管理規(guī)范 公立醫(yī)院績效管理考核實施細(xì)則建設(shè)方案V

工理規(guī)范

公立醫(yī)院績效管理考核實施

細(xì)則建設(shè)方案

文件編號202XQK011/BT-ZTA-QK011

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擬制日期

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目錄

公立醫(yī)院績效管理考核實施細(xì)則建設(shè)方案.............................................1

1.1.收入成本核算...........................................................3

1.1.L收入項目核算...................................................3

1.1.2.成本項目核算...................................................5

1.2.質(zhì)量考評...............................................................9

1.2.1.質(zhì)量考評項目分類................................................9

1.2.2.共同部分（50分）...............................................10

1.2.3.專業(yè)質(zhì)量（20分）...............................................19

1.2.4.政工質(zhì)量考評（10分）..........................................30

1.2.5.后勤行政質(zhì)量考評（10分）......................................33

1.2.6.財經(jīng)管理（10分）..............................................35

1.2.7.機關(guān)工作專業(yè)質(zhì)量考評（20分）..................................37

1.3.績效方案..............................................................47

1.3.1.指導(dǎo)原則.......................................................47

1.3.2.特殊科室績效獎勵...............................................48

1.3.3.分配比例表.....................................................52

1.3.4.臨床科主要效率指標(biāo).............................................54

1.3.5.外科系效率指標(biāo).................................................56

1.4.綜合質(zhì)量評價指標(biāo)......................................................58

1.4.1.服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)...................................................58

1.4.2.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)...................................................58

1.醫(yī)療過失行為報告率和醫(yī)療事故報告率100%..........................................................58

1.4.3.醫(yī)療效率指標(biāo)...................................................60

1.4.4.醫(yī)療效益指標(biāo)...................................................61

1.4.5,輔助診療質(zhì)量指標(biāo)...............................................61

1.4.6.護理質(zhì)量指標(biāo)（護理部）.........................................62

L4.7.教學(xué)質(zhì)量目標(biāo)（醫(yī)務(wù)處訓(xùn)練隊）....................................63

1.4.8.年度訓(xùn)練質(zhì)量目標(biāo)（醫(yī)務(wù)處綜合計劃辦）...........................63

1.4.9.年度科研質(zhì)量目標(biāo)（醫(yī)務(wù)處綜合計劃辦、護理部）...................64

1.4.10.服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)..................................................64

1.4.11.機關(guān)管理質(zhì)量目標(biāo)..............................................65

1.4.12.安全保障目標(biāo)（院務(wù)處）........................................65

1.4.13.三級科評價指標(biāo)體系............................................67

1.4.14.科室固定資產(chǎn)維修院外服務(wù)報銷申請..............................69

1.1.收入成本核算

1.1.1.收入項目核算

表1收入項目核算

門診分配比例住院分配比例

核算項目

開單科室執(zhí)行科室開單科室執(zhí)行科室護理病區(qū)

藥品40%60%40%0%60%

中草藥50%50%50%50%0%

化驗25%70%（抽血室5%）20%68%12%

病理20%80%20%80%0%

B超30%70%28%68%4%

心電圖30%70%28%68%4%

腦肌電30%70%28%68%4%

普通電子胃

30%70%28%68%4%

腸鏡

同位素30%70%28%68%4%

心功能監(jiān)測30%70%28%68%4%

其它檢查30%70%28%68%4%

醫(yī)生治療25%75%60%0%40%

護士治療25%75%20%0%80%

血液透析25%75%25%75%0%

導(dǎo)管介入費25%75%25%75%0%

高壓氧25%75%25%75%0%

體外碎石0%100%0%100%0%

心電監(jiān)護25%75%30%0%70%

遠(yuǎn)程會診70%30%70%30%0%

護理費0%100%0%0%100%

續(xù)表1

門診分配比例住院分配比例

核算項目

開單科室執(zhí)行科室開單科室執(zhí)行科室護理病區(qū)

理療費20%80%20%80%0%

其它處置治療25%75%50%0%50%

無痛小腸鏡25%（麻醉）75%25%（麻醉）75%0%

無痛胃結(jié)腸鏡40%（麻醉）60%40%（麻醉）60%0%

77%（輸血科77%（輸血科

CIK10%10%0%

13%）13%）

診察費100%0%100%0%0%

?？铺幹弥委?0%50%50%0%50%

放療5%95%5%90%5%

透照30%70%25%68%7%

CT30%70%25%68%7%

磁共振30%70%25%68%7%

其它放射30%70%25%68%7%

手術(shù)費70%30%55%42%3%

麻醉費25%75%0%70%30%（手術(shù)室）

科內(nèi)手術(shù)0%100%60%0%40%

血費（自采血）0%100%0%100%0%

床位費0%100%10%0%90%

普通掛號費100%0%100%0%0%

急診掛號費100%0%100%0%0%

專家診療費100%0%100%0%0%

取暖費0%100%0%0%100%

住院消毒費0%100%0%0%100%

會診費20%80%20%80%0%

材料費0%100%0%100%0%

其它費用0%100%50%0%50%

1.1.2.成本項目核算

表2成本項目核算

編號成本項目名稱核算辦法錄入部門

西藥費按收入的100%計入科室和病區(qū)

1中成藥按收入的100%計入科室和病區(qū)計算機生成

中草藥按收入的70%計入開單和執(zhí)行科室

2試劑費按領(lǐng)取數(shù)額計入科室相關(guān)科室

3血費全額計入輸血科財經(jīng)中心

醫(yī)療設(shè)備儀器按設(shè)備使用年限確定折舊額計入相關(guān)科室和病區(qū)：

經(jīng)管科

4折舊費及合作方設(shè)備合作項目的合作方分成頷計入執(zhí)行科室成本，

醫(yī)學(xué)工程科

分成額不再扣設(shè)備折舊及利息

醫(yī)療設(shè)備貸款利

5設(shè)備總額X年貸款利率計入相關(guān)科室和病區(qū)醫(yī)學(xué)工程科

息

醫(yī)療設(shè)備修理、費

醫(yī)學(xué)工程科

6儀器設(shè)備配件費、由醫(yī)療設(shè)備使用部門確認(rèn)后計入該部門

相關(guān)部門

器材費

醫(yī)學(xué)工程科

7醫(yī)療設(shè)備考察費包括差旅費按實際發(fā)生額計入相關(guān)科室和病區(qū)

經(jīng)管科

將當(dāng)月工作人員應(yīng)發(fā)工資（含戰(zhàn)士津貼）、績效獎勵財經(jīng)中心

8人力成本（其中績效獎勵按照上月發(fā)放額計入成本）、?？婆嗳肆Y源科

訓(xùn)補貼計入相關(guān)科室和病區(qū)綜合計劃辦

9被服購置費按被服領(lǐng)取數(shù)量X價撥單價計入相關(guān)科室和病區(qū)市場運營辦

臨床科使用車輛，按車輛實際行駛車公里*公里單價

10車公里費行政辦

計入相關(guān)科室

11被服洗滌費按被服洗滌件數(shù)X單價計入相關(guān)科室和病區(qū)洗衣班

12醫(yī)療用水費根據(jù)用水總量X單價后均攤相關(guān)科室和病區(qū)社管辦

13污水處理費根據(jù)用水量X單價計入相關(guān)科室和病區(qū)社管辦

14營具折舊費根據(jù)單價按使用年限折舊計入相關(guān)科室社管辦

15電梯使用費使用科室和病區(qū)X單價計入相關(guān)科室和病區(qū)社管辦

16醫(yī)療用電費根據(jù)用電量X單價計入相關(guān)科室和病區(qū)社管辦

17蒸汽使用費根據(jù)用汽量X單價計入相關(guān)科室和病區(qū)社管辦

（科室用房面積+均攤面積）X取暖單價，計入相關(guān)

18取暖費社管辦

科室和病區(qū)

19營具修理費營具修理由營具使用單位確認(rèn)計入該單位社管辦

20房屋使用費（科室用房面積+均攤面積）X單價計入該使用單位社管辦

車輛折舊、維修、按車輛使用年限確定折舊額、維修額、保險額計入

21財務(wù)科

保險費司機班

續(xù)表2

編號成本項目名稱核算辦法錄入部門

22車場設(shè)施維護費車場設(shè)施的維護費用全額計入司機班財務(wù)科

原料、輔料、藥品購買原材料、輔料、檢臉、制劑報批發(fā)生額的費用

23財經(jīng)中心

檢驗、制劑報批費憑發(fā)票全額計入制劑科

24通訊費按實際發(fā)生的費用計入相關(guān)科室和病區(qū)信息辦

電腦設(shè)備、耗材購

25按電腦購置、耗材的費用計入相關(guān)科室和病區(qū)信息辦

置費

26醫(yī)雜費按消耗的醫(yī)療雜支的費用計入相關(guān)科室和病區(qū)醫(yī)務(wù)處

27印刷費將打字、印刷、繪制等計價后計入相關(guān)單位輔醫(yī)中心

28醫(yī)用表冊費按所領(lǐng)表格文冊計價后計入相關(guān)單位供應(yīng)中心

按各科室實際消毒材料發(fā)生的費用計入獨立核算單

29消毒材料費供應(yīng)中心

位

按各科室領(lǐng)取的衛(wèi)生材料費的100%計入各獨立核算

30衛(wèi)生材料費供應(yīng)中心

單位

按各科室領(lǐng)取的低值易耗品費全額計入各獨立核算

31低值易耗品供應(yīng)中心

單位

32招待費按各部門發(fā)生的招待費用全額計入招待單位財務(wù)科

經(jīng)科室確認(rèn)后按保潔面積收取保潔費計入科室和病

33保潔費院務(wù)處

區(qū)

全院分?jǐn)偪傤~按科室和病區(qū)人數(shù)、成本各50%分?jǐn)?/p>

34分?jǐn)傎M用經(jīng)管科

到相關(guān)部門

35業(yè)務(wù)宣傳費科室業(yè)務(wù)宣傳費全額計入科室和病區(qū)醫(yī)務(wù)處

院內(nèi)課題費按《科研課題及成果申報管理規(guī)定》計

36科研課題費醫(yī)務(wù)處

入科室成本

37科研實驗費用于科研的費用計入相關(guān)科室動物室

38戰(zhàn)備庫報廢藥材從藥劑科績效獎勵中全額扣除醫(yī)務(wù)處

對無法明確的成本項目從其它支出中扣計入相關(guān)科

39其它支出相關(guān)部門

室和病區(qū)

說明

1、新購設(shè)備、大型設(shè)備維修等造成收不抵支，使用科室可提出

成本分期扣除申請，經(jīng)主管部門審核后提交院辦公會批準(zhǔn)，由財經(jīng)中

心實施。

2、臨床科室所有耗材由護理病區(qū)領(lǐng)取。

3、科室營房營具維修，按照低廉保質(zhì)的要求，充分發(fā)揮科室參

與和建議權(quán)，科室可以選擇社會保障單位、輔醫(yī)中心或院外單位。填

寫附件表24的院外服務(wù)報銷申請，經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)簽字、主管部門領(lǐng)導(dǎo)

審簽，在院務(wù)處登記后到財務(wù)科報銷。

4、體檢科在標(biāo)準(zhǔn)收費的情況下，團體體檢（10人以上團體）收入

的30%返還體檢科用于市場開拓（收入不含藥材費）和科室績效分

配。

5、經(jīng)門診部批準(zhǔn)，對享受惠民醫(yī)療服務(wù)患者的診療費用實行''一

免三減”：即免收掛號費、減收5%治療費（不含材料費）、減收10%

檢查費、減收50%住院床位費。

6、對于單機單室核算單位，出現(xiàn)收支倒掛時，其成本由所屬二

級科的所有三級科共同分擔(dān)。

7、上級下發(fā)設(shè)備、試劑等物資按購入物資同等管理。

8、藥費構(gòu)成比超標(biāo)金額：藥費構(gòu)成比超過標(biāo)準(zhǔn)值部分，扣除發(fā)

生科室效益獎勵=超標(biāo)金額X科室提成比例；材料費構(gòu)成比超標(biāo)金額:

材料費構(gòu)成比超過標(biāo)準(zhǔn)值部分，扣除發(fā)生科室效益獎勵=超標(biāo)金額X

科室提成比例。

9、限價單病種管理：每個三級科至少開展1項限價單病種管理

診療項目（僅包含1個三級科的二級科至少開展2項單病種），不達(dá)

標(biāo)的，效益獎勵提成比下降1%,未簽署變更同意書的超出部分從責(zé)

任科室獎金中全額扣除。

10、科室對社會保障單位進行鏈?zhǔn)娇荚u，考評結(jié)果作為支付款額

的重要依據(jù)。

11、尸解1例獎申請科室1000元、病理科500元，屬醫(yī)療糾紛

的尸解只獎病理科。

1.2.質(zhì)量考評

1.2.1.質(zhì)量考評項目分類

表3質(zhì)量考評項目分類

考評類別分值考評項目項目分值主管部門

基礎(chǔ)質(zhì)量20

醫(yī)療安全5醫(yī)務(wù)處

感染控制5政治處

共同

50分科研戰(zhàn)備5院務(wù)處

部分

訓(xùn)練教學(xué)5護理部

服務(wù)質(zhì)量5財經(jīng)中心

軍隊病人醫(yī)療管理5

臨床醫(yī)療質(zhì)量20

20分（此考

非臨床科室專業(yè)質(zhì)量20

專業(yè)評為每個核醫(yī)務(wù)處

門急診專業(yè)質(zhì)量20

質(zhì)量月-干1s令白護理部

信息科質(zhì)量考評20

20分）

護理病區(qū)專業(yè)質(zhì)量20

政工制度管理5

10分政治處

管理效果管理5

行政管理5

后勤

10分營房社會化管理4院務(wù)處

行政

被服管理1

經(jīng)濟管理4

財經(jīng)

10分財務(wù)管理3財經(jīng)中心

管理

物資管理3

醫(yī)務(wù)處工作質(zhì)量20

20分（僅考

政治處工作質(zhì)量20

機關(guān)評機關(guān)，不院首長

院務(wù)處工作質(zhì)量20

工作質(zhì)量占總考評分科室

護理部工作質(zhì)量20

值）

財經(jīng)中心工作質(zhì)量20

1.2.2.共同部分（50分）

表4基礎(chǔ)質(zhì)量考評（20分）

實施考評單位：機關(guān)各部門

考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法

未執(zhí)行《收容管理制度》的違規(guī)收容,每起扣0.57

分，病人費用不計入科室收入（支出按實際發(fā)生額

★收容管理（月）網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)

計入科室成本），對反復(fù)違規(guī)的經(jīng)治醫(yī)生，停其處方

權(quán)0.5-1個月

科室人均負(fù)荷低于科系平均值的50%,每次扣0.5-1

★醫(yī)生負(fù)荷分，提成比下降1-2%或按輔診科提成比對待；連續(xù)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)

三個月不達(dá)標(biāo)，醫(yī)生調(diào)崗

未申報扣0.5分；未開展扣1-2分

★新技術(shù)、新業(yè)務(wù)首次開展的未進行嚴(yán)格審批，每例扣0.5分專項登記

（過程）嚴(yán)格按技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)范開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，不合格每網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)

例扣0.5-1分

★討論制度（月）未按規(guī)定進行討論，每例扣0.5-1分抽查病歷

不按時完成各級檢診每例扣0.5分

★三級檢診

醫(yī)療特殊檢診操作無上級醫(yī)師同意或無上級醫(yī)師在場，抽查病歷

（過程）

核心每例扣0.5分

制度

請示報告查看相關(guān)

（5分）按規(guī)定進行請示報告，未落實每例扣0.5分

（過程）己錄

KPI:5個

抽查病歷檢

科室無醫(yī)療三級教學(xué)查房，每月扣0.5分（月）

業(yè)務(wù)查房查科室相關(guān)

未按規(guī)定查房每例扣0.5分（過程）資料

科室無搶救預(yù)案扣0.5-1分

危重傷病員查相關(guān)資料

危重傷病員搶救無三級科主任或副高職以上人員到

搶救（過程）抽查病歷

場，每例扣0.5分

院內(nèi)會診未按規(guī)定申請或執(zhí)行會診，每例扣0.5分抽查病歷

會診（過程）

外邀會診未按規(guī)定申請或執(zhí)行會診，每例扣1-3分網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)

值班人員熟悉崗位職責(zé)，了解業(yè)務(wù)范圍，掌握工作

動態(tài)，未達(dá)到要求每例扣1分查值班情況

交接班（值班）

值班人員脫崗每例扣1-3分

（過程）

未按規(guī)定進行交班及填寫交班記錄，每例扣0.5分查有關(guān)記錄

★科室質(zhì)量管理體系健全，嚴(yán)格落實醫(yī)院IS09000質(zhì)量

認(rèn)證體系相關(guān)規(guī)定，質(zhì)量管理小組每月至少1次對科室未落實扣0.5-1分

醫(yī)療質(zhì)量進行自查并有記錄（月）

查看

質(zhì)量機關(guān)對科室開具的不合格報告要求科室制定整改措施

未落實扣0.2-0.5分相關(guān)

體系并及時反饋（過程）

記錄

（3分）在通報后5個工作日內(nèi)

科室針對機關(guān)每月通報的醫(yī)療質(zhì)量分析，對本科室缺陷

KPI：1個完成，未落實扣0.2-0.5

指標(biāo)須填寫月質(zhì)量分析記錄（月）

分

嚴(yán)禁私自院外出診，由此引起的醫(yī)療事故、糾紛等問題舉報

每起違規(guī)扣1-2分

全部由責(zé)任人及所在科室承擔(dān)（過程）投訴

院外查出違規(guī)所罰費用

等額從科室獎金扣除，

★按相關(guān)規(guī)定對參保、參合患者進行規(guī)范、合理治療、

并每例扣1-2分；院內(nèi)

參保收費（月）

查出違規(guī)每例扣0.5-1

參合查看

分

管理相關(guān)

發(fā)現(xiàn)一起扣2-3分，發(fā)

（3分）記錄

★參保、參合患者身份進行確認(rèn)，杜絕冒名頂替、掛床生額扣除相關(guān)科室，監(jiān)

KPI:1個

（過程）控部門負(fù)連帶責(zé)任扣

0.5分

對參保、參合患者的費別及時更正（過程）不及時扣0.2-0.5分

不合格每次扣0.2-0.5

★對醫(yī)院工作人員儀表、著裝、舉止等管理進行監(jiān)督檢查

行政分

管理遲到、早退一次扣0.3分

（過程）★嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律無故不上班一次扣0.5結(jié)果

（2分）分落實

KPI:3個每月25日前，將下月門診崗點人員上報門診管理科不及時扣0.57分

按時完成上級領(lǐng)導(dǎo)及機關(guān)布置的任務(wù)未完成每次扣0.5分

★同期門診量增長率大于8%（月）不合格扣0.57分

門診網(wǎng)絡(luò)

不合格扣0.5分，門診

管理★合理安排門診節(jié)假日出診，專家停診提前1個工作日數(shù)據(jù)

管理科負(fù)連帶責(zé)任扣

（3分）告知門診管理科（過程）現(xiàn)場

0.5分

KPI:3個檢查

★門診出診嚴(yán)格遵守《門診出診管理規(guī)定》（過程）未落實扣0.5-1分

★24小時內(nèi)答復(fù)醫(yī)院外網(wǎng)健康咨詢并清理垃圾信息，每

信息未落實每次扣0.5分

周至少有一條新聞現(xiàn)場

管理

★按要求完成網(wǎng)上咨詢、答復(fù)、網(wǎng)頁內(nèi)容更新等任務(wù)不合格每次扣0.5分檢查

（過程）

發(fā)現(xiàn)一起扣0.5-1分，網(wǎng)絡(luò)

（2分）嚴(yán)禁私自修改各種醫(yī)療文書等電子信息

信息科負(fù)連帶扣0.5分?jǐn)?shù)據(jù)

KPI：2個

嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)安全等各項管理制度不合格每次扣0.3分

★積極參加醫(yī)院組織的義診、聯(lián)合體醫(yī)院會診、技術(shù)幫

業(yè)務(wù)帶等社會公益活動，及各種與專業(yè)相關(guān)的健康節(jié)日宣傳未落實每次扣0.5-1分

活動

宣傳（過程）

登記

（過程）未經(jīng)審批、私自制作扣

各類展牌、標(biāo)識牌等經(jīng)審批后統(tǒng)一制作現(xiàn)場

（2分）責(zé)任科室0.3-0.5分

檢查

KPI:1個科室按要求對門診、住院部大屏幕特色技術(shù)宣傳、并及

未落實每次扣0.5分

時更新

表5醫(yī)療安全管理考評（5分）

實施考評單位：醫(yī)務(wù)處、護理部

考評項目考評內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)考評方法

查投訴

未形成賠付的投訴每例扣相關(guān)責(zé)任科室0.5-2分

登記本

處理醫(yī)療糾紛發(fā)生的費用以及賠付金額

按一定比例扣除科室績效獎勵?？鄢?/p>

★經(jīng)院內(nèi)專家鑒定后，凡

額=賠付金額X（科室提成比例+50%s

以責(zé)任性缺陷為主的醫(yī)療

60%）,從當(dāng)事科室績效獎勵中扣除。并

糾紛所造成的經(jīng)濟賠償

扣除當(dāng)事人所在科室醫(yī)療安全3-4分，

被鑒定為醫(yī)療事故的扣4-5分根據(jù)《二五

醫(yī)療

處理醫(yī)療糾紛發(fā)生的費用以及賠付金額

糾紛一醫(yī)院醫(yī)療

按一定比例扣除科室績效獎勵?？鄢?/p>

處理★經(jīng)院內(nèi)專家鑒定后，凡糾紛預(yù)防與

額=賠付金額X（科室提成比例+20%s

KPI:3個以技術(shù)性缺陷為主的醫(yī)療處理規(guī)范》

）從當(dāng)事科室績效獎勵中扣除。并

（過程）30%,

糾紛所造成的經(jīng)濟賠償及相關(guān)規(guī)章

扣責(zé)任科室醫(yī)療安全2-3分，被鑒定為

醫(yī)療事故的扣3-4分制度進行考

處理醫(yī)療糾紛發(fā)生的費用以及賠付金額評

★經(jīng)院內(nèi)專家鑒定后，凡按一定比例扣除科室績效獎勵。扣除金

難以確定以責(zé)任性、技術(shù)額=賠付金額X（科室提成比例+40%）,

性哪個為主的醫(yī)療糾紛，從當(dāng)事科室績效獎勵中扣除。并扣責(zé)任

所造成的賠■償科室醫(yī)療安全3分，被鑒定為醫(yī)療事故

的扣4-5分

多記費、亂收費引起的醫(yī)賠付金從科室績效獎勵中全額扣除，并

療糾紛扣科室醫(yī)療安全3分

參保、參合病人，因未按

賠付金從科室績效獎勵中全額扣除，并

協(xié)議用藥或使用高值耗材

扣科室醫(yī)療安全1-3分

引起需賠付的醫(yī)療糾紛

二級科主任對科室發(fā)生的

不處理、不報告每次扣3分

醫(yī)療糾紛積極處理并上報

注：

1、需扣除的金額超過當(dāng)月績效獎勵總額時，逐月扣除。

2、涉及多科室的糾紛賠付，按醫(yī)院專家組認(rèn)定的責(zé)任比例分?jǐn)偂?/p>

3、處理糾紛的鑒定費、訴訟費、差旅費從當(dāng)事科室績效獎勵中

扣除。

4、涉及到職能科室的糾紛，職能科室應(yīng)積極配合調(diào)查。

表6院內(nèi)感染控制考評（5分）

實施考評單位：醫(yī)務(wù)處、院務(wù)處、護理部

考評項目考評內(nèi)