血液凈化治療在中毒的應(yīng)用

關(guān)于血液凈化治療在中毒的應(yīng)用中毒分類血液凈化指征血液凈化類型第2頁,共48頁，星期六，2024年，5月中毒的定義化學(xué)制劑、藥物、氣體、植物、食物等物質(zhì)接觸或進(jìn)入人體后，在一定條件下，與機(jī)體相互作用，擾亂或破壞正常生理功能，引起功能性或器質(zhì)性病變及一系列代謝紊亂，甚至死亡第3頁,共48頁，星期六，2024年，5月中毒分類——種類工業(yè)性毒物農(nóng)業(yè)性毒物日常生活性毒物植物性毒物動(dòng)物性毒物第4頁,共48頁，星期六，2024年，5月中毒分類——

原因職業(yè)性中毒：勞動(dòng)保護(hù)生活性中毒：誤服、意外接觸、自殺、他殺等第5頁,共48頁，星期六，2024年，5月中毒分類——

發(fā)病緩急急性中毒：大量或毒性較劇烈的毒物短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入機(jī)體并很快引起一系列中毒癥狀甚至死亡者亞急性中毒慢性中毒：少量毒物多次逐漸進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)過一個(gè)時(shí)期的積蓄達(dá)到中毒濃度而出現(xiàn)中毒癥狀者第6頁,共48頁，星期六，2024年，5月急性中毒的排毒方法輕度中毒：催吐洗胃灌腸導(dǎo)瀉利尿解毒劑重度中毒：血液凈化

第7頁,共48頁，星期六，2024年，5月血液凈化定義把患者血液引出體外，通過血液凈化裝置（或腹膜），去除體內(nèi)的致病物質(zhì)（如藥物、毒物、代謝廢物、致病因子等），以達(dá)到治療疾病的目的第8頁,共48頁，星期六，2024年，5月血液凈化的指征（一）嚴(yán)重臨床癥狀：低血壓、低體溫、心力衰竭、呼吸衰竭Ⅲ度或Ⅳ度昏迷藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死量，或雖未達(dá)致死量，但估計(jì)毒物會(huì)被繼續(xù)吸收中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的，如百草枯、甲醇等第9頁,共48頁，星期六，2024年，5月血液凈化的指征（二）患者原有肝病或腎病，估計(jì)有解毒功能障礙出現(xiàn)急性腎衰者攝入未知數(shù)量和成分的藥物或毒物，出現(xiàn)深度昏迷，經(jīng)一般治療無效者第10頁,共48頁，星期六，2024年，5月血液凈化方法血液灌流（Hemoperfusion,HP)血液透析（Hemodialysis,HD)腹膜透析（Peritonealdialysis,PD)血液濾過（Hemofiltration,HF）血漿置換（Plasmaexchange,PE）第11頁,共48頁，星期六，2024年，5月血液灌流（HP）臨床搶救急性藥物、毒物中毒應(yīng)用最為廣泛的血液凈化療法原理是將患者的血液引出體外經(jīng)過灌流器，藥物或毒物被灌流器內(nèi)的吸附劑吸附，從而達(dá)到清除有害物質(zhì)的目的第12頁,共48頁，星期六，2024年，5月

血液灌流靜脈端動(dòng)脈端灌流器第13頁,共48頁，星期六，2024年，5月血液灌流的特點(diǎn)清除藥物或毒物廣泛，適用110～40000Dal

對脂溶性高、分布容積大、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物的清除效果優(yōu)于血液透析設(shè)備簡單，操作方便，不需要復(fù)雜的血液凈化裝置第14頁,共48頁，星期六，2024年，5月HP常適用的中毒藥物中毒：巴比妥類藥物、導(dǎo)眠能、安定、利眠定等毒物中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、毒鼠強(qiáng)等有機(jī)氮化合物中毒、百草枯等代謝廢物：尿毒癥患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代謝廢物及肝衰竭患者血中芳香氨基酸類、硫醇有機(jī)酸酚類第15頁,共48頁，星期六，2024年，5月血液灌流的注意事項(xiàng)吸附劑（活性炭或樹脂）只起吸附作用，不能糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡對300-5000Dal的物質(zhì)無選擇性吸附脂溶性高、分布容積大的藥物或毒物會(huì)有“反跳現(xiàn)象”血液灌流一般1-3小時(shí)，3小時(shí)后吸附劑已趨飽和血液灌流可引起血小板、白細(xì)胞減少，并引起血鈣、血糖、血壓和體溫的輕度改變抗凝劑的使用要個(gè)體化第16頁,共48頁，星期六，2024年，5月血液透析借助透析膜（半透膜）的彌散作用來清除毒物的血液和透析液分別位于半透膜的兩側(cè)，患者血液中的高濃度藥物或毒物則順著濃度梯度差，由高濃度一側(cè)（血液）通過透析膜向低濃度側(cè)彌散，透析液中含有機(jī)體正常水平的離子，HCO3-等物質(zhì)。如患者血清中缺乏相應(yīng)的物質(zhì)，則可反滲入血，經(jīng)過不斷循環(huán)，既達(dá)到清除藥物或毒物的目的，又可以糾正患者的離子紊亂和酸堿平衡第17頁,共48頁，星期六，2024年，5月

血液透析透析液靜脈端動(dòng)脈端廢棄透析器第18頁,共48頁，星期六，2024年，5月血液透析特點(diǎn)清除效率取決于藥物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白結(jié)合率、濃度梯度差等對分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低的藥物或毒物清除效果好透析膜的孔徑、透析時(shí)間及血流量與清除效率有關(guān)能糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂第19頁,共48頁，星期六，2024年，5月HD清除的藥物鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、格魯米特(導(dǎo)眠能)、甲丙氨酯(眠爾通)、甲喹酮(安眠酮)、副醛、水合氯醛、利眠寧、地西泮(安定)醇類：甲醇、乙醇、異丙醇止痛藥：阿司匹林、水楊酸類、非那西汀、對乙酰氨基酚(撲熱息痛)抗生素類：氨基糖甙類抗生素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉索)、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉索、頭孢噻啶、拉氧頭孢等

興奮藥：苯丙胺、甲基丙胺、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、異卡波肼其他：地高辛、麥角胺、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、奎寧、氯磺丙脲第20頁,共48頁，星期六，2024年，5月HD清除的毒物內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素金屬類：銅、鈣、鐵、鋁、鎂、汞、鉀、鋰、鉍鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物其他：砷、硫氰酸類、苯胺、重鉻酸鉀、帕吉林、樟腦、四氯化碳、一氧化碳第21頁,共48頁，星期六，2024年，5月腹膜透析利用人體自身的腹膜作為半透膜進(jìn)行血液凈化治療。一般每次灌入2升腹膜透析液，在腹腔內(nèi)保留2～4小時(shí)，再引出體外，可以連續(xù)進(jìn)行第22頁,共48頁，星期六，2024年，5月腹膜透析的適應(yīng)癥嬰幼兒不能建立血管通道進(jìn)行血液透析或灌流等低血壓、心絞痛、近期有心梗、有心腦血管并發(fā)癥等以及高齡患者有明顯的出血傾向或活動(dòng)出血，不宜應(yīng)用抗凝劑基層醫(yī)院無血液透析設(shè)備時(shí)Notice:腹膜透析時(shí)應(yīng)注意患者合并腹膜炎，腹腔或盆腔臟器炎癥時(shí)禁忌應(yīng)用。新近腹部手術(shù)、腹腔內(nèi)有粘連等盡量避免使用第23頁,共48頁，星期六，2024年，5月血漿置換將患者的血液引出體外，經(jīng)血漿分離器將患者的血漿從血液中分離出來，將含有致病物質(zhì)的血漿部分棄去，補(bǔ)充以正常血漿或血漿代用品，以達(dá)到治療疾病的目的第24頁,共48頁，星期六，2024年，5月HHHHHH電電電電電蛋蛋蛋蛋蛋血液血漿分離器血漿成分水、電解質(zhì)蛋白成分等血細(xì)胞成分紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞通過血漿分離器將血漿簡單地分離出來第25頁,共48頁，星期六，2024年，5月血漿置換療法的種類全血漿置換療法血漿成分置換療法血漿成分吸附療法第26頁,共48頁，星期六，2024年，5月膜式血漿置換

單級(jí)膜血漿置換

雙級(jí)膜血漿置換

非選擇性血漿置換選擇性血漿置換血漿吸附和免疫吸附第27頁,共48頁，星期六，2024年，5月全血漿置換療法

PlasmaExchange—PE將患者的血液引入血漿分離器分離出來的血漿全部棄掉，代以置換同等容量新鮮冷凍血漿、白蛋白溶液或其它血漿代用品估計(jì)血漿容量

VP=[0.065×體重（Kg）]×（1-Hct）第28頁,共48頁，星期六，2024年，5月全血漿置換療法原理模式圖

血漿血細(xì)胞

FFP/白蛋白溶液

小分子蛋白

中分子蛋白

大分子蛋白排液補(bǔ)充液

第29頁,共48頁，星期六，2024年，5月單級(jí)膜血漿置換（PE）的原理Plasmaflo動(dòng)脈靜脈廢棄血漿置換液第30頁,共48頁，星期六，2024年，5月全血漿置換療法的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：

可能補(bǔ)充凝血因子（使用FFP時(shí)）分離出的含有病因物質(zhì)的血漿成分全部棄除

適應(yīng)癥廣泛缺點(diǎn)：

由于使用異體血漿，有可能發(fā)生感染或過敏

由于微小凝集物質(zhì)的混入可能會(huì)引起副作用

FFP價(jià)格昂貴第31頁,共48頁，星期六，2024年，5月血漿成分置換療法

DoubleFiltrationPlasmapheresis—DFPP將患者血液引入血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔更小的（130-300?）血漿成分分離器將分子量大的蛋白去除，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上補(bǔ)充液輸回人體的治療方法第32頁,共48頁，星期六，2024年，5月血漿成分置換療法原理模式圖

血漿血細(xì)胞

5-8%白蛋白溶液

小分子蛋白

中分子蛋白

大分子蛋白排液補(bǔ)充液第33頁,共48頁，星期六，2024年，5月

雙級(jí)膜血漿置換（DFPP）的主要原理Plasmaflo動(dòng)脈靜脈Cascadeflo廢棄血漿置換液第34頁,共48頁，星期六，2024年，5月血漿成分置換療法的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：

使用的補(bǔ)充液少

感染或過敏的可能性較使用FFP的全血漿置換法為小

用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍

適應(yīng)癥有較高的選擇性缺點(diǎn)：

白蛋白有少許損失

由于根據(jù)分子量的劃分來分離血漿蛋白（膜孔徑的大），有可能除去部分有用的蛋白第35頁,共48頁，星期六，2024年，5月血漿成分吸附療法

PlasmaAbsorption–PA將患者的血液引入血漿分離器分離出來的血漿,經(jīng)吸附器選擇地把血漿中的病因物質(zhì)吸附除去,凈化后的血漿全部輸回人體的治療方法第36頁,共48頁，星期六，2024年，5月血漿成分吸附療法原理模式圖

血漿血細(xì)胞

小分子蛋白

中分子蛋白

大分子蛋白第37頁,共48頁，星期六，2024年，5月血漿吸附的主要原理Plasmaflo動(dòng)脈靜脈AbsorptionColumn第38頁,共48頁，星期六，2024年，5月血漿成分吸附療法的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)

由于無需補(bǔ)充液，所以沒有感染的機(jī)會(huì)

可以特殊地、選擇性地去除病因物質(zhì)

可根據(jù)疾病種類，選擇使用吸附器

適應(yīng)癥有高度選擇性缺點(diǎn)

沒有第39頁,共48頁，星期六，2024年，5月血液濾過模仿正常人腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收原理，以對流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。當(dāng)患者血液被引入血液濾過器，血液內(nèi)除蛋白質(zhì)及細(xì)胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶質(zhì)均被濾出（類似腎小球?yàn)V過功能），以達(dá)到清除潴留于血液中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的第40頁,共48頁，星期六，2024年，5月靜脈端動(dòng)脈端廢棄后補(bǔ)液前補(bǔ)液血液濾過第41頁,共48頁，星期六，2024年，5月靜脈端動(dòng)脈端廢棄后補(bǔ)液前補(bǔ)液透析液

血液透析濾過第42頁,共48頁，星期六，2024年，5月

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎癥介質(zhì) 提供充分的營養(yǎng)支持保持水、電解質(zhì)平衡設(shè)備可簡可繁，可在病人床邊治療 CRRT的優(yōu)越性第43頁,共48頁，星期六，2024年，5月

血液

血漿

血細(xì)胞水分電解質(zhì)糖分肌酐維生素膽紅素蛋白膽固醇尿素氮血小板紅細(xì)胞白細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞顆粒細(xì)胞嗜酸、堿性粒細(xì)胞嗜中性吞食作用LDL不良膽固醇LDLHDL良性膽固醇免疫球蛋白：γ-球蛋白白蛋白（有用蛋白，維持膠體滲透壓）血液透析（HD）血液濾過（HF）吸附法單純血漿交換療法（PE）二重濾過血漿交換療法（DFPP）血漿吸附療法（PA）血細(xì)胞處理IgMIgGIgA分子量大第44頁,共48頁，星期六，2024年，5月