血液凈化抗凝技術(shù)及技巧

關(guān)于血液凈化抗凝技術(shù)及技巧概述凝血機(jī)制血液凈化治療常用抗凝劑血液凈化抗凝治療的工作流程主要內(nèi)容第2頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月血液透析是目前治療急、慢性腎衰竭最主要的治療方法。血液透析作為一種體外循環(huán)治療，實(shí)施血液透析治療，絕大多數(shù)情況下需要應(yīng)用抗凝劑

。如何合理應(yīng)用抗凝劑？抗凝治療是指在評(píng)估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整，達(dá)到充分、合理抗凝療效第3頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月保持良好體外循環(huán)狀態(tài)避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失預(yù)防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導(dǎo)致的機(jī)體合并血栓性疾病的危險(xiǎn)減少血液細(xì)胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。提高生物相容性，保證血液透析治療的有效進(jìn)行血液透析應(yīng)用抗凝劑的目的第4頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月概述凝血機(jī)制血液凈化治療常用抗凝劑血液凈化抗凝治療的工作流程主要內(nèi)容第5頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月凝血因子編號(hào)同義名編號(hào)同義名因子Ⅰ纖維蛋白原因子Ⅷ抗血友病因子因子Ⅱ凝血酶原因子Ⅸ血漿凝血激酶因子Ⅲ組織凝血激酶因子ⅩStuart-Prower因子因子ⅣCa2+因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)因子Ⅴ前加速素因子Ⅻ接觸因子因子Ⅶ前轉(zhuǎn)變素因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子第6頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月凝血過(guò)程第7頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月概述凝血機(jī)制血液凈化治療常用抗凝劑血液凈化抗凝治療的工作流程主要內(nèi)容第8頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝劑種類(lèi)（一）增強(qiáng)凝血抑制因子活性藥物肝素(鈉或鈣)低分子肝素(依諾肝素、替地肝素、法拉西肝素)類(lèi)肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)抑制凝血因子活性藥物合成的蛋白酶抑制劑(甲磺酸奈莫司他)抗凝血酶藥(阿加曲班和水蛭素)鈣離子鰲合劑枸櫞酸鈉第9頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝劑種類(lèi)（二）抗血小板藥物腺苷酸環(huán)化酶興奮藥(前列環(huán)素)血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑(噻氯匹啶)磷酸二脂酶抑制劑(雙嘧達(dá)莫)環(huán)氧化酶抑制劑(阿司匹林)等凝血抑制因子制劑抗凝血酶Ⅲ蛋白C血栓調(diào)節(jié)蛋白肝素輔助因子Ⅱ組織因子途徑抑制因子制劑抑制凝血因子合成藥物香豆素類(lèi)(華法林、雙香豆素、茚二酮類(lèi)、雙苯茚二酮)

第10頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月確切的抗凝作用不影響血小板功能較短的半衰期，血液凈化結(jié)束后能被迅速代謝而失活有特異性對(duì)抗物質(zhì)對(duì)脂質(zhì)代謝無(wú)影響來(lái)源充足、價(jià)格低廉不增加出血風(fēng)險(xiǎn)使用簡(jiǎn)單容易監(jiān)測(cè)理想抗凝劑的要求第11頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月血液凈化常用抗凝劑肝素低分子肝素阿加曲班枸櫞酸第12頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月肝素（heparin）分子量5000～20000的粘多糖蛋白，具有大量的陰電荷，作為抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的輔助因子，能增強(qiáng)ATⅢ與凝血酶、活化型凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa和激肽釋放酶結(jié)合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，ATⅢ可與Ⅶa結(jié)合，抑制組織因子/Ⅶa復(fù)合物的形成。因此，肝素在體內(nèi)具有很強(qiáng)的抗凝活性。半衰期(T1/2)為30-120分鐘，與劑量有關(guān)，（尿毒癥患者普通肝素半衰期延長(zhǎng)）。普通肝素的抗凝作用依賴(lài)于體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ的存在，是目前國(guó)內(nèi)血液透析時(shí)最常用的抗凝劑。第13頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月低分子肝素（LMWH）：分子量2000～12000，是普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶促方法解聚而成。主要滅活Xa因子對(duì)凝血酶作用弱半衰期2-5小時(shí)第14頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月ATIII五聚糖標(biāo)準(zhǔn)肝素Xa因子IIa因子低分子肝素肝素和低分子肝素抗凝機(jī)制第15頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月肝素鈉第16頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月低分子肝素鈉第17頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月局部枸櫞酸鹽抗凝法

鈣離子是凝血因子4，為內(nèi)外緣性凝血所必須。枸櫞酸可以螯合離子鈣，離子鈣降至0.35mmol/l以下，可發(fā)揮抗凝作用。進(jìn)入體內(nèi)的枸櫞酸鈣經(jīng)代謝，部分鈣可釋放入血。枸櫞酸鹽在肝、腎、肌細(xì)胞內(nèi)代謝，產(chǎn)生枸櫞酸與碳酸氫根。另有部分可經(jīng)血液凈化濾器排出。既避免了肝素的副作用，也不增加濾器凝血的機(jī)率第18頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月枸櫞酸鈉第19頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月阿加曲班（Argatroban）

為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制劑，能特異性、可逆性與凝血酶活性部位結(jié)合，不僅對(duì)循環(huán)中凝血酶，而且對(duì)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶均具有抑制作用。因此，具有良好的抗纖維蛋白形成和抗血小板積聚作用。由于本藥對(duì)凝血酶的抑制具有高度選擇性，對(duì)凝血因子X(jué)和纖溶酶的抑制作用很小，因此本藥不引起出血時(shí)間的延長(zhǎng)。第20頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月主要在肝臟代謝，25%從腎臟排出，但腎臟功能不全不影響其代謝。半衰期為15～20分鐘。本藥的抗凝作用不依賴(lài)于抗凝血酶ⅢArgatroban監(jiān)測(cè)指標(biāo)為APTT，其血中濃度與APTT呈直線(xiàn)關(guān)系。大劑量使用有出血的危險(xiǎn)阿加曲班（Argatroban）

第21頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月選擇合適劑量的阿加曲班由血液凈化管路動(dòng)脈端輸入，達(dá)到濾器充分抗凝；阿加曲班回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀釋和快速代謝，而不影響體內(nèi)的凝血過(guò)程。選擇合適劑量的阿加曲班經(jīng)血液凈化管路持續(xù)注射能達(dá)到單純體外抗凝的效應(yīng)。第22頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月阿加曲班第23頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月水蛭素水蛭素是水蛭（螞蟥）的唾液腺分泌的一種酸性多肽為凝血酶特異抑制劑是目前已知的最強(qiáng)有力的凝血酶的天然抑制劑通過(guò)與凝血酶按1:1比例緊密結(jié)合形成復(fù)合物，使凝血酶滅活其抗凝作用不不依賴(lài)于抗凝血酶Ⅲ的存在對(duì)血小板作用弱，不會(huì)引起HIT第24頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月水蛭素第25頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月概述凝血機(jī)制血液凈化治療常用抗凝劑血液凈化抗凝治療的工作流程主要內(nèi)容第26頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第27頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)為什么治療前需要評(píng)估患者的凝血狀態(tài)需要進(jìn)行血液透析治療的患者因原發(fā)疾病、炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化，處于高凝血狀態(tài)常常接受各種手術(shù)和合并消化道出血等存在出血風(fēng)險(xiǎn)或表現(xiàn)；尿毒癥患者存在血小板功能障礙血液透析抗凝治療是一個(gè)精細(xì)的治療治療前必須正確評(píng)估患者的凝血狀態(tài)？第28頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病是否存在嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)第29頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明確患者是否患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病既往是否存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有無(wú)有效循環(huán)血容量不足和低血壓狀態(tài)有無(wú)先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髲哪蛑衼G失過(guò)多是否長(zhǎng)期臥床或合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。第30頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估凝血酶原時(shí)間（PT）凝血酶原活動(dòng)度國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）PT、凝血酶原活動(dòng)度和INR延長(zhǎng)Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常血中存在抗凝物質(zhì)PT、凝血酶原活動(dòng)度和INR縮短外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病第31頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估部份凝血活酶時(shí)間（APTT）凝血時(shí)間（CT）活化凝血時(shí)間（ACT）APTT、CT和ACT

延長(zhǎng)Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常血中存在抗凝物質(zhì)APTT、CT和ACT

縮短內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)第32頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)凝血共同途徑狀態(tài)的評(píng)估內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)均延長(zhǎng)患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)檢測(cè)纖維蛋白原（FIB）凝血酶時(shí)間（TT）FIB水平正常血中存在抗凝物質(zhì)FIB功能異常。內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)均縮短患者存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病第33頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月評(píng)估治療前患者凝血狀態(tài)血小板活性狀態(tài)的評(píng)估全血血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間（BT）血小板數(shù)量減少伴出血時(shí)間延長(zhǎng)患者止血功能異常，易于出血血小板數(shù)量增多伴出血時(shí)間縮短易于產(chǎn)生血小板性血栓單位時(shí)間內(nèi)血小板數(shù)量進(jìn)行性降低血小板膜糖蛋白-140血中GMP-140陽(yáng)性血小板數(shù)量D-dimer第34頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月動(dòng)脈針管端反映體內(nèi)凝血狀態(tài)靜脈針管端反映體外循環(huán)凝血狀態(tài)檢測(cè)凝血指標(biāo)：內(nèi)源性：APTT、CT和ACT外源性：PT、INR共同途徑：Fbg、TT血小板活化：計(jì)數(shù)、BT如何判斷血液透析時(shí)體外、體內(nèi)的凝血狀態(tài)第35頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第36頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過(guò)敏史肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)合并明顯出血性疾病血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%不宜選擇阿加曲班合并明顯肝功能障礙的患者第37頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月明確抗凝劑的使用禁忌不宜選擇枸櫞酸鈉合并嚴(yán)重肝功能障礙低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿中毒高鈉血癥的患者不宜使用抗血小板藥物血小板生成障礙或功能障礙加強(qiáng)抗血小板治療血小板進(jìn)行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進(jìn)第38頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第39頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑種類(lèi)選擇普通肝素作為抗凝藥物臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；血漿抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖維蛋白原定量正常或升高選擇低分子肝素作為抗凝藥物臨床上沒(méi)有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)第40頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑種類(lèi)選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物，或采用無(wú)抗凝劑的方式實(shí)施血液凈化治療臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下第41頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正常或升高、血小板功能正常或亢進(jìn)選擇低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上第42頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第43頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑劑量普通肝素

血液透析、血液濾過(guò)或血液透析濾過(guò)首劑量0.3～0.5mg/kg追加劑量5～10mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）血液透析結(jié)束前30～60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量第44頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑劑量血液灌流、血漿吸附或血漿置換首劑量0.5～1.0mg/kg追加劑量10～20mg/h間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）預(yù)期結(jié)束前30min停止追加實(shí)施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量第45頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑劑量CRRT采用前稀釋的患者首劑量15～20mg追加劑量5～10mg/h，并隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而減少采用后稀釋的患者首劑量20～30mg追加劑量8～15mg/h，并隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而減少間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）治療結(jié)束前30～60min停止追加抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整第46頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑劑量低分子肝素治療前給予60～80U/kg靜脈注射血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換無(wú)需追加劑量CRRT每4～6h給予30～40U/kg靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量第47頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑劑量枸櫞酸鈉用于血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或CRRT4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L直至血液凈化治療結(jié)束再停止考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度第48頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑劑量阿加曲班血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)首劑量250μg/kg，追加劑量2μg/(kg·min)2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注CRRT1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注血液凈化治療結(jié)束前20～30min停止追加依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整劑量第49頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月選擇抗凝劑劑量無(wú)抗凝劑適用于血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或CRRT治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗治療過(guò)程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器沖洗的鹽水需要加入到超濾量最好做到護(hù)士一對(duì)一監(jiān)測(cè)注意第50頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月不同血液凈化方式各種抗凝劑的劑量HDHFHDFHPPAPECRRT首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加首量追加前稀釋后稀釋首量追加首量追加普通肝素

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.3～0.5mg/kg5～10mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

0.5～1.0mg/kg

10～20mg/h

15～20mg

5～10mg/h

20～30mg

8～15mg/h

低分子肝素

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

60～80IU/kg

30～40IU/kg

30～40IU/kg30～40IU/kg

30～40IU/kg枸櫞酸鈉

阿加曲班

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

250μg/kg

2μg/(kg·min)

無(wú)抗凝劑

第51頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第52頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月檢測(cè)凝血狀態(tài)治療前從管路動(dòng)脈端或患者外周靜脈采血檢測(cè)指標(biāo)同前治療過(guò)程中分別從管路動(dòng)脈端和靜脈端采血管路動(dòng)脈端采樣評(píng)估患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)管路靜脈端采樣評(píng)估體外循環(huán)的凝血狀態(tài)檢測(cè)PT、INR、APTT治療后從管路動(dòng)脈端采血檢測(cè)PT、INR、APTT、血小板計(jì)數(shù)、D-dimer第53頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝劑劑量的調(diào)整治療過(guò)程中或結(jié)束后管路動(dòng)脈端采集血樣PT、ACT和APTT＞基礎(chǔ)值的1.5倍（阿加曲班，枸櫞酸）INR＞1.5治療過(guò)程中管路靜脈端采集血樣PT和ACT＞基礎(chǔ)值的2.5倍INR＞2.5APTT＞基礎(chǔ)值的3.0倍抗凝劑劑量偏大，應(yīng)適當(dāng)減少或停止應(yīng)用抗凝劑第54頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝劑劑量的調(diào)整治療過(guò)程中管路靜脈端采集血樣PT、ACT和APTT＜基礎(chǔ)值的1.5倍INR＜1.5治療結(jié)束后管路動(dòng)脈端采集血樣血小板計(jì)數(shù)下降D-dimer水平升高抗凝劑劑量不足，應(yīng)適當(dāng)增加抗凝劑劑量注意除外HIT！第55頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)的時(shí)機(jī)對(duì)于第一次進(jìn)行血液凈化的患者治療前、治療過(guò)程中和結(jié)束后，全程監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)確立合適的抗凝劑劑量對(duì)于某個(gè)具體患者每次血液凈化過(guò)程的凝血狀態(tài)差別不大確定抗凝藥物劑量后，無(wú)需每次監(jiān)測(cè)，僅需要定期（1～3個(gè)月）評(píng)估第56頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月循環(huán)血路眼觀檢查血液呈深暗色透析器出現(xiàn)黑色線(xiàn)條滴壺和靜脈空氣捕捉器有泡沫透析器動(dòng)脈端出現(xiàn)血塊第57頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月循環(huán)血路壓力測(cè)定泵后動(dòng)脈壓增高，靜脈壓降低，說(shuō)明兩測(cè)壓口之間的血路有凝血泵后動(dòng)脈壓和靜脈壓均增高，說(shuō)明靜脈測(cè)壓口回心血路有凝血泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說(shuō)明循環(huán)血路廣泛凝血第58頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月透析器凝血程度分級(jí)凝血表現(xiàn)0級(jí)無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級(jí)部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級(jí)嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級(jí)透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器第59頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月血液透析抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)處理并發(fā)癥透析治療前透析過(guò)程中透析結(jié)束后調(diào)整劑量第60頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥透析器和管路凝血因凝血誘發(fā)的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。原因：因患者存在出血傾向而沒(méi)有應(yīng)用抗凝劑透析過(guò)程中抗凝劑劑量不足抗凝劑選擇不合適:患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足,但選用肝素或低分子肝素抗凝不足引起的并發(fā)癥第61頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥預(yù)防與處理：合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；無(wú)抗凝劑時(shí)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水沖洗。重視治療前凝血狀態(tài)評(píng)估、監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中的凝血狀態(tài)變化，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。建議治療前檢測(cè)患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，明確是否適用肝素或低分子肝素。發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療。第62頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥原因：抗凝劑選擇不合理普通肝素因增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對(duì)凝血酶的直接作用，易于出血低分子肝素因體內(nèi)抗凝活性強(qiáng)于體外抗凝活性，且半衰期長(zhǎng)，而易于在血液透析結(jié)束后發(fā)生出血抗凝劑劑量過(guò)大合并出血性疾病抗凝過(guò)度引起的并發(fā)癥——出血第63頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥預(yù)防與處理：治療前充分評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)治療中凝血指標(biāo)檢測(cè)，個(gè)體化抗凝治療方案。出血發(fā)生后應(yīng)重新評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療肝素或低分子肝素可給予適量的魚(yú)精蛋白（1mg魚(yú)精蛋白可抑制肝素鈉100IU抗Xa活性）枸櫞酸鈉補(bǔ)充鈣制劑阿加曲班可短暫觀察，嚴(yán)重者可給予凝血酶原制劑或血漿。第64頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥小劑量肝素?zé)o抗凝劑+快速血流局部抗凝枸櫞酸前列腺環(huán)素肝素+魚(yú)精蛋白抗凝的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)減少出血風(fēng)險(xiǎn)措施第65頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥肝素或低分子肝素肝素誘發(fā)的血小板減少癥高脂血癥骨質(zhì)脫鈣加重尿毒癥性心包炎患者心包填塞的危險(xiǎn)枸櫞酸鈉代謝性堿中毒高鈣、低鈣血癥高鈉血癥抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)第66頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月抗凝治療并發(fā)癥肝素誘發(fā)的血小板減少癥：因使用肝素而誘發(fā)的血小板減少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一種病理生理現(xiàn)象肝素PF4抗原抗肝素-PF4抗體（HIT）復(fù)合物血小板FcγRIIa血小板活化血栓形成++第67頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月肝素治療5～10日內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬(wàn)/μl以下合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見(jiàn)）HIT抗體陽(yáng)性停用肝素5～7日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常抗凝治療并發(fā)癥停用肝素或LMWH出現(xiàn)血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纖溶治療禁止再次使用肝素或LMWH。100天內(nèi)再次應(yīng)用肝素或LMWH可誘發(fā)伴有全身過(guò)敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT診斷治療第68頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月各種抗凝方法的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)肝素安全，抗凝作用快速消失，經(jīng)濟(jì)半衰期短，需要持續(xù)輸入或間歇給藥，HIT低分子肝素一次給藥，不需要監(jiān)測(cè)半衰期長(zhǎng)，透析后的10-15小時(shí)有出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)有效對(duì)抗劑，HIT，價(jià)格較貴枸櫞酸減少了出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于HIT患者的替代抗凝操作復(fù)雜，需要監(jiān)測(cè)，價(jià)格貴凝血酶抑制劑起效快，肝臟代謝，半衰期短，HIT替代抗凝需要監(jiān)測(cè)ACT，價(jià)格較貴無(wú)抗凝劑降低出血風(fēng)險(xiǎn)增加了透析管路凝血的風(fēng)險(xiǎn)，由此可能會(huì)增加費(fèi)用第69頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月由于血液透析患者的年齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，血液透析患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此，血液透析患者抗凝藥物使用應(yīng)在凝血監(jiān)測(cè)下實(shí)施個(gè)體化治療。而對(duì)于某個(gè)患者來(lái)說(shuō)，每次透析過(guò)程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類(lèi)和劑量，則無(wú)需每次透析過(guò)程都監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，僅需要定期（1～3個(gè)月）評(píng)估。血液透析應(yīng)用抗凝劑需要注意的問(wèn)題第70頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月無(wú)論肝素還是低分子肝素都需要體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ的存在才能發(fā)揮抗凝作用各種原因（特別是存在大量蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ從尿中丟失）導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用將明顯降低臨床上對(duì)于合并大量蛋白尿的患者，如果應(yīng)用常規(guī)劑量的普通肝素或低分子肝素不能獲得滿(mǎn)意的抗凝效果，且適當(dāng)增加劑量后仍不能得到滿(mǎn)意抗凝效果時(shí)，不要一味地增加劑量，而應(yīng)急檢血漿抗凝酶Ⅲ活性以明確原因。血液透析應(yīng)用抗凝劑需要注意的問(wèn)題第71頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月由于普通肝素可增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對(duì)凝血酶的直接抑制作用，明顯延長(zhǎng)活化凝血酶時(shí)間（APTT）和凝血時(shí)間（PT），而易于出血。因此，臨床上具有明顯出血或出血傾向的患者不宜采用存在肝素誘發(fā)的血小板減少癥發(fā)生的可能合并心包炎的患者有誘發(fā)填塞的危險(xiǎn)肝素作為抗凝劑的問(wèn)題第72頁(yè),共80頁(yè)，星期六，2024年，5月追加劑量的問(wèn)題：理論上腎功能不全時(shí)LMWH血漿半衰期為4～6小時(shí)，所以血液透析無(wú)需追加劑量