肝臟外科護理查房

肝臟外科護理查房目錄病人資料病程簡介護理診斷與護理措施?？茖W習健康教育一般資料姓名：張鴻友性別：男年齡：41婚姻：已婚出生地：江蘇丹陽職業(yè)：自由職業(yè)工作單位：化工廠民族：漢入院日期：2013-11-21主訴：粘液血便伴里急后重感六月余現(xiàn)病史：患者六月余來出現(xiàn)粘液血便，為暗紅色血，辦里急后重感，無腹脹、腹痛，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，無黃疸、發(fā)熱，飲食正常，未重視、未治療，六月余來，癥狀無明顯加重，11-14在當?shù)蒯t(yī)院就診，行腸鏡檢查：結(jié)腸占位。活檢病理示：（距肛門38cm）腺上皮重度不典型增生，現(xiàn)為求進一步治療來我院就診，予以收治入院?；颊咭话闱闆r況可，食欲可，睡眠安，大小便正常，無進行性消瘦。既往史：患者既往健康，否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染性疾病史，否認高血壓、冠心病、糖尿病史，無手術(shù)外傷史，無輸血史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。家族史：無特殊遺傳病史。T：36.7℃P：68次/分R：18次/分BP：117/78mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無瘀點瘀斑，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直、間接對光反射靈敏。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱無畸形，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率80次/分，律齊，心音正常，未聞及病理性雜音。腹平攤，無腹壁靜脈曲張，未見腸胃型及蠕動波。全腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未及。移動性濁音陰性。腸鳴音4~5次/分。脊柱四肢無畸形。肛門外生殖器無異常。生理反射正常存在，病理反射未引出。體格檢查頸軟，氣管居中。甲狀腺左右葉表面光滑，均可捫及一約4.0x1.5cm大小腫塊，質(zhì)中，邊界清，活動可。無壓痛，與皮膚無粘連，隨吞咽上下移動。甲狀腺佐野未及明顯異常。雙側(cè)頸部未捫及腫大淋巴結(jié)。專科檢查實驗室檢查超聲顯示左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)樣病灶，右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化。醫(yī)療診斷：甲狀腺腫瘤病程簡介2013-06-152013-06-192013-06-20患者今日以”甲狀腺腫瘤“門診收治入院患者今日全麻下行”甲狀腺部分切除術(shù)“，遵醫(yī)囑給予吸氧，氧流量3L/min,給予心電監(jiān)護，攜頸部引流管一根遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護護理診斷焦慮/緊張：與環(huán)境改變、擔心手術(shù)及預后等有關(guān)清理呼吸道無效：與咽喉部受刺激、分泌物增多、切口疼痛有關(guān)疼痛：與麻醉消失切口疼痛有關(guān)舒適度改變：與切口疼痛、緊張焦慮有關(guān)知識缺乏：缺乏有關(guān)甲狀腺腫瘤疾病治療及康復的相關(guān)知識護理措施緊張/焦慮：加強心理護理，多與患者溝通交流，體貼關(guān)心患者，提高患者及家屬對疾病的認識程度并獲得家屬的支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和康復。清理呼吸道無效：術(shù)前教會患者正確咳嗽咳痰，術(shù)后幫助患者拍背咳嗽，促進分泌物排出，必要時給予超聲霧化吸入或藥物靜推，保持呼吸道的通暢，有效預防肺部并發(fā)癥。

評價：術(shù)前患者表現(xiàn)出緊張情緒，護理人員與家屬能一同進行疏導，術(shù)后患者情緒不高家屬能有效勸解有所緩解。疼痛：鎮(zhèn)痛。手術(shù)創(chuàng)口的疼痛不適會加重患者對預后的擔憂，為減輕患者因切口疼痛而不敢咳嗽排痰的現(xiàn)象，需遵醫(yī)囑及時給與鎮(zhèn)痛，以利于休息和緩解焦慮，減輕疼痛帶來的不適感。知識缺乏：告知患者及家屬疾病及手術(shù)的相關(guān)知識，提高對疾病的認知度評價：患者及家屬在護理人員幫助下能夠積極了解相關(guān)疾病知識，不斷提高疾病認知度。適度休息后疼痛及不適感有所緩解，活動稍自如術(shù)后引流管的護理

應告知患者一般引流持續(xù)24~48小時，目的是為了便于觀察切口內(nèi)出血情況和及時引流切口內(nèi)的積血，預防術(shù)后氣管受壓；定期觀察引流是否有效，觀察引流液性質(zhì)、量、色；觀察傷口敷料有無滲血滲液，敷料濕透應及時更換，保持清潔干燥。24小時引流量少于5ml即可拔管。專科學習甲狀腺腫瘤的潛在并發(fā)癥呼吸困難和窒息，喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐等。術(shù)后觀察：1.有無呼吸困難和窒息，常規(guī)床旁備氣管切開包和手套，若因血腫壓迫所致呼吸困難和窒息，立即進行床邊搶救迅速去除血腫，必要時氣管切開。若喉頭水腫所致，應遵醫(yī)囑給予激素類藥，如地塞米松，若無好轉(zhuǎn)，環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。

2.觀察有無喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷，鼓勵患者術(shù)后發(fā)音，注意有無聲調(diào)降低或聲音嘶啞，有無飲水嗆咳，及早發(fā)現(xiàn)，對癥處理。3.觀察有無手足出嘔出加強血鈣濃度動態(tài)的監(jiān)測，指導患者口服鈣劑。若抽搐發(fā)作，可遵醫(yī)囑靜脈注射10%的葡萄糖酸鈣10~20ml。健康教育心理支持：引導患者正確面對疾病，鼓勵家屬、朋友、同事給與關(guān)心、體貼，幫助配合治療勞逸結(jié)合：充足睡眠，避免勞累，促進各器官功能的恢復，一般術(shù)后三個月可恢復正常工作加強營養(yǎng)：多食高蛋白、高維生素、高熱量的食物，增加機體抵抗力功能鍛煉：鼓勵患者在切口