血栓與止血檢驗的基礎(chǔ)理論二

關(guān)于血栓與止血檢驗的基礎(chǔ)理論二抗凝血系統(tǒng)系統(tǒng)，包括：

細(xì)胞抗凝：1）血管內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌抗凝物質(zhì)。2）光滑內(nèi)皮阻止血小板活化和纖維蛋白沉積的抗凝作用。3）單核-巨噬細(xì)胞對活化凝血因子的滅活或消除作用。

體液抗凝：主要抗凝物有：AT-Ⅲ、蛋白C系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物、蛋白Z系統(tǒng)等。

第2頁,共34頁，星期六，2024年，5月生理性抗凝蛋白抗凝血酶(antithrombin,AT)蛋白C系統(tǒng)(PC系統(tǒng)）組織因子途徑抑制物（TFPI）蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物第3頁,共34頁，星期六，2024年，5月一、抗凝血酶

及其對血液凝固的調(diào)節(jié)作用

（antithrombin，AT）

是主要的生理性血漿抗凝物質(zhì)，尤其對凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的70%~80%。為α-巨球蛋白，主要由肝臟合成，此外，肺、脾、腎、心、腸、腦等也有合成AT的能力，血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞也是AT的合成場所。第4頁,共34頁，星期六，2024年，5月作用機(jī)制：AT與絲氨酸蛋白酶的活性位點作用，蛋白酶攻擊AT鍵使其裂解并引起AT變構(gòu)，從而形成AT與酶1:1復(fù)合物，這種共價結(jié)合是不可逆的。肝素作用于AT的賴氨酶殘基從而大大增強(qiáng)AT的抗凝血酶活性(2000倍以上)。第5頁,共34頁，星期六，2024年，5月

AT缺乏是發(fā)生靜脈血栓與肺栓塞的常見原因之一，但與動脈血栓形成關(guān)系不大。

獲得性AT缺乏一般因合成障礙(如肝受損)或消耗過度(DIC、膿毒血癥、深靜脈血栓、急性早幼粒細(xì)胞白血病等)所致。第6頁,共34頁，星期六，2024年，5月二、蛋白C系統(tǒng)

蛋白C(proteinC,PC)蛋白S(proteinS,PS)血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體(endothelialproteinCreceptor,EPCR)。第7頁,共34頁，星期六，2024年，5月

(一)蛋白C系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能與分子基礎(chǔ)

1.蛋白CPC由肝細(xì)胞合成，是一個依賴維生素K的糖蛋白質(zhì)。

2.蛋白SPC也是由肝細(xì)胞合成的依賴維生素K的糖蛋白質(zhì)。

3.血栓調(diào)節(jié)蛋白

TM存在于除腦血管外的所有血管內(nèi)皮細(xì)胞中，淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞、血小板、原始巨核細(xì)胞及循環(huán)單核細(xì)胞中也有發(fā)現(xiàn)。

4.內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C受體①由內(nèi)皮細(xì)胞合成，貯存于內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)中。②在炎性反應(yīng)時可表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞表面。③是一種穿膜蛋白受體。第8頁,共34頁，星期六，2024年，5月二、蛋白C系統(tǒng)的抗凝血作用是微循環(huán)血栓形成的主要血液凝固調(diào)節(jié)物質(zhì)。PC的活化：是隨著凝血酶的產(chǎn)生而產(chǎn)生：

1）TM（血栓調(diào)節(jié)蛋白）-凝血酶形成復(fù)合物

2）PC與內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)的EPCR結(jié)合。

3）結(jié)合于EPCR的PC被TM-凝血酶復(fù)合物激活，使PC切下12氨基酶的多肽，成為活化的蛋白C（APC）。EPCR-APC復(fù)合物在蛋白S的協(xié)同作用下可裂解因子Ⅴa和Ⅷa。第9頁,共34頁，星期六，2024年，5月TM-凝血酶復(fù)合物圖PC活化機(jī)制示意圖內(nèi)皮細(xì)胞EPCRPCAPC內(nèi)皮細(xì)胞EPCR

裂解

Ⅴa、ⅧaPS第10頁,共34頁，星期六，2024年，5月蛋白C系統(tǒng)的抗凝血作用APC的滅活：可以被α2抗纖溶酶、α1抗胰蛋白酶、α2巨球蛋白和Ⅲ型纖溶酶原激活抑制物(PAI-3)所滅活；若上述物質(zhì)缺乏，尤其是PAI-3缺乏，則會引起嚴(yán)重的出血。第11頁,共34頁，星期六，2024年，5月組織因子途徑抑制物

是由巨核細(xì)胞合成的，TF與Ⅶ結(jié)合，并激活Ⅶa是血液凝固的觸發(fā)點。激活的Ⅶa非常穩(wěn)定，即使在肝素存在時，AT對它的滅活也很緩慢，TFPI是主要的調(diào)節(jié)物，TFPI可以①直接抑制活化的Ⅹ(Ⅹa)，②以依賴Ⅹa的形成在Ca2+存在的條件下抑制TF/Ⅶa復(fù)合物。第12頁,共34頁，星期六，2024年，5月蛋白Z和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物另有兩個新的血液凝固調(diào)節(jié)蛋白，蛋白Z(proteinZ,PZ)和蛋白Z依賴的蛋白酶抑制物(proteinZ-dpendentprodeaseinhibitor,ZPI)，并發(fā)現(xiàn)PZ和ZPI的缺陷可導(dǎo)致血栓形成，但PZ和ZPI對血液凝固的調(diào)節(jié)都是既廣泛又有限的。第13頁,共34頁，星期六，2024年，5月PZ和ZPI的血液凝固調(diào)節(jié)作用PZ，會使因子Ⅹa活性明顯降低，這種作用在磷酯和Ca2+的存在時變得更加明顯，與PZ抑制因子Ⅹa一樣，當(dāng)Ca2+和磷脂存在時，ZPI的這種調(diào)節(jié)因子Ⅹa作用可大大增加。第14頁,共34頁，星期六，2024年，5月第五節(jié)纖維蛋白溶解系統(tǒng)

（fibrinolyticsystem）

簡稱纖溶系統(tǒng)。纖溶是指

1.纖溶酶原(PLG)經(jīng)特異性激活物（纖溶酶原激活物）使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶(PL)，

2.纖溶酶降解纖維蛋白(原)和其他蛋白質(zhì)的過程。第15頁,共34頁，星期六，2024年，5月

纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用：

是將沉積在血管內(nèi)外的纖維蛋白溶解，起到修復(fù)、祛除和防止血管內(nèi)由于纖維蛋白沉著引起的阻塞作用。纖溶系統(tǒng)功能亢進(jìn)→出血；減低→血栓形成。第16頁,共34頁，星期六，2024年，5月一、纖溶系統(tǒng)的組成纖溶酶原(plasmin，PL)纖溶酶原激活物(t-PA,u-PA)纖溶酶(plasminogen，PLG)纖溶抑制物(PAI)第17頁,共34頁，星期六，2024年，5月（一）纖溶酶原

（plasminogen，PLG）由肝合成分為谷氨酸纖溶酶原和賴氨酸纖溶酶原，后者被激活劑激活的效率大，同時與纖維蛋白的親和力較高當(dāng)血液凝固時，PLG大量吸附于纖維蛋白網(wǎng)上，在t-PA或U-PA的作用下，激活成PL，促使纖維蛋白溶解。第18頁,共34頁，星期六，2024年，5月（二）纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）第19頁,共34頁，星期六，2024年，5月1.組織型纖溶酶原激活物

（tissueplasminogenactivator，t-PA）t-PA是一種絲氨酸蛋白酶，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放。游離狀態(tài)的t-PA與PLG的親和力低，只有在t-PA、PLG和纖維蛋白三者形成復(fù)合物后，才能有效激活PLG轉(zhuǎn)變成PL，從而使纖維蛋白凝塊溶解第20頁,共34頁，星期六，2024年，5月2.尿激酶型纖溶酶原激活物

urokinaseplasminogenactivator，U-PA由腎小管上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生，U-PA可直接激活PLG而不需要纖維蛋白作為輔因子。第21頁,共34頁，星期六，2024年，5月（三）纖溶酶纖溶酶是由PLG經(jīng)纖溶酶原激活物作用，使PLG活化、裂解后所產(chǎn)生的。在t-PA或U-PA的作用下，單鏈PL轉(zhuǎn)變成雙鏈PL。第22頁,共34頁，星期六，2024年，5月纖溶酶的作用降解Fg和Fb；水解多種凝血因子(Ⅱ、FV、VII、X、XⅠ、Ⅻ)；分解血漿蛋白和補(bǔ)體；可將單鏈t-PA、單鏈u-PA轉(zhuǎn)變成雙鏈t-PA、雙鏈u-PA；使谷氨酸纖溶酶(原)轉(zhuǎn)變?yōu)橘嚢彼崂w溶酶(原)；可降解GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa；激活轉(zhuǎn)化生長因子，降解纖維連接蛋白、凝血酶敏感蛋白（TSP）等各種基質(zhì)蛋白質(zhì)。第23頁,共34頁，星期六，2024年，5月（四）纖溶抑制物

纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）纖溶酶原激活抑制物-2（PAI-2）活化蛋白C抑制物（APCI）a2抗纖溶酶（a2-antiplasmin

a2-AP）a2巨球蛋白（a2-macroglubulin,a2-MG）第24頁,共34頁，星期六，2024年，5月纖溶酶抑制物----a2抗纖溶酶

（a2-antiplasmin

a2-AP）作用：①抑制纖溶酶；②抑制Fxa、Xia和XIIa；

③抑制胰蛋白酶。a2-AP發(fā)揮作用的機(jī)制：①與纖溶酶以1:1的比例結(jié)合成復(fù)合物；②FXIII使a2-AP以共價鍵與纖維蛋白結(jié)合，減弱了纖維蛋白對纖溶酶作用的敏感性。第25頁,共34頁，星期六，2024年，5月二、纖維蛋白溶解機(jī)制簡稱纖溶過程，一般分為二個階段：纖溶酶原(PLG)經(jīng)纖溶酶原激活物激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶(plasmin，PL)，纖溶酶降解纖維蛋白(原)和其他蛋白質(zhì)的過程第26頁,共34頁，星期六，2024年，5月纖溶酶原激活的途徑

內(nèi)激活途徑外激活途徑外源性激活途徑第27頁,共34頁，星期六，2024年，5月內(nèi)激活途徑

通過內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的有關(guān)因子裂解PLG形成PL的過程。FXII經(jīng)接觸激活成為FXIIa，后者使PK轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶福琄能激活PLG為PL，此是繼發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。第28頁,共34頁，星期六，2024年，5月外激活途徑

主要指由t-PA和u-PA使PLG形成PL的過程，t-PA和u-PA受PAI-1及PAI-2的抑制，它們之間的作用，激活、抑制調(diào)節(jié)著纖溶系統(tǒng)，此是原發(fā)性纖溶的理論基礎(chǔ)。第29頁,共34頁，星期六，2024年，5月外源性激活途徑藥物依賴途徑激活纖溶系統(tǒng)的制劑：如鏈激酶(streptokinase，SK)和尿激酶(urokinase，UK)、重組t-PA注入體內(nèi)，使PLG轉(zhuǎn)變成PL，這是溶栓治療的理論基礎(chǔ)。

第30頁,共34頁，星期六，2024年，5月

（二）纖維蛋白(原)降解機(jī)制

1.纖維蛋白原的降解：PL首先作用于Fg的β鏈N末端；然后，又作用于a鏈C末端，釋解出極附屬物（碎片A、B、C、H），剩余的Fg片段即為X碎片，X碎片繼續(xù)被PL作用，降解出Y碎片，Y碎片再繼續(xù)被PL裂解為D碎片和E碎片。第31頁,共34頁，星期六，2024年，5月2.纖維蛋白的降解：Fg在凝血酶的作用下，分別從A和B鏈裂解下纖維蛋白肽Aα和纖維蛋白肽Bβ，形成纖維蛋白肽Ⅰ和Ⅱ（即可溶性纖維蛋白單體）又在PL的作用下降解出碎片X’，Y’，D’和E’，即纖維蛋白降解產(chǎn)物(FbDP)。第32頁,共34頁，星期六，2024年