第48頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

第49頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

2、PT：為外源性凝血系統(tǒng)篩選試驗，反映因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纖維蛋白原在血漿中的水平。引起PT延長的疾病有：因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥、低或無纖維蛋白原血癥、DIC出血期、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏癥、嚴(yán)重肝臟疾病、抗凝物質(zhì)增多等；引起PT縮短的疾?。合忍煨砸蜃覸增多癥、血栓前狀態(tài)、DIC高凝期、口服避孕藥時第50頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

3、APTT：該試驗是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選實驗，反映因子Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ、ⅩⅡ、Ⅴ、Ⅹ和纖維蛋白原在血漿中的水平。APTT延長的疾?。阂蜃英ⅱ?、ⅩⅠ、ⅩⅡ、Ⅴ、Ⅹ缺乏癥低或無纖維蛋白原血癥DIC出血期原發(fā)性纖溶癥維生素K缺乏癥嚴(yán)重肝臟疾病抗凝物質(zhì)增多等APTT縮短的疾?。合忍煨砸蜃英?、Ⅷ增多癥血栓前狀態(tài)DIC高凝期及口服避孕藥時第51頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

次選實驗1、TBT：該試驗反映血小板數(shù)量、質(zhì)量及毛細(xì)血管的止血功能。對臨床表現(xiàn)為一期止血缺陷，血小板數(shù)量正常的患者進一步檢測：血小板質(zhì)量毛細(xì)血管功能血管性血友病因子第52頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

TBT延長：血小板數(shù)量異常（如血小板減少和血小板增多癥）血小板質(zhì)量缺陷（如先天性和獲得性血小板病和血小板無力癥）某些凝血因子缺乏（如血管性血友病、低（無）纖維蛋白血癥）血管疾?。ㄟz傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥）某些嚴(yán)重的高凝狀態(tài)和血栓形成時TBT縮短可影響檢測結(jié)果的判斷。第53頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

2、FⅧ定性試驗：FⅧ作用下纖維蛋白單體交聯(lián)形成穩(wěn)定的纖維蛋白凝塊，即不可溶性纖維蛋白。FⅧ缺乏時表現(xiàn)創(chuàng)傷后延遲性滲血。正常人血漿凝塊放入5mol/L尿素溶液中，24~48小時內(nèi)不發(fā)生溶解；若溶解則提示為先天性或獲得性FⅧ缺乏。通過篩選試驗可對出血性疾病進行初步判斷，以便臨床進一步確診試驗的選擇（表3-1）。第54頁,共133頁，星期六，2024年，5月第55頁,共133頁，星期六，2024年，5月常見出血性疾病的篩選試驗結(jié)果分析

主要疾病

PLT

TBT

PTAPTT

血管性紫癜正常正?；蜓娱L正常正常血小板減少癥（遺傳性、獲得性）

減少

延長

正常

正常血小板功能異常性疾病正常

延長

正常

正常血管性血友病

正常

延長

正常

延長內(nèi)源性途徑凝血異常正常

正常

正常

延長外源性途徑凝血異常正常

正常

延長

正常多源或共同途徑凝血異常正常

正常

延長

延長DIC

減少

延長

延長

延長第56頁,共133頁，星期六，2024年，5月

第57頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗

PT延長和APTT正常----相關(guān)實驗PT和APTT測定PT糾正試驗（PTmixingstudy）FⅦ活性檢測肝功能檢測第58頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗PT延長和APTT正常---結(jié)果判斷與分析首選實驗PT次選實驗維生素K診斷性治療試驗肝功能檢測PT糾正試驗FⅦ活性檢測第59頁,共133頁，星期六，2024年，5月第60頁,共133頁，星期六，2024年，5月

出血性疾病相關(guān)實驗

APTT延長和PT正常---相關(guān)實驗PT和APTT測定APTT糾正試驗（APTTmixingstudy）凝血因子活性檢測血小板中和試驗（plateletneutralizationprocedure）第61頁,共133頁，星期六，2024年，5月

出血性疾病相關(guān)實驗

APTT延長和PT正常---結(jié)果判斷與分析首選實驗APTTAPTT糾正試驗次選實驗?zāi)蜃踊钚詸z測血小板中和試驗第62頁,共133頁，星期六，2024年，5月第63頁,共133頁，星期六，2024年，5月

出血性疾病相關(guān)實驗PT、APTT同時延長時，考慮遺傳性或獲得性共同途徑凝血因子（FI、FII、FV、FX）缺陷。遺傳性共同途徑凝血因子缺乏較少見。獲得性共同途徑凝血因子缺乏包括:大劑量抗凝藥物的使用嚴(yán)重維生素K缺乏肝臟疾病DIC原發(fā)纖溶異常纖維蛋白血癥抗因子抗體狼瘡抗凝物存在第64頁,共133頁，星期六，2024年，5月

出血性疾病相關(guān)實驗獲得性共同途徑凝血因子缺乏的鑒別診斷1、PT和APTT測定2、肝功能檢測3、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）測定FIB正常參考范圍為2.0~4.0g/L。FIB是急性時相反應(yīng)蛋白，在很多疾病狀態(tài)下都會升高，在結(jié)果判定時應(yīng)綜合考慮。DIC患者血漿纖維蛋白原減低很多見，其發(fā)生率約為70%，但DIC早期可呈升高。目前國內(nèi)多以低于1.5g/L或高于4.0g/L作為降低或升高的標(biāo)準(zhǔn)。第65頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗4、D二聚體（D-dimer）檢測D二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是體內(nèi)纖維蛋白形成并有降解發(fā)生的特異性分子標(biāo)記物之一。檢測方法有ELISA法、快速ELISA法、免疫比濁法的定量檢測。免疫比濁法的原理是用抗D二聚體單克隆抗體包被乳膠微粒，其與待檢血漿中的D二聚體特異結(jié)合，發(fā)生凝集，從而使得反應(yīng)體系中的濁度增加，吸光度增加。通過測定吸光度的變化可反應(yīng)受檢血漿中D二聚體的含量。D二聚體水平正常成人<0.4ug/ml。第66頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗5、外周血涂片查裂紅細(xì)胞微血管病是DIC溶血的主要原因，因此DIC患者紅細(xì)胞破壞較為明顯，血片中可見大量紅細(xì)胞碎片和破碎的紅細(xì)胞，以及呈三角形、盔形、棘狀等異性紅細(xì)胞。在急診或?qū)嶒灄l件不足的情況下，外周血破碎紅細(xì)胞超過10%是DIC的重要佐證之一。6、APTT糾正實驗7、PT糾正實驗8、血小板中和試驗9、凝血因子活性檢測第67頁,共133頁，星期六，2024年，5月出血性疾病相關(guān)實驗PT、APTT同時延長---結(jié)果判斷與分析首選實驗：PT、APTT測定維生素K診斷性治療試驗肝功能檢測次選試驗DIC與嚴(yán)重肝病鑒別的試驗FⅧ活性測定纖維蛋白原測定D二聚體檢測外周血涂片查裂紅細(xì)胞PT糾正實驗和APTT糾正實驗血小板中和試驗?zāi)蜃踊钚詸z測第68頁,共133頁，星期六，2024年，5月6、彌散性血管內(nèi)凝血與高纖溶狀態(tài)彌散性血管內(nèi)凝血（dissaminatedintravascularcoagulatim，DIC）亦稱去纖維綜合癥（defrinationsyndrome），是許多疾病發(fā)展過程中的一種病理狀態(tài)。急性DIC的病情變化迅速，若診治不及時，往往危及生命。第69頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)病因和發(fā)病機制DIC的發(fā)展過程大體上可分為三期：1、高凝血期2、消耗性低凝血期3、繼發(fā)性纖溶亢進期臨床上常見的病因：1、以感染性疾病及惡性腫瘤為多，2、其次為組織損傷及病理產(chǎn)科等。第70頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)DIC在多數(shù)情況下其發(fā)病機理往往是綜合性的。1、組織受損。釋放出的組織凝血活酶或具有凝血活酶樣性質(zhì)的物質(zhì)進入血循環(huán)，促發(fā)外源性血液凝固而導(dǎo)致DIC。2、血管內(nèi)皮損傷。由于皮下膠原暴露，激活凝血因子ⅩⅡ，引起血小板凝聚或直接破壞血小板而釋放血小板第3因子等物質(zhì)，導(dǎo)致內(nèi)源性血液凝固，造成DIC。第71頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)3、血小板受損及紅細(xì)胞過多破壞。大量的促凝物質(zhì)（磷脂）進入血循環(huán)，觸發(fā)內(nèi)、外凝血系統(tǒng)，誘致血管內(nèi)凝血。4、血流緩慢或停滯。這有利于血液凝固，造成DIC。5、纖溶功能受阻。這可導(dǎo)致DIC。6、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和肝臟的清除功能受損。這可促發(fā)DIC。第72頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)DIC根據(jù)各種原發(fā)性疾病的病情、起病的緩急，誘發(fā)因素以及微血栓形成的速度等，可分為三型：①急性型，病程十分急劇兇險，通常在數(shù)小時至1~2天內(nèi)發(fā)病，有嚴(yán)重的出血癥狀，伴有短暫或持久的血壓下降，甚至休克，患者往往因休克和大出血而在短期內(nèi)死亡；②亞急性型，癥狀多在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，病程稍緩慢。栓塞癥狀較為顯著；③慢性型，較少見，一般多發(fā)生于慢性疾病，癥狀歷經(jīng)數(shù)月，高凝血期較明顯。第73頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)DIC的病因雖有不同，但其臨床表現(xiàn)基本相似。出血：是DIC最常見的早期癥狀之一。約有88%的病例通常呈急性出血，這是由于血小板、凝血因子被消耗，造成凝血障礙，加以繼發(fā)性纖溶活力增加及其分解產(chǎn)物具有抗凝作用，而促使毛細(xì)血管通透性增加所致。出血的程度與低纖維蛋白原血癥及血小板減少的程度一致。臨床上病情非常嚴(yán)重，常見的有：①皮膚及粘膜多部位出血，呈瘀點、大塊融合的瘀斑、血腫，重者可發(fā)生暴發(fā)性紫癜，大片皮膚壞死；②靜脈穿刺處或肌肉注射部位長時間滲血不止；③顱內(nèi)出血，流出的血液可凝結(jié)成小凝塊，或凝固時間延長，甚至不凝固。第74頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)微循環(huán)障礙：多見于急性型。由于纖維蛋白在毛細(xì)血管的廣泛沉著，導(dǎo)致肺、肝及周圍小血管阻塞，使肺動脈壓、門靜脈壓顯著升高，中心靜脈壓下降，回心血量減少，動脈壓下降，再加上在活化的因子ⅩⅡ作用下產(chǎn)生胰舒血管及緩激肽，使小動脈擴張，血壓進一步下降，甚至休克。皮膚和粘膜出現(xiàn)發(fā)紺并有少尿或尿閉、呼吸及循環(huán)衰竭等癥狀。嚴(yán)重者血壓進一步下降，往往又加重DIC的發(fā)展，形成惡性循環(huán)，甚至導(dǎo)致不可逆休克。第75頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)栓塞癥狀：臨床上出現(xiàn)較晚，在DIC中許多臟器的小動脈、小靜脈及毛細(xì)血管腔內(nèi)廣泛形成纖維蛋白栓，導(dǎo)致局灶性或較廣泛性的缺血、缺氧、代謝紊亂、功能減退，甚至發(fā)生缺血性壞死，最常見于肺、腦、肝、腎和胃腸道等，并可引起相應(yīng)器官的有關(guān)癥狀和體征，例如肺栓塞可引起突發(fā)性胸痛、呼吸困難和發(fā)紺；腦栓塞引起頭痛、抽搐、昏迷、瞳孔異常變化；腎微血管栓塞可引起腰痛、血尿、少尿或無尿，嚴(yán)重者可致腎功能衰竭；胃腸道粘膜缺血、壞死，可引起消化道出血；皮膚栓塞（如耳廓、鼻尖、面部）可出現(xiàn)干性壞死。輕癥病例可無血栓栓塞癥狀，或癥狀輕微，臨床上不易發(fā)現(xiàn)。第76頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)溶血：在某些情況下，由于DIC所引起的毛細(xì)血管官腔變狹或腔內(nèi)有纖維蛋白絲沉著，使流動的紅細(xì)胞通過纖維蛋白網(wǎng)時，細(xì)胞膜受到機械性損傷而變形，甚至破裂，形成紅細(xì)胞碎片及畸形紅細(xì)胞，這種紅細(xì)胞極易破壞，故可發(fā)生血管內(nèi)溶血，嚴(yán)重時，紅細(xì)胞釋放相當(dāng)量的凝血物質(zhì)，又可加重DIC，形成惡性循環(huán)。溶血一般較為輕微，早期往往不易察覺。在急性溶血時，可出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白和黃疸。第77頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)DIC臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度極不一致，它可以是一過性的，也可為暴發(fā)性的，暴發(fā)性的病情十分急劇而兇險。這取決于以下條件：①促凝物質(zhì)的性質(zhì)和進入血循環(huán)的量與速度；②促凝物質(zhì)進入的途徑；③發(fā)生DIC時，患者血管床的功能狀態(tài)；④纖溶系統(tǒng)的活力；⑤體內(nèi)各凝血因子的含量及機體對這些因子的代償能力；⑥網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能狀態(tài)。第78頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)DIC實驗室檢查：主要分兩大類：1、消耗性凝血功能障礙2、繼發(fā)性纖溶DIC檢查項目需作動態(tài)觀察，對診斷、治療和預(yù)后都有一定的意義。各項檢查一般應(yīng)在輸血之前或在給予影響凝血功能的藥物之前進行，較為可靠。第79頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)1、DIC消耗性凝血障礙的檢查：血小板減少：這種情況常常最先出現(xiàn)，血小板少于100×109/L就有診斷價值，進行性減少是診斷的重要依據(jù)之一，最低可降低至（10~20）×109/L，也是觀察療效的指標(biāo)。其原因是由于血管內(nèi)皮損傷，凝血酶及FDP引起廣泛的血管內(nèi)血小板凝聚、消耗以及內(nèi)毒素直接破壞血小板所致。在亞急性型DIC中血小板減少不明顯；在慢性型中血小板可接近正?；蛘?，在DIC高凝期血小板數(shù)可正常或增高。第80頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)凝血酶原時間延長：表現(xiàn)為比正常值延長3s以上，有診斷價值（新生兒生后3日內(nèi)要求＞20s作為異常）。病情不重時，凝血酶原時間可以正常或縮短。纖維蛋白原含量減低：DIC時纖維蛋白原含量可急劇下降，尤以婦產(chǎn)科疾病伴有DIC時減少的更為明顯。纖維蛋白原2g/L以下有診斷價值（新生兒生后3日內(nèi)要求≦1.6g/L作為異常）。應(yīng)該注意的是，在感染、妊娠、惡性腫瘤或創(chuàng)傷、手術(shù)、休克等應(yīng)激情況下，纖維蛋白原可顯著增高（可高達8~10g/L），并不能排除DIC的診斷，必須強調(diào)動態(tài)觀察、前后對比，方能有助于診斷。第81頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)2、DIC繼發(fā)纖溶亢進的檢查凝血酶時間（TT）延長：由于FDP的影響，凝血酶對纖維蛋白原的作用減弱，是纖溶活力增強的指標(biāo)之一，所以凝血時間延長在3s以上（正常對照16~18s）或在5s以上（正常對照20s）有診斷價值。應(yīng)當(dāng)注意的是，纖維蛋白原減少或結(jié)構(gòu)異常均可導(dǎo)致凝血酶時間延長，因此當(dāng)患者纖維蛋白原含量很低時，凝血酶時間不能作為確診的試驗數(shù)據(jù)。當(dāng)纖維蛋白原含量正常時，凝血酶時間延長則表示受肝素或FDP的影響。第82頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)FDP測定：在纖維蛋白原含量稍低或正常時，出現(xiàn)FDP增多表示纖維蛋白沉積在血管內(nèi)，有助于診斷，F(xiàn)DP＞40mg/L有診斷價值，在繼發(fā)性纖溶亢進時，血液呈高凝狀態(tài)，F(xiàn)DP增高。D-二聚體測定：D-二聚體是在纖維蛋白溶解過程中ⅩⅢa因子交連纖維蛋白（XDP），被胞漿素降解所形成的最終產(chǎn)物。它的增高水平是纖維蛋白不斷溶解的結(jié)果。D-二聚體＞3g/L有診斷價值，D-二聚體在繼發(fā)性纖維蛋白溶解癥時為陽性，在原發(fā)性纖維蛋白溶解癥時為陰性，這是鑒別二者的重要指標(biāo)。第83頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)

血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）：DIC時纖維蛋白單體（FM）同過量的纖維蛋白原及FDP結(jié)合，形成可溶性復(fù)合體，魚精蛋白將可溶性的FM及FDP的碎片X分離出來，形成膠凍或纖維蛋白絲，我們稱此現(xiàn)象為副凝固現(xiàn)象。3P試驗特異地反映有凝血酶的存在，從而提示有DIC的可能。而在原發(fā)性纖溶中因為中有FDP，故3P試驗呈陰性，因此可作為鑒別原發(fā)性纖溶及DIC的指標(biāo)之一。3P試驗簡便、敏感，但是非特異性的。在血腫、動靜脈血栓形成、進行性腎小球腎炎時，也可呈陽性反應(yīng)。因此需結(jié)合臨床其他檢驗結(jié)果全面地分析。第84頁,共133頁，星期六，2024年，5月DIC與高纖溶狀態(tài)外周血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)，有助于DIC的診斷：紅細(xì)胞碎片棘形紅細(xì)胞盔形紅細(xì)胞三角形紅細(xì)胞小紅細(xì)胞等第85頁,共133頁，星期六，2024年，5月第86頁,共133頁，星期六，2024年，5月止血的生理

止血的生理血管壁的結(jié)構(gòu)分為：

內(nèi)層：有許多細(xì)胞器，其中的棒狀小體可能是纖溶酶原激活物（t-PA）的產(chǎn)生場所，另外內(nèi)皮細(xì)胞還參與蛋白C系統(tǒng)、肝素、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的合成與分泌。

中層

外層

第87頁,共133頁，星期六，2024年，5月

止血的生理

血管壁的止血功能1、收縮反應(yīng)：血管壁受損，通過神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，血管立即發(fā)生收縮。

釋放生物活性物質(zhì)：

組胺

激肽

腎上腺素：強烈的縮血管作用。

5-羥色胺：強烈的縮血管作用。第88頁,共133頁，星期六，2024年，5月止血的生理2、激活血小板：主要是在內(nèi)皮下層完成，當(dāng)內(nèi)皮受損傷，內(nèi)皮下層或中層暴露，使血小板聚集和黏附功能增強，形成由血小板組成的白色血栓。3、激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)：血管壁破損，內(nèi)皮膠原組織暴露，組織因子大量釋放，激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)，形成由血塊組成的紅色血栓。第89頁,共133頁，星期六，2024年，5月止血的生理4、抗止血功能：正常情況下，血管壁合成和釋放前列腺素、纖溶酶原激活物、抗凝血酶Ⅲ等抗凝血物質(zhì)。

血管壁破損后，導(dǎo)致這些物質(zhì)減少，而纖溶酶原抑制物釋放增多，在抗止血功能減弱時促進止血功能增強。第90頁,共133頁，星期六，2024年，5月止血的生理血管壁破損（內(nèi)皮下層組織暴露）↓↓↓

激活血小板激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)反復(fù)激活凝血系統(tǒng)

↓↓↓

初級血栓二期血栓

巨噬細(xì)胞和（血小板血栓）（包括纖維蛋白原沉積）

磷脂沉積

↓↓↓

正常的修復(fù)過程血管栓塞

粥樣硬化形成

第91頁,共133頁，星期六，2024年，5月

止血的生理

血小板的止血功能1、血小板的黏附作用2、血小板的聚集作用3、釋放作用4、血小板促凝作用5、血塊收縮第92頁,共133頁，星期六，2024年，5月止血的生理

內(nèi)皮下組織暴露（內(nèi)皮損傷）↓血小板黏附↓血小板初期釋放↓ADP等

↓

血小板聚集血小板聚集

↓↑

血小板進一步激活、釋放（ADP、5-羥色胺）

血小板的促凝作用↓

↓

纖維蛋白形成血管收縮反應(yīng)

血塊收縮↓

堅固的血凝塊第93頁,共133頁，星期六，2024年，5月第94頁,共133頁，星期六，2024年，5月

血凝與凝血因子檢測凝血因子：目前主要認(rèn)為有14個：①國際委員會命名Ⅰ~ⅩⅢ（其中Ⅵ是Ⅴ

的激活態(tài)，已廢除）（詳見下表）

第95頁,共133頁，星期六，2024年，5月因子I，纖維蛋白原因子II,

凝血酶原因子III,組織凝血活酶因子IV,鈣(Ca2+)因子因子V,促凝血球蛋白原，易變因子因子VII,轉(zhuǎn)變加速因子前體，促凝血酶原激酶原，輔助促凝血酶原激酶因子VIII,抗血友病球蛋白A(AHGA),抗血友病因子A（AHFA),血小板輔助因子I,血友病因子VIII或A,因子IX,抗血友病球蛋白B(AHGB)，抗血友病因子B(AHFB)，血友病因子IX或B因子X,STUART(-PROWER)-F,自體凝血酶原C因子XI,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白C因子XII,HAGEMAN因子，表面因子因子XIII,血纖維穩(wěn)定因子第96頁,共133頁，星期六，2024年，5月

②激肽釋放酶原（PK）

③高分子量激肽原（HMWK）

以上14個因子分四組：（1）維生素K依賴性凝血因子：

Ⅱ凝血酶原

Ⅶ穩(wěn)定因子

Ⅸ血漿凝血活酶成分PTC

ⅩStuart-Prower因子（2）接觸凝血因子Ⅻ接觸因子Ⅺ血漿凝血活酶前質(zhì)PTAPK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原第97頁,共133頁，星期六，2024年，5月（3）對凝血酶敏感因子

Ⅰ

纖維蛋白原Ⅴ易變因子Ⅷ抗血友病球蛋白ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子（4）其他Ⅲ組織凝血活酶ⅣCa2+第98頁,共133頁，星期六，2024年，5月凝血過程（瀑布學(xué)說）內(nèi)源性凝血途徑（APTT）外源性凝血途徑（PT）Ⅻ→ⅫaⅢ＋Ⅶ↓Ca2+Ⅺ→Ⅺa↓↓↓Ⅸ→Ⅸa＋Ⅷ

↓Ca2+＋PF3↓→→→

←←←←↓↓↓Ⅹ→→Ⅹa＋ⅤCa2+＋PF3

↓

Ⅱ（凝血酶原）→

Ⅱa（凝血酶）↓

Ⅰ（纖維蛋白原）

→Ⅰa（纖維蛋白）第99頁,共133頁，星期六，2024年，5月

凝血分析項目正常值PT（凝血酶原時間）

11-13sFIB（纖維蛋白原）

200-400mg/dlAT（凝血酶原活動度）

70-140%APTT（部分凝血活酶時間）

26-36sTT（凝血酶時間）12-26sAT-Ⅲ（抗凝血酶Ⅲ）

80-120%PLG（纖溶酶原）80-120%AT-PL（抗纖溶酶）

80-120%第100頁,共133頁，星期六，2024年，5月

凝血分析項目正常值HEP（肝素high

0.1-0.9U/mllow0.02-0.3U/mlP-C(蛋白C)70-140%P-S(蛋白S)60-140%凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）

50-100%D-Dimer（D-二聚體）

<250ng/mlFDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）

<5ug/mlAPC（活化蛋白C）

>0.84第101頁,共133頁，星期六，2024年，5月

凝血分析項目正常值t-PA（組織型纖溶酶原激活物）

25-34歲：4.0-5.5ng/ml

55-64歲：7.6-8.6ng/mlPAI（組織型纖溶酶原抑制物）18±10ng/mlLA（狼瘡抗凝物）0.8-1.2LowHEP（低分子量肝素濃度測定）高值：0.1-1U/ml低值：0.05-0.3U/mlVWF(血管性血友病因子)測定>40%第102頁,共133頁，星期六，2024年，5月

凝血分析檢測應(yīng)用PT、APTT、PLT是基本項1、PT血漿凝血酶原時間（反映外源性凝血途徑）組織凝血活酶+鈣離子↓凝血酶原→凝血酶↓纖維蛋白原→纖維蛋白↓血漿凝固參考值：11-14s臨床意義：延長：ⅡⅤⅦⅩ先天缺失，DIC，肝病，VitK缺乏，口服抗凝劑縮短：

血栓前狀態(tài)，DIC早期第103頁,共133頁，星期六，2024年，5月2、APTT（活化部分凝血活酶時間）試劑+鈣離子觀察血小板血漿凝固時間反映內(nèi)源性凝血途徑參考值：26-36s臨床意義延長：①Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ減少（血友?。趪?yán)重的Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ或纖維蛋白原降低③血中抗凝物增多或肝素治療縮短：血栓前狀態(tài)及血栓病（心梗，腦梗）3、PLT血小板計數(shù)第104頁,共133頁，星期六，2024年，5月

凝血分析應(yīng)用范圍（1）術(shù)前篩查（2）出血性疾病病因分析（3）抗凝治療的監(jiān)測（4）DIC患者90%PT均異常（5）評價肝臟疾病的預(yù)后第105頁,共133頁，星期六，2024年，5月凝血分析注意事項（1）Ⅶ因子可被玻璃激活，采血管要硅化（2）針頭不能細(xì)?。?xì)胞破壞，物質(zhì)釋放）（3）避免表面張力液體（器材）（4）抗凝劑的合理使用（5）采血時不能拍打（激活凝血因子）（6）采血時要一針見血，Ⅲ因子存在組織液中（羊水栓塞DIC）第106頁,共133頁，星期六，2024年，5月7、溶栓和抗凝治療后的實驗室檢測溶栓和抗凝治療過程必須進行監(jiān)測以避免出血的發(fā)生。臨床常用凝血時間、纖維蛋白原檢測來監(jiān)測溶栓效果和調(diào)整用藥劑量。抗凝藥物不同監(jiān)測實驗不同，不同疾病狀況抗凝目標(biāo)也不盡相同?？诜鼓齽r檢測PT，得到其INR值作為監(jiān)測指標(biāo)；普通肝素最常使用APTT檢測作為其監(jiān)測指標(biāo)；低相對分子質(zhì)量肝素應(yīng)采用抗FⅩa試驗檢測抗FⅩa活性作為其監(jiān)測指標(biāo)。無論何種類型肝素，劑量多少，都應(yīng)監(jiān)測血小板數(shù)量，以發(fā)現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少癥。第107頁,共133頁，星期六，2024年，5月溶栓和抗凝治療后的實驗室檢測相關(guān)實驗不同種類藥物的溶栓和抗凝作用點不同，應(yīng)根據(jù)其特點選擇不同的檢測試驗，調(diào)整藥物劑量以達到最佳目標(biāo)1、纖維蛋白原（FIB）測定2、凝血酶時間（TT）檢測3、血漿凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalization，INR）測定INR=（患者PT/正常人平均PT）ISI，檢測PT可由儀器自動計算得到INR值。4、血漿活化部分凝血活酶時間（APTT）測定第108頁,共133頁，星期六，2024年，5月溶栓和抗凝治療后的實驗室檢測5、活化凝血時間（activatedclottime，ACT）：在待檢全血中加入白陶土部分凝血活酶懸液，可充分激活FⅩⅡ、FⅩⅠ，啟動內(nèi)源性凝血途徑，引發(fā)血液凝固。該實驗是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)敏感的篩選試驗之一，常用于監(jiān)測體外循環(huán)肝素用量。6、抗FⅩa試驗可用毛細(xì)血管、全血或血漿檢測。未組分肝素或低分子量肝素與AT-Ⅲ形成復(fù)合物，加入過量的Ⅹa與之中和，用發(fā)色底物法測定剩余Ⅹa，可推算出血中未組分肝素或低分子肝素的含量。引起血小板4（肝素有力的抑制劑）的釋放的因素，均會造成錯誤結(jié)果，如不能使用玻璃容器，血樣收集后應(yīng)在1小時內(nèi)離心，并離心充分。第109頁,共133頁，星期六，2024年，5月溶栓和抗凝治療后的實驗室檢測7、血小板計數(shù)8、AT測定9、血小板聚集試驗（PAgT）各實驗室應(yīng)建立不同誘導(dǎo)劑的參考范圍10、血小板4因子抗體檢測（plateletfactor4)常用ELISA法。其原理為用血小板4因子包被，與待檢標(biāo)本的血小板4因子抗體結(jié)合，再加入酶標(biāo)記的單抗顯色，其吸光度與待檢標(biāo)本的血小板4因子抗體量相關(guān)。不同的試劑盒其參考范圍不同。第110頁,共133頁，星期六，2024年，5月溶栓和抗凝治療后的實驗室檢測11、5-羥色胺釋放試驗（5-hydroxy-tryptamine，5-HT）常用熒光光度法進行檢測，其原理是血小板從外周血中攝取5-羥色胺，并貯存于致密顆粒，血液中90%的5-羥色胺集中在致密顆粒內(nèi)。當(dāng)血小板活化時5-羥色胺從致密顆粒釋放到細(xì)胞外。血漿或血小板中的5-羥色胺與鄰苯二甲醛進行縮合反應(yīng)，產(chǎn)生熒光發(fā)色團。用熒光光度計進行測定，與同樣處理的標(biāo)準(zhǔn)物比較，求得5-羥色胺含量。5-羥色胺含量。5-羥色胺含量血漿中為（54±1.8）mg/L，血小板中為（603±14）ng/109血小板。第111頁,共133頁，星期六，2024年，5月溶栓和抗凝治療后的實驗室檢測結(jié)果判斷與分析首選實驗1、凝血酶時間（TT)：該實驗反映血漿中纖維蛋白原水平，并受血液循環(huán)中纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）的影響而延長。溶栓藥物激活纖