醫(yī)保報銷與結算管理制度

醫(yī)保報銷與結算管理制度第一章總則第一條意義與目的醫(yī)保報銷與結算管理制度的訂立旨在規(guī)范醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保報銷與結算的相關流程和操作，確保醫(yī)院與醫(yī)保機構之間的合作順利進行，保障患者權益，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院內(nèi)全部與醫(yī)保報銷與結算相關的工作，包含醫(yī)院職工和醫(yī)院協(xié)作單位。第三條相關法律依據(jù)醫(yī)保報銷與結算管理工作遵從國家有關醫(yī)保政策法規(guī)和規(guī)范的要求。第二章醫(yī)保報銷管理第四條報銷范圍醫(yī)保報銷范圍包含以下項目：1.診斷治療費用2.藥品費用3.檢查檢驗費用4.手術費用5.病床費用第五條報銷標準醫(yī)保報銷標準依照國家和地方醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，具體費用報銷比例依據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整而調(diào)整。第六條報銷流程患者就診后，醫(yī)務人員需供應完整的醫(yī)療費用清單，包含診斷治療費用、藥品費用、檢查檢驗費用等明細。醫(yī)務人員負責與患者溝通，了解其醫(yī)保情況，并幫助患者辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。醫(yī)務人員將醫(yī)療費用清單和相關資料提交給醫(yī)保部門進行審核。審核通過后，報銷金額將打入患者個人醫(yī)保賬戶。第七條報銷資料備份醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)療費用清單和與醫(yī)保報銷相關的全部資料，均需依照規(guī)定進行備份。備份數(shù)據(jù)應妥當保管，防止遺失和竄改。第八條報銷異常處理如發(fā)生醫(yī)保報銷異常情況，醫(yī)院應樂觀搭配醫(yī)保部門進行核查。醫(yī)院應及時與醫(yī)保部門溝通，共同解決報銷異常問題，并保證患者權益不受損害。如確有醫(yī)方違規(guī)行為，醫(yī)院應立刻進行內(nèi)部調(diào)查，并對相關人員進行紀律處分。第三章醫(yī)保結算管理第九條結算方式醫(yī)保結算方式分為以下幾種：1.在線結算：醫(yī)院與醫(yī)保機構通過網(wǎng)絡進行實時結算。2.線下結算：包含現(xiàn)金結算和銀行卡刷卡結算。第十條結算憑證醫(yī)院內(nèi)全部結算憑證必需完整、清楚、準確地記錄醫(yī)療費用和結算金額等相關信息。醫(yī)院財務部門負責妥當保管結算憑證，備案存檔。第十一條結算流程醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務人員與患者溝通確認結算方式，供應相關信息。醫(yī)務人員將結算憑證提交給財務部門進行結算。財務部門與醫(yī)保機構進行對接，核對費用結算信息。結算完成后，財務部門將結算金額打入患者個人賬戶或進行現(xiàn)金支出。第十二條結算異常處理如發(fā)生醫(yī)保結算異常情況，醫(yī)院應第一時間報告醫(yī)保部門。醫(yī)院應樂觀與醫(yī)保部門搭配，依照要求供應相關資料，共同解決結算異常問題。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)方違規(guī)行為，醫(yī)院應立刻進行內(nèi)部調(diào)查，并對相關人員進行紀律處分。第四章監(jiān)督與考核第十三條監(jiān)督機構醫(yī)保報銷與結算管理工作的監(jiān)督重要由醫(yī)院內(nèi)部的質(zhì)控部門、審計部門和醫(yī)保部門共同構成。第十四條考核內(nèi)容醫(yī)院應定期開展醫(yī)保報銷與結算管理的考核工作，重要考核內(nèi)容包含：1.醫(yī)療費用清單的準確性和完整性。2.報銷與結算流程是否規(guī)范和合理。3.報銷與結算異常處理的及時性和有效性。4.各部門之間的合作情況。第十五條考核結果與獎懲措施考核結果應及時反饋給相關部門，并提出改進看法和建議。對在醫(yī)保報銷與結算管理上表現(xiàn)優(yōu)秀的個人和部門，應予以嘉獎和表揚。對違反規(guī)定、不履行職責的個人和部門，應予以相應的懲罰和紀律處分。第五章附則第十六條本制度解釋