血液透析充分性監(jiān)測及改進(jìn)措施

關(guān)于血液透析充分性監(jiān)測及改進(jìn)措施

引語吃飯講飯量，穿衣講尺寸。血液透析——多少才夠？這個問題，就是透析劑量的問題。究竟一個血透病人要透析多少最為合適？

“長多少透多少”“在長的基礎(chǔ)上多透一些”“在長的基礎(chǔ)上少透一些”第2頁,共40頁，星期六，2024年，5月透析充分性定義

從最初的維持生命→最佳透析方案●與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性?！癖３植∪溯^高的生活質(zhì)量第3頁,共40頁，星期六，2024年，5月血透充分性測定的重要性●血透充分性測定是規(guī)范化透析治療的重要組成部分(NKF-K/DOQI)●透析劑量與病人存活率顯著相關(guān)第4頁,共40頁，星期六，2024年，5月

血液透析充分性的目標(biāo)透析充分性貧血糾正酸中毒糾正癥狀少、并發(fā)癥少或無達(dá)到干體重、血壓控制

患者預(yù)后●生活質(zhì)量●社會回歸●患病率●死亡率周圍神經(jīng)病變少或無營養(yǎng)良好鈣磷代謝溶質(zhì)清除充分第5頁,共40頁，星期六，2024年，5月

血透充分性的標(biāo)準(zhǔn)●溶質(zhì)清除充分，血中毒素在透析間期保持一定的低水平值●足夠的超濾量，維持水、電解質(zhì)平衡，沒有明顯的液體負(fù)荷(<3%體重)●血壓得到良好控制(<140/90mmHg)●全身營養(yǎng)狀況良好，貧血得到改善第6頁,共40頁，星期六，2024年，5月血透充分性的標(biāo)準(zhǔn)●無明顯的鈣、磷代謝紊亂●心血管并發(fā)癥、尿毒癥，周圍神經(jīng)病變和中樞神經(jīng)紊亂并發(fā)癥較少●充分糾正代謝性酸中毒●病人自我感覺良好、體力恢復(fù)、生活質(zhì)量提高第7頁,共40頁，星期六，2024年，5月血透充分性的標(biāo)準(zhǔn)●血清白蛋白≥35g/L●血色素>100g/L，HCT>30% ●周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度和腦電圖正?！?/p>

KT/V≥1.3,URR≥70%第8頁,共40頁，星期六，2024年，5月溶質(zhì)清除充分性的評估指標(biāo)●

溶質(zhì)的血濃度小分子溶質(zhì)：尿素氮、肌酐中大分子溶質(zhì)：

2-微球蛋白●透析充分性：尿素動力學(xué)模型(UKM)評價指標(biāo)尿素清除率或在線尿素清除率、尿素下降率時間平均尿素濃度、溶質(zhì)清除指數(shù)第9頁,共40頁，星期六，2024年，5月血透充分性的主要指標(biāo)●尿素下降比率（URR）●尿素清除分?jǐn)?shù)(Kt/V)或在線尿素清除率（OCM）●時間平均尿素濃度(TACurea)●標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解代謝率(nPCR)●溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）●β2微球蛋白清除率第10頁,共40頁，星期六，2024年，5月Kt/V和URR與透析充分性●是評估透析充分性的基本客觀指標(biāo)●反映小分子毒素的清除●間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素●多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān)第11頁,共40頁，星期六，2024年，5月Kt/V和URR的計算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn

自然對數(shù)R

透析后BUN/透析前BUN的比值UF

超濾量（L）W

病人透析后的體重（kg）

透析前BUN—透析后BUNURR=

透析前BUN第12頁,共40頁，星期六，2024年，5月影響Kt/V和URR的因素●

病人的體重●超濾量●血液通路再循環(huán)●透析后尿素的再分布●透析后血標(biāo)本采集時機(jī)●透析相關(guān)因素第13頁,共40頁，星期六，2024年，5月體重對Kt/V的影響●相同的透析劑量(Kt)，不同體重者Kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，Kt/v值低針對上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進(jìn)一步研究第14頁,共40頁，星期六，2024年，5月超濾量對Kt/V和URR的影響●URR并未考慮超濾的影響●

Kt/V隨超濾量增加而升高，會導(dǎo)致過高估計透析中溶質(zhì)清除量●

過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時間縮短，使Kt/V下降第15頁,共40頁，星期六，2024年，5月其他影響Kt/V值的因素●影響溶質(zhì)清除率K的因素透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量●透析時間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分第16頁,共40頁，星期六，2024年，5月透析液流量對Kt/V的影響

●研究發(fā)現(xiàn)將透析液流量從500ml/min增加至800ml/min,可顯著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性達(dá)標(biāo)率●

800ml/min透析液流量的血透，使透析劑量增加,可選擇性用于常規(guī)血透不能達(dá)到透析充分的患者，如不便于延長治療時間和提高血流量的患者第17頁,共40頁，星期六，2024年，5月運(yùn)動對透析充分性的影響●在透析時間及費(fèi)用不增加的情況下，血透期間的運(yùn)動可以使患者的BUN、Scr及UA的下降率明顯提高,患者的Kt/V值、尿素清除總量和SRI明顯上升●患者血透期間運(yùn)動可以提高透析效果,是一個實用、可行的方法●在運(yùn)動過程中應(yīng)加強(qiáng)對患者耐受性的觀察，運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)，量力而行。監(jiān)測血壓、心率及心功能的變化，防止不良反應(yīng)的發(fā)生第18頁,共40頁，星期六，2024年，5月低Kt/v和URR的診斷思路檢查透析器性能●清除率●膜面積●復(fù)用后TCV●透析器凝血●透析液流量檢查血管通路●穿刺針位置●穿刺針太小●血流量不足●再循環(huán)量病人的透析處方劑量是否合適?修正透析處方否尋找可能原因●低血壓●順從性●抗凝不充分采血是否規(guī)范否規(guī)范采血技術(shù)是否完成處方透析時間?否Kt/v值下降第19頁,共40頁，星期六，2024年，5月如何達(dá)到水的充分清除第20頁,共40頁，星期六，2024年，5月

干體重●患者透析間期體重普遍增長過多，嚴(yán)重影響透析質(zhì)量，據(jù)報道有63.31%患者透析間期體重增長大于干體重的5%，能夠合理控制體重增加的僅36.63%。

●干體重的定義:干體重是指患者在透析后既無水潴留，也無脫水現(xiàn)象時的體重，也就是所謂的水負(fù)荷平衡狀態(tài)時的體重。第21頁,共40頁，星期六，2024年，5月

干體重在這個體重時，病人感覺最舒適，無其他不適感，若干體重設(shè)定過高，患者體內(nèi)存在過多水分，容易在透析間期發(fā)生水腫、憋氣、夜間睡覺不能平臥甚至急性左心衰竭等癥狀;血容量過多，心排血量增加，致使高血壓難以控制。反之，若干體重設(shè)定過低，患者在透析期間或透析后常發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、抽筋等低血壓癥狀，不利于透析的進(jìn)行，也不利于殘存腎功能的保護(hù)。第22頁,共40頁，星期六，2024年，5月

干體重關(guān)于干體重干體重并非一成不變標(biāo)準(zhǔn)體重不代表干體重干體重需要經(jīng)過一段較長時間的透析治療而得到第23頁,共40頁，星期六，2024年，5月水負(fù)荷過多的危害水潴留高超濾率

口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入↑未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療第24頁,共40頁，星期六，2024年，5月血液透析水分清除的評估●水分的清除非常重要，但往往被忽視●透析后能達(dá)到干體重●用或不用降壓藥，血壓控制正常●無浮腫、心力衰竭第25頁,共40頁，星期六，2024年，5月干體重的臨床評估法●體液超負(fù)荷:高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與腹腔積液、

頸靜脈怒張、肝腫大等；

●低容量狀態(tài):低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與彈性減退、眼眶凹陷等。

此方法為目前最基本的方法，但受評估者主觀因素影響大，還受患者疾病、飲食、營養(yǎng)狀況等影響。用于診斷嚴(yán)重的容量缺失和超負(fù)荷時更好。第26頁,共40頁，星期六，2024年，5月透析低血壓對血透充分性的影響水潴留超濾過大、過快血容量下降貧血心臟病變低血壓自主神經(jīng)病變糖尿病尿毒癥透析時間

血流量

血透不充分第27頁,共40頁，星期六，2024年，5月預(yù)防透析相關(guān)低血壓●降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長透析時間●高鈉透析或可調(diào)鈉透析●

避免透析中進(jìn)食●

使用受體興奮劑：鹽酸米多君●適當(dāng)補(bǔ)充膠體液第28頁,共40頁，星期六，2024年，5月鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線●減少透析相關(guān)性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細(xì)血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降第29頁,共40頁，星期六，2024年，5月水負(fù)荷過多的處理●

限制水?dāng)z入●增加透析次數(shù)●增加超濾量●序貫透析第30頁,共40頁，星期六，2024年，5月

如何自我判斷自我感覺良好，食欲正?；顒硬皇芟拗剖寡獕壕S持正常或接近正常沒有可見的浮腫(達(dá)到干體重)第31頁,共40頁，星期六，2024年，5月如何達(dá)到溶質(zhì)充分清除第32頁,共40頁，星期六，2024年，5月提高中分子物質(zhì)的清除●高通量透析器●血液濾過●血液透析濾過●聯(lián)合血液灌流第33頁,共40頁，星期六，2024年，5月制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方●透析器尿素清除率●透析器膜面積●透析液流量●血流量●透析時間第34頁,共40頁，星期六，2024年，5月透析劑量的個體化●糖尿病者Kt/V1.4●低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量●高分解代謝者需要更高的透析處方劑量●營養(yǎng)不良致進(jìn)行性體重下降，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量●體重大的患者要達(dá)到同樣的Kt/V或URR，需要更長的透析時間或更高的K值第35頁,共40頁，星期六，2024年，5月K/DOQI指南●對于成年及兒科患者，最低推薦劑量：

Kt/v≥1.2或URR≥65%●如低于最低劑量，至少應(yīng)采取以下措施之一：

●調(diào)查設(shè)定血液透析劑量的潛在錯誤；

●增加血液透析設(shè)定劑量；●停止使用再處理的空心纖維透析器。●在采取上述干預(yù)措施后，應(yīng)增加測定Kt/v的頻率。為了防止血液透析劑量達(dá)不到，設(shè)定的Kt/v應(yīng)為1.3，而相應(yīng)的URR為70％第36頁,共40頁，星期六，2024年，5月血透充分性評價頻率(K/DOQI)●每月評價一次●出現(xiàn)下列情況，應(yīng)增加評價次數(shù)：

●病人未遵守透析方案（不來，遲到或早退）

●透析中不斷出現(xiàn)問題（瘺管血流不足，低血壓等），而原透析計劃未改變；●

Kt/V尿素清除率測定結(jié)果變化很大；