腦血管疾病-腦卒中的影像學(xué)研究進(jìn)展

腦血管疾病腦卒中的影像學(xué)研究進(jìn)展第一節(jié)

CT的早期診斷及新用途2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）概述目前，在大多數(shù)醫(yī)院CT仍然是急性卒中患者首要的影像學(xué)檢查手段平掃CT可發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)顱內(nèi)出血患者，鑒別非血管性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如腫瘤），是選擇性溶栓治療患者的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)CTA（CT血管成像）可快速、無創(chuàng)地評估顱內(nèi)、外血管的情況，了解血管狹窄、閉塞的重要信息CTP（CT灌注成像）有助于區(qū)分可逆性和不可逆性缺血損害病灶，判斷半暗帶的大小增強(qiáng)CT并不能為缺血性卒中的診斷治療提供更多的信息，除非是與腫瘤和感染相鑒別2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）平掃CT對超早期卒中的診斷對于可能接受rt-PA治療的患者，要求及早進(jìn)行CT檢查目標(biāo)：在患者進(jìn)入急診室25分鐘內(nèi)完成CT，在隨后的20分鐘內(nèi)完成閱片如果患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，尤其是在rt-PA溶栓后考慮可能有出血轉(zhuǎn)化時(shí)，要進(jìn)行CT復(fù)查目前的研究主要集中于應(yīng)用CT確定敏感的早期腦缺血性損害或動脈閉塞的征象，以及這些征象對溶栓治療的意義研究顯示：在臨床癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)，約82%的前循環(huán)卒中患者出現(xiàn)腦缺血性損害的早期表現(xiàn)，CT上表現(xiàn)為大腦中動脈支配區(qū)低密度灶，豆?fàn)詈溯喞磺?，腦溝消失，局部低密度，灰白志界限不清，基底節(jié)灰白質(zhì)界限不清或低密度2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）平掃CT對超早期卒中的診斷超早期腦缺血的CT改變腦實(shí)質(zhì)低密度或局部腦組織腫脹，包括核心區(qū)和半暗帶的成分腦組織密度降低水分的增加，也可以發(fā)生在半暗帶；低密度的范圍和灌注成像上的病灶體積相關(guān)，3~6小時(shí)內(nèi)的早期低密度范圍可以預(yù)測最終的梗死面積不伴有低密度的腦組織腫脹腦組織血容積的增加，與正常的表現(xiàn)彌散系數(shù)、中度的低灌注和平均通過時(shí)間延遲有關(guān)觀察平掃CT上早期缺血改變，與閱片者的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系采用缺血早期征象的評分系統(tǒng)，如ASPECTS，著眼于大腦中動脈分布區(qū)，可以幫助觀察者系統(tǒng)地檢查大腦中動脈分布區(qū)的每一處，2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）平掃CT對超早期卒中的診斷對于平掃CT的早期缺血改變與臨床預(yù)后以及溶栓治療的關(guān)系，目前仍存在爭議有無早期缺血性改變早期缺血性改變的范圍臨床-CT不匹配目前對CT早期缺血改變的研究重點(diǎn)如何提高醫(yī)生對早期CT改變判斷的一致性研究不同時(shí)間窗出現(xiàn)的早期梗死征象的意義和對治療選擇的作用2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）平掃CT對超早期卒中的診斷大腦中動脈致密征（hyperdensemiddlecerebralarterysign,HMCAS）HMCAS是MCA閉塞后CT平掃時(shí)MCA的X線吸收值增高，從而表現(xiàn)為高密度作為最早出現(xiàn)的腦梗死CT征，被認(rèn)為是幾乎與腦梗死發(fā)病同時(shí)出現(xiàn)，對腦梗死的超早期診斷和治療有著重要的意義2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）平掃CT對超早期卒中的診斷HMCAS的確定標(biāo)準(zhǔn)密度低限——MCA密度高于周圍腦組織，高于對側(cè)MCA，高于腦內(nèi)其他動脈和靜脈高限——在骨窗片上消失部位單側(cè)性，MCA第1段或第2段自發(fā)出現(xiàn)密度升高達(dá)幾個(gè)mm伴隨體征對側(cè)出現(xiàn)偏癱時(shí)間較晚的CT片上，MCA在周圍低密度組織的襯托下會顯得密度稍高，因此宜在6小時(shí)或3小時(shí)的CT片上診斷HMCAS；晚于6小時(shí)應(yīng)結(jié)合其他規(guī)定作出判斷需排除紅細(xì)胞壓積升高、MCA鈣化和外傷等引起的MCA密度升高。SAH、腦萎縮和腦白質(zhì)疏松癥等的CT上MCA可能會顯得密度較高，診斷時(shí)宜慎重2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）平掃CT對超早期卒中的診斷HMCAS在腦梗死診斷中的價(jià)值特異性：85%~100%敏感性：27%~69%HMCAS與腦梗死的預(yù)后雖能提示不良預(yù)后，但不具有獨(dú)立性HMCAS與溶栓治療可作為決定溶栓的指標(biāo)之一，且溶栓后HMCAS的消失可提示預(yù)后良好2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）CT灌注成像CTperfusion,CTP是通過在靜脈注射造影劑的同時(shí)，對所選層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，觀察對比在腦血管內(nèi)動態(tài)變化過程，再利用計(jì)算機(jī)軟件得出腦血流量（CBF）、腦容量（CBV）、對比劑平均通過時(shí)間（MTT）等參數(shù)對于急性腦梗死患者，CTP可早期判斷梗死部位、缺血范圍及程度了解半暗帶及側(cè)支循環(huán)情況，使溶栓更加安全有效近年來多層螺旋CT（MSCT）或稱多排探測器CT（MDCT）的問世，能夠輕松實(shí)現(xiàn)薄層、快速、大范圍的掃描，極大促進(jìn)了腦CTP的臨床應(yīng)用2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）CT灌注成像定義CTP是靜脈團(tuán)注對比劑后，對選定層面（一層或多層）進(jìn)行同層動態(tài)掃描，以獲得該層面內(nèi)每一像素的時(shí)間-密度曲線（TDC），根據(jù)該曲線利用數(shù)學(xué)模型計(jì)算CBF、CBV、MTT、峰值時(shí)間（TP）和表面通透性產(chǎn)生區(qū)（PS）等參數(shù)，通過偽彩處理得到腦灌注狀態(tài)的各種功能圖，用于發(fā)現(xiàn)缺血腦組織的特征原理將對比劑經(jīng)靜脈快速注入，通過左心室循環(huán)到達(dá)靶器官后，進(jìn)行動態(tài)掃描，可獲得對比劑首次通過該器官的TDCTDC反映的是對比劑在該器官中濃度的變化，即碘聚集量的變化，從而反映組織灌注量的改變2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）CT灌注成像基本參數(shù)及意義CBF指單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)一定腦組織血管結(jié)構(gòu)的血流量，包括動脈、毛細(xì)血管、靜脈、靜脈竇CBV指感興趣區(qū)（ROI）內(nèi)單位體積腦組織的血管床容積，包括毛細(xì)血管、大血管TP指對比劑首次達(dá)到掃描層面內(nèi)的大動脈至對比劑在腦組織中達(dá)到團(tuán)注峰值的時(shí)間間隔，一般為幾sMTT血液通過的血管路徑不同，時(shí)間也不同，用平均通過時(shí)間來反映對比劑通過ROI毛細(xì)血管的平均時(shí)間PS指由于BBB破壞或腫瘤原因?qū)е聦Ρ葎﹩蜗驈难軆?nèi)滲透到組織間隙的速度，主要用于腫瘤評價(jià)2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）CT灌注成像技術(shù)參數(shù)對比劑量（30~50ml）注射途徑（肘前靜脈）注射流率（3~5ml/s）掃描參數(shù)（MSCT：30~40次，層厚5~10mm，管電壓120kV，管電流150~300mA）圖像后處理（PerfusionCT或functionalCT軟件包，輸入動脈選取大腦前動脈ACA，流出靜脈選取上矢狀竇SSS）2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）CT灌注成像臨床意義急性或超急性缺血性腦卒中的研究區(qū)別梗死核心和周圍半暗帶篩選適合血管溶栓的患者早期預(yù)測發(fā)生梗死組織的體積，判斷論床預(yù)后存在的問題CTP各個(gè)參數(shù)閾值還沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、掃描層面受限、結(jié)果的再現(xiàn)性還有待證實(shí)CTP應(yīng)用的最佳方法？對于那些有現(xiàn)在復(fù)雜生理改變，該如何灌注？血管內(nèi)ROI大小的影響？患者臨床病史對血管內(nèi)ROI的選擇？血流圖是否會收到作為輸入函數(shù)的血管的影響？哪條血管計(jì)算德更為精確？總之，CTP將腦組織形態(tài)學(xué)和功能學(xué)信息很好地結(jié)合起來，隨著CT技術(shù)的完善、MSCT的普及和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，CTP在臨床診斷中將會起到越來越重要的作用2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）CT血管成像定義CTangiograhpy,CTA是一種非介入性血管成像技術(shù)，可以較準(zhǔn)確地顯示腦血管的狀況，評價(jià)腦動脈狹窄的程度以及發(fā)生的部位和側(cè)支循環(huán)等情況原理經(jīng)周圍靜脈高速注入示蹤劑，在腦動脈血管內(nèi)造影劑充盈的高峰期，利用MSCT對其進(jìn)行快速連續(xù)的容積數(shù)據(jù)采集，由此獲得的連續(xù)數(shù)據(jù)能以任意間隔重建成相互重疊的斷面圖像，再經(jīng)計(jì)算機(jī)處理合成腦血管影響常用于血管成像后處理技術(shù)的方法有最大強(qiáng)度投影、表面遮蔽顯示、容積再現(xiàn)等2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）CT血管成像臨床意義評價(jià)主干血管，包括頸動脈、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和大腦前動脈主干的狹窄和閉塞同時(shí)顯示血管與周圍骨性結(jié)構(gòu)關(guān)系為臨床的早期干預(yù)、制定個(gè)體化治療方案提供重要的信息優(yōu)點(diǎn)相對快速，能在常規(guī)CT上完成缺點(diǎn)需要造影劑和存在放射線；對于緊靠顱骨結(jié)構(gòu)的血管，常規(guī)CTA敏感性較低，需要有經(jīng)驗(yàn)的技師去除骨偽影的后處理操作數(shù)字減影CT血管成像（DSCTA）技術(shù)客服了上述缺陷，首先采集骨蒙片，固定頭位，注射對比劑獲得血管影像數(shù)據(jù)，再通過軟件減去前者的信息可獲得凈血管影像。其成像質(zhì)量明顯優(yōu)于常規(guī)CTA，有效消除了骨偽影的影響，且后處理操作簡單省時(shí)，低年資技師也可正確操作2012-11-3ay2fy-xl-參考文獻(xiàn)：神經(jīng)內(nèi)科學(xué)（劉銘,謝鵬主編）氙CTXeCT檢查在患者吸入能在血流中迅速均衡的氙氣后進(jìn)行。氙迅速彌散到各個(gè)器官，腦組織內(nèi)的氙可輕微地影響組織密度。用短時(shí)間內(nèi)獲得多個(gè)重復(fù)CT