腦?；颊咦o理查房完美版

腦?；颊咦o理查房（優(yōu)選）腦梗患者護理查房OSCE簡介OSCE是1975年由Harden等率先提出，客觀結構化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamniationOSCE)主要方法是由標準化患者通過環(huán)境的逼真模擬來訓練考核醫(yī)學生的臨床技能和溝通能力。它突破了醫(yī)學教育中傳統(tǒng)的書面考試方式，是評估臨床醫(yī)師、藥劑師、護士、實習醫(yī)生和普通醫(yī)學生等臨床操作技能的新方式。OSCE實際上就是針對各種評價目的（包括收集病史；體格檢查；運用診斷性輔助檢查；診斷能力；作出醫(yī)療決策能力；執(zhí)行醫(yī)療決策能力；繼續(xù)醫(yī)療決策能力；繼續(xù)治療護理能力；正確處理醫(yī)患關系；職業(yè)態(tài)度等）所能采用的各種評價手段的綜合體，是目前較全面的評價體系。OSCE綜合評價體系病史整合匯報基本信息姓名：趙建耀床號：20床年齡：48歲民族：漢學歷：初中職業(yè)：農民醫(yī)保類型：自費（外地新農合）診斷：腦梗死高血壓3級入院日期：-3-1住院號：05376病史匯報主訴：右側肢體無力近1月患者于年02月2日夜間無明顯誘因下突然出現右側肢體無力，右上肢不能持物，右下肢不能獨自站立，伴有言語含糊不清及飲水嗆咳，后出現發(fā)熱、咳嗽、咳痰。送至安徽神經病學研究所住院治療，行頭顱MRI+MRA提示：左側額顳葉大面積腦梗死，左側頸內動脈顯影欠佳，左側大腦中動脈明顯纖細。予以藥物治療后效果欠佳。于年2月6日轉入南京軍區(qū)總醫(yī)院神經內科治療，治療后病情好轉，后患者回歸當地縣醫(yī)院繼續(xù)治療。目前患者存在右側上下肢無力，言語欠清晰，飲水偶有嗆咳，日常生活大部分依賴，今為求進一步肢體康復治療，門診擬“腦梗死”收住我科。病史匯報既往史：2月前患者有腦梗塞病史，未遺留明顯肢體功能障礙及言語功能障礙。發(fā)現高血壓5年，最高測180/120mmhg，未正規(guī)監(jiān)測血壓及服藥治療。發(fā)現高血脂近1月，目前口服阿托伐他汀鈣片調脂，否認有心臟病、糖尿病等疾病史。無過敏史。個人史：育有一兒一女，女兒上大學，兒子現待業(yè)。家族史：父親“軟骨病”致全身無力癱瘓去世，母親患高血壓，冠心病，冠心病發(fā)作去世。一般查體T：36.7℃P：88次/分R：19次/分BP：140/100mmhg神清，精神一般，言語欠清晰，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光敏，雙側額紋對稱，右側鼻唇溝稍變淺，口角稍左歪，伸舌左偏。右側肩關節(jié)疼痛，活動受限。左側肘關節(jié)屈伸范圍10°-100°右側肘關節(jié)屈伸范圍15°-90°左上肢肌力、肌張力正常，右上肢肱二頭肌反射、橈骨膜反射較健側稍活躍，左下肢肌力、肌張力正常，右下肢膝反射、跟腱反射較健側稍活躍，右側Babinski征未引出。?？撇轶w1.Brunnstrom分期：右上肢2期，右手1期，右下肢2期。2.感覺功能：右側上下肢深淺感覺減退。3.改良Ashworth指數：右側上下肢肌張力減低。4.肢體圍度：髕骨上10cm：左側42cm，右側42cm；髕骨下10cm：左側31cm，右側32cm。5.平衡功能：坐位平衡0級，站立平衡0級。護理查體Braden評分16分疼痛評分3分ADL日常生活功能評分40分Morse評分45分（偏癱15分，步態(tài)不穩(wěn)20分，使用輪椅10分）輔助檢查.2.12南京軍區(qū)總醫(yī)院頭顱MRI+MRA復查提示：左側大腦半球、右側額葉直回、扣回帶廣泛急性腦梗死、雙側基底節(jié)區(qū)、腦干多發(fā)缺血灶、右側額竇炎、左側頸內動脈顱內段閉塞。.2.15金寨縣人民醫(yī)院心電圖：竇性心律，房早。陽性資料生理指標3.023.17標準值白蛋白31.9↓33.3↓40~55g/L血紅蛋白124.4↓/130~175g/L康復目標近期目標：緩解右側肩關節(jié)疼痛，促進偏癱側肢體主動運動產生，提高坐位平衡；遠期目標：提高站立平衡功能，回歸家庭和社會?？祻陀媱濍妱又绷⒋灿覀壬舷轮樉牡皖l電刺激右側肢體氣壓治療四肢motomed治療右側偏癱肢體功能鍛煉右側肩關節(jié)紅外線中頻電刺激1、幫助患者完成仰臥位到站立位，重心從低到高的過渡，使患者充分適應立位狀態(tài)。2、提高軀干和下肢的負重能力，增加頸、胸、腰及骨盆在立位狀態(tài)下的控制能力，為將來的自主立位及平衡的保持打下良好基礎。3、通過重力對關節(jié)肌肉的擠壓，有效刺激本體感受器，并可增加肌張力偏低患者的肌張力。4、對下肢肌張力偏高引起的尖足、內翻等異常模式，通過重力對跟腱形成足夠強度且較持久的牽拉而起到矯治的作用。是使抑止狀態(tài)的神經細胞變成正常狀態(tài)。二是使周邊水腫帶減輕。三是使休眠狀態(tài)的神經細胞啟動起來。

護理問題一、并發(fā)癥：再發(fā)腦梗死二、疼痛：主訴右側肢體廣泛性疼痛，以右側肩關節(jié)尤為明顯，疼痛評分3分。三、體溫升高：監(jiān)測體溫37.8℃四、有誤吸的危險：洼田飲水實驗4級五、高血壓：入院時監(jiān)測患者血壓140/100mmHg六、營養(yǎng)失調：低于機體需要量，監(jiān)測血紅蛋白124.4

g/L，白蛋白：31.9g/L。七、不能有目的地移動軀體：偏癱八、便秘：患者排便時費力、疼痛。九、睡眠形態(tài)紊亂：患者難以入睡，有晝夜顛倒現象。十、自理能力缺陷：患者自理能力評分40，不能獨立進餐、洗漱、沐浴或入廁等。十一、有受傷的危險：患者跌倒墜床評分為45分。十二、并發(fā)癥：壓瘡、足下垂、肺部感染的危險、下肢靜脈血栓形成的危險十三、知識缺乏護理程序P1：并發(fā)癥：再栓塞的可能（-3-1）I1：1.密切監(jiān)測血壓、瞳孔、神志的變化；2.保持大便通暢，避免用力大便；3.康復訓練遵循循序漸進的原則；4.清淡飲食，保持血壓平穩(wěn)，控制腦梗等高危因素；5.密切觀察偏癱側肢體活動度情況；6.遵醫(yī)囑給予抗血小板聚集的藥物對癥治療；7.保持情緒平穩(wěn)、充足的睡眠O1:未出現再次栓塞（4-20）護理程序P2疼痛：主訴右側肢體廣泛性疼痛，以右側肩關節(jié)尤為明顯，疼痛評分3分。（3-1）I2：1.指導患者正確學會疼痛評估方法；2.告知患者在疼痛時及時告知醫(yī)護人員；3.使用非藥物疼痛緩解方法；4.控制可能影響患者疼痛的環(huán)境因素；5.解除誘發(fā)或加重疼痛的因素；6.保證病人充足的睡眠以緩解疼痛。7.配合康復理療項目緩解、鎮(zhèn)痛。8.注意患側肢體保暖。O2：主訴右上肢疼痛較前緩解，尤以做完理療后緩解明顯。疼痛評分2分。（3.6）

主訴右上肢疼痛仍存在，考慮與訓練強度大有關，疼痛評分3分。（4.18）患者用左足和左手用力向下支撐床面，同時治療師向床的中央拉患者的髖部。臥位：仰臥位，健側臥位，患側臥位。盡可能使病人以習慣姿勢排便；患側膝關節(jié)和小腿下墊一軟枕。1、幫助患者完成仰臥位到站立位，重心從低到高的過渡，使患者充分適應立位狀態(tài)。O9:未有血栓形成，監(jiān)測凝血指標均正常。4、對下肢肌張力偏高引起的尖足、內翻等異常模式，通過重力對跟腱形成足夠強度且較持久的牽拉而起到矯治的作用。六、營養(yǎng)失調：低于機體需要量，監(jiān)測血紅蛋白124.呼叫器放在病人手邊，隨時給以協助；于年2月6日轉入南京軍區(qū)總醫(yī)院神經內科治療，治療后病情好轉，后患者回歸當地縣醫(yī)院繼續(xù)治療。左上肢肌力、肌張力正常，右上肢肱二頭肌反射、橈骨膜反射較健側稍活躍，左下肢肌力、肌張力正常，右下肢膝反射、跟腱反射較健側稍活躍，右側Babinski征未引出。Braden評分16分右側肘關節(jié)屈伸范圍15°-90°4g/L，白蛋白：31.入院日期：-3-1護理程序P3體溫升高：監(jiān)測體溫37.8℃（3-1）I31、床上溫水擦拭；2、定時測量并記錄體溫；3、保持合適的環(huán)境溫濕度；4、給予清淡、易消化的流質或半流質飲食；5、鼓勵病人多飲水；6、保持皮膚清潔，及時更換衣褲。O3：患者連續(xù)3天體溫平穩(wěn)，波動在正常范圍內。（3-0515:20）護理程序P4有誤吸的危險：洼田飲水實驗4級（3.1）I41.進食環(huán)境：保持安靜，避免嘈雜的環(huán)境，告知進餐時避免講話，集中注意力；2.進食體位：抬高床頭45度或以上,30度半坐位,緩慢進食,防止食物反流.3.進食器具：勺子,為了方便送入,每口的量為半勺,不能用吸管喝水,最好是使用帶有切口的紙杯子，有助于防止頸部過于伸展,4.食物的種類:高蛋白﹑高維生素﹑易消化,密度均一,有適當粘性，不易松散；不在黏膜上殘留的食物,可選擇軟飯,半流質或糊狀,胨狀,果凍、布丁、蛋羹、豆腐避免粗糙,干硬,辛辣等刺激性食物.O4:住院期間未出現誤吸，洼田飲水實驗2級。（4.20）護理程序P5高血壓：入院時監(jiān)測患者血壓140/100mmHg（3.1）I51.多食含維生素、蛋白質的食物，避免膽固醇食物；以清淡、無刺激的食物為宜，忌煙酒。2.適當控制食量和總熱量，控制鈉鹽及動物脂肪的攝人。3.注意保暖，室內保持一定的溫度，洗澡時避免受涼。4.注意安全，意識不清時加床擋。

5.避免屏氣或用力排便。6.根據病人的性格特點給予指導，訓練自我控制的能力，避免各種導致精神緊張的因素。7.定時監(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑予降壓藥應用，異常值及時處理。O4：配合非洛地平緩釋片及厄貝沙坦氫氯噻嗪片應用，患者血壓較前明顯下降，監(jiān)測血壓120/75mmHg（4.20）護理程序P6營養(yǎng)失調：低于機體需要量，監(jiān)測血紅蛋白124.4

g/L，白蛋白：31.9g/L。I61.了解病人進食習慣，盡量選擇適合病人口味的食物；2.指導病人進易消化的優(yōu)質蛋白，如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進食各種新鮮蔬菜、水果，以補充維生素類。3.加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。

4.病人進餐時，給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不要快5.定期稱體重、查血象，掌握數據的變化情況。O6：復測白蛋白值33.3g/L，患者未出現體重明顯下降現象。護理程序P7：患者不能有目的地移動軀體：偏癱，brunnstrom分期右上肢2期，右手1期，右下肢2期（3.1）I71.指導和鼓勵病人最大限度地完成自理活動；2.協助病人洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生等活動；3.協助病人翻身，更換體位；4.保持肢體功能位；5.在移動病人時保證病人的安全；6.指導病人循序漸進的活動；7.預防不活動可能導致的并發(fā)癥；8.遵循康復計劃進行康復鍛煉，指導患者積極康復鍛煉的重要性。O7:患者生活需求得到滿足，康復計劃實施后患者Brunnstrom分期右上肢3期，右手2期，右下肢4期。（3.31）護理程序P8便秘：患者排便時費力、疼痛。（3.1）I81.提供良好的排便環(huán)境以方便病人如廁；2.盡可能使病人以習慣姿勢排便；3.指導病人養(yǎng)成定時排便的習慣；4.適度的運動，指導家屬給予腹部環(huán)形按摩；5.指導病人多食高纖維食物；6.每日液體攝入量不少于2000ml；7.遵醫(yī)囑給予齊容潤腸口服液及通便劑開塞露應用。O8:患者先平均1～2大便一次，無明顯疼痛不適主訴。（4.20）護理程序P9：睡眠形態(tài)紊亂：患者難以入睡，家屬代訴有晝夜顛倒現象。（3.1）I91.盡量減少白天的睡眠次數和時間；2.提供適宜的睡眠環(huán)境；3.睡前避免喝咖啡或濃茶；4.提供幫助睡眠的護理措施；5.緩解疼痛，給予舒適的體位；6.指導病人使用放松技術；7.減少對病人睡眠的干擾；8.必要時遵醫(yī)囑給予艾司唑侖應用。O9:患者主訴住院期間配合康復鍛煉白天睡眠時間減少，夜間平均睡眠時間5～6小時，有少許疲倦感。（4.20）護理程序P10自理能力缺陷：患者自理能力評分40，不能獨立進餐、洗漱、沐浴、入廁等。(3-1)I101.鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動；2.呼叫器放在病人手邊，隨時給以協助；3.常用物品放在病人容易拿到的地方；4.及時提供便器；5.協助做好便后清潔衛(wèi)生；6.鼓勵病人逐步完成各項自理活動。7.指導患者進行穿衣訓練、床上翻身等。O10:患者住院期間生活得到滿足，ADL評分55分。護理程序P11有受傷的危險：患者跌倒墜床評分為45分。（3.1）I81.掛標示牌提醒，指導病人使用傳呼系統(tǒng)；2.教給病人及家屬有關避免外傷的防護知識；3.將病人的常用物品置于易拿取的地方；4.保持病室及周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物，在晚間提供適當的照明器材；5.保持地面清潔無積水；6.在淋浴處提供防滑墊；7.病床調整到安全高度；8.指導患者躺于床中央并使用床欄以避免墜床；9.囑其緩慢改變姿勢；10.使用正確的方法運送病人；11.告知病人跌倒時的應對方式，以免造成傷害；12.告知家屬有關導致跌倒的危險因子及減少危險因子的方法。O8:住院期間未有意外受傷。（4.20）護理程序P12有下肢靜脈血栓形成的危險：患者長期臥床（3.1）I91.指導床上被動運動，如踝泵練習、股四頭肌等長收縮、肢體被動按摩等；2.定期監(jiān)測小腿周徑變化；3.及時給予血管彩超檢查，監(jiān)測凝血指標；4.給予氣壓波治療儀預防性治療；5.指導多食新鮮蔬菜、瓜果、黑木耳等降低血液粘稠度的食物；O9:未有血栓形成，監(jiān)測凝血指標均正常。（4.20）護理程序P13有皮膚受損的危險：braden評分16分。(3.1)I131.病室環(huán)境及衛(wèi)生處置：將患者安置在空氣新鮮、陽光充足的病室內，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱。2.每日進行全身皮膚擦浴，3.按時翻身，保持皮膚清潔，增加抵抗力，預防感染。4.保護皮膚，祛除壓力：避免局部皮膚長期受壓，對易發(fā)部位墊以海錦墊等特制墊枕，使其不直接接觸床面，減輕身體壓力，5.增進局部血液循環(huán)，改善營養(yǎng)狀況：每天按摩或用溫熱毛巾敷于受壓部位3～4次，改善患者營養(yǎng)狀況，對營養(yǎng)不良者進行原發(fā)病的治療給予蛋白質、高能量飲食，增加機體抵抗力和組織修復能力。6.鼓勵患者盡可能進行自我活動。O13：患者未發(fā)生壓瘡。（4.20）

康復工程健康宣教1.良肢位擺放2.Bobath握手3.床上翻身訓練指導4.橋式運動5.輪椅轉移訓練6.穿脫衣訓練良肢位擺放康復手段的一種目的：為了保持肢體的良好功能將其擺放在一種位置或某一種姿勢。優(yōu)點：1.針對偏癱患者容易出現的人體抗重力肌痙攣（上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣）有很強的干預功能。2.有效預防肩關節(jié)半脫位。3.配合康復訓練可降低致殘率，提高生活質量。良肢位擺放分類：臥位：仰臥位，健側臥位，患側臥位。輪椅良肢位：上、下肢。仰臥位患側上肢，肩胛骨盡量向前伸，在肩胛骨下墊一軟枕肩關節(jié)外展與肢體呈45度角肘、腕關節(jié)伸展，掌心向上手指伸展略分開，拇指外展腰髖部位下墊軟枕，髖關節(jié)稍內旋膝關節(jié)稍彎曲，膝下墊軟枕踝關節(jié)背曲，足尖向上，防止足下垂注意事項：避免被子太重壓迫偏癱足造成足尖外旋

健側臥位健側肢體在下方?；紓壬现?，肩向前伸，肘和腕關節(jié)保持自然伸展，手心向下自然伸展，腋下墊個軟枕，使肩和上肢保持前伸。患側下肢，髖略屈，屈膝，稍稍被動背屈踝關節(jié)?；紓认リP節(jié)和小腿下墊一軟枕。健側下肢可放在自覺舒適的放置?；紓扰P位患側肢體在下方?；紓壬现杭绾图珉喂窍蚯吧?，前臂外旋，使肘和腕伸展，手掌向上，手指伸開?；紓认轮航≈谇埃贾诤?，患側膝、髖關節(jié)屈膝，稍稍被動背屈踝關節(jié)健側下肢髖、膝關節(jié)屈曲，由膝至腳部用軟枕支持，避免壓迫患側下肢肢體。輪椅良肢位上肢良肢位患者上身直立偏癱側要避免肘關節(jié)的過度屈曲偏癱側前臂和手用軟枕支撐，以免偏癱側肩關節(jié)受到上肢重量向下牽拉的力量手指自然伸展，避免過度屈曲每日進行全身皮膚擦浴，平衡功能：坐位平衡0級，站立平衡0級。Brunnstrom分期：右上肢2期，右手1期，右下肢2期。加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔，以增進食欲。二、疼痛：主訴右側肢體廣泛性疼痛，以右側肩關節(jié)尤為明顯，疼痛評分3分。針對偏癱患者容易出現的人體抗重力肌痙攣（上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣）有很強的干預功能。O6：復測白蛋白值33.P13有皮膚受損的危險：braden評分16分。右側肘關節(jié)屈伸范圍15°-90°協助病人翻身，更換體位；好是使用帶有切口的紙杯子，有助于防止頸部過于伸展,（4.配合康復訓練可降低致殘率，提高生活質量。O8:患者先平均1～2大便一次，無明顯疼痛不適主訴。右手1期，右下肢2期（3.下肢良肢位雙腿自然下垂，在偏癱側下肢外側置軟墊，糾正偏癱腿的外旋，達到兩側足尖對稱，避免偏癱側足尖外旋Babath握手1.減輕痙攣；2.引入更具有分離性的運動模式，可以是自主性的，也可以是隨意性的，并且將其運用在功能活動中。橋式運動可以抑制下肢伸肌痙攣模式，并有利于提高骨盆對下肢的控制和協調能力，是成功的站立和步行訓練的基礎。床上轉移活動1、床上翻身（1）從仰臥位到患側臥位：患者仰臥，雙側髖、膝屈曲，雙上肢Bobath握手伸展，肩上舉約90度，健側上肢帶動患側上肢先擺向健側，再反方向擺向患側，以借擺動的慣性翻向患側。（2）從仰臥位到健側臥位：患者仰臥，健足置于患足下方。雙手Bobath握手上舉后向左、右兩側擺動，利用軀干的旋轉和上肢擺動的慣性向健側翻身。床上轉移活動2、床上的側方移動患者仰臥位，健足置于患足下方，健手將患手固定在胸前，利用健側下肢將患側下肢抬起向一側移動，用健足和肩支起臀部，同時將臀部移向同側