膝關節(jié)韌帶損傷30

膝關節(jié)韌帶損傷膝關節(jié)解剖膝關節(jié)的關節(jié)囊松馳薄弱，關節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠韌帶和肌肉，以內(nèi)側副韌帶最為重要，它位于股骨內(nèi)髁與脛骨內(nèi)髁之間，有深淺兩層纖維，淺層成三角形，甚為堅韌，深層纖維與關節(jié)囊融合，部分并與內(nèi)側半月板相連。外側副韌帶起于股骨外上髁，它的遠端的呈腱性結構，與股二頭肌腱會合成聯(lián)合肌腱結構，一起附著于腓骨小頭上，外側副韌帶與外側半月板之間有滑囊相隔。膝關節(jié)伸直時兩側副韌帶拉緊，無內(nèi)收，外展與旋轉動作；膝關節(jié)屈曲時，韌帶逐漸松馳，膝關節(jié)的內(nèi)收，外展與旋轉動作亦增加。前交叉韌帶起自股骨髁間凹的外側面，向前內(nèi)下方止于脛骨髁間嵴的前方。當膝關節(jié)完全屈曲和內(nèi)旋脛骨時，此韌帶牽拉最緊防止脛骨向前移動。后交叉韌帶起自股骨髁間凹的內(nèi)側面，向后下方止于脛骨髁間嵴的后方，膝關節(jié)屈曲時可防止脛骨向后移動。

損傷機制

內(nèi)側副韌帶損傷為膝外翻暴力所致。當膝關節(jié)外側受到直接暴力時使膝關節(jié)猛烈外翻，便會撕斷內(nèi)側副韌帶；當膝關節(jié)半屈曲時，小腿突然外展與旋轉也會使內(nèi)側副韌帶斷裂。內(nèi)側副韌帶損傷多見于運動創(chuàng)傷，如足球、滑雪、摔跤等競技項目。

外側副韌帶損傷主要為膝內(nèi)翻暴力所致，因外側方髂脛束比較強大，單獨外側副韌帶損傷少見，如果暴力強大，髂脛束和腓總神經(jīng)都難免受損傷。前交叉韌帶損傷為膝關節(jié)伸直位下內(nèi)翻損傷和膝關節(jié)屈曲位下外翻損傷都可以使前交叉韌帶斷裂。一般前交叉韌帶很少會單獨損傷，往往合并有內(nèi)、外側韌帶與半月板損傷，但在膝關節(jié)過伸時，有可能會單獨損傷前交叉韌帶。另外，暴力來自膝關節(jié)后方，脛骨上端的力量也可使前交叉韌帶斷裂，前交叉韌帶損傷亦多見于競技運動。

后交叉韌帶損傷無論膝關節(jié)處于屈曲位或伸直位，來自前方的使脛骨上端后移的暴力都可以使后交叉韌帶斷裂。后交叉韌帶損傷少見。通常與前交叉韌帶同時損傷，單獨后交叉韌帶損傷更為少見。病理

韌帶的損傷可以分為部分韌帶斷裂、完全斷裂和聯(lián)合性損傷，例如前交叉韌帶斷裂可以同時合并有內(nèi)側副韌帶與內(nèi)側半月板損傷，成為“三聯(lián)傷”。

韌帶斷裂的部分又可分成韌帶體部斷裂，韌帶與骨骼連接處斷裂，與韌帶附著處的撕脫性骨折，第一種損傷愈合慢且強度差，以第三種愈合后最為牢固。膝關節(jié)內(nèi)側副韌帶斷裂膝關節(jié)外側副韌帶斷裂膝關節(jié)交叉韌帶斷裂膝關節(jié)韌帶損傷的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：患者有膝關節(jié)外傷病史，主訴膝關節(jié)疼痛。因劇烈疼痛而不能再繼續(xù)運動或工作，膝關節(jié)處出現(xiàn)腫脹，壓痛與積液（血），膝部肌痙攣，患者不敢活動膝部，膝關節(jié)處于強迫體位，或伸直，或屈曲，膝關節(jié)側副韌帶的斷裂處有明顯的壓痛點，有時還會摸到蜷縮的韌帶斷端。膝關節(jié)韌帶損傷診斷檢查側方應力試驗

在急性期作側方應力試驗很痛?？梢缘却龜?shù)天或于痛點局部麻醉后方進行操作，在膝關節(jié)完全伸直位與屈曲20度—30度位置下作被動膝內(nèi)翻與膝外翻動作，并于對側作比較，如有疼痛或發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻、外翻角度超出正常范圍并有彈跳感時，提示有側副韌帶扭傷或斷裂。

膝關節(jié)韌帶損傷診斷檢查側方應力試驗膝關節(jié)韌帶損傷診斷檢查抽屜試驗

在急性期作抽屜試驗很痛，應該麻醉后施行。膝關節(jié)屈曲90度，小腿垂下，檢查者用雙手握住脛骨上段作拉前和推后動作，并注意脛骨結節(jié)前后移動的幅度，前移增加表示前交叉韌帶斷裂；后移增加表示后交叉韌帶斷裂。由于正常膝關節(jié)屈曲90度位置下脛骨亦能有輕度前后被動運動，故需將健側與患側作對比。

單獨前交叉韌帶斷裂時，脛骨前移幅度僅略大于正常，若前移明顯增加，說明可能還合并有內(nèi)側副韌帶損傷。

完全性斷裂者--合并半月板損傷或前交叉韌帶損傷者。MRI檢查可以清晰顯示出前、后交叉韌帶的情況，還可以發(fā)現(xiàn)隱匿的骨折線。膝關節(jié)韌帶損傷診斷檢查在急性期作側方應力試驗很痛。損傷較輕者--支具或石膏固定6周。圖示關節(jié)鏡下見前交叉韌帶此外也可行雙束重建，材料也可選用同種異體材料或人工肌腱。MRI檢查可以清晰顯示出前、后交叉韌帶的情況，還可以發(fā)現(xiàn)隱匿的骨折線。膝關節(jié)韌帶損傷診斷檢查膝關節(jié)韌帶損傷診斷檢查損傷較輕者--石膏固定4-6周，石膏固定3天后開始股四頭肌訓練。MRI檢查可以清晰顯示出前、后交叉韌帶的情況，還可以發(fā)現(xiàn)隱匿的骨折線。由于正常膝關節(jié)屈曲90度位置下脛骨亦能有輕度前后被動運動，故需將健側與患側作對比。關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術——首選方案。膝關節(jié)韌帶損傷診斷檢查前抽屜試驗膝關節(jié)韌帶損傷診斷檢查后抽屜試驗膝關節(jié)韌帶損傷診斷檢查軸移轉試驗本試驗用來檢查前交叉韌帶斷裂后出現(xiàn)的膝關節(jié)不穩(wěn)定?；颊邆扰P，檢查者站在一側，一手握住踝部，屈曲膝關節(jié)到90度。另一手在膝外側施力，使膝處于外翻位置，然后緩慢伸直膝關節(jié)，至屈曲30度位時覺疼痛與彈跳，是為陽性結果。這主要是在屈膝外翻姿下，脛骨外側平臺向前錯位，股骨外髁滑向脛骨平臺的后方，伸直過程中股骨外髁突然復位而產(chǎn)生疼痛。膝關節(jié)韌帶損傷診斷檢查軸移試驗膝關節(jié)韌帶損傷診斷檢查影像學檢查普通X線平片檢查只能顯示撕脫的骨折塊。為顯示有無內(nèi)、外側副韌帶損傷，可攝應力位平片，即在膝內(nèi)翻和膝外翻位置下攝片，這個位置很痛，需于局部麻醉后進行，在X線片上比較內(nèi)、外側間隙張開情況，一般認為兩側間隙相差4mm以內(nèi)為輕度扭傷，4—12mm為部分斷裂，12mm以上為完全性斷裂，可能還合并有前交叉韌帶損傷。膝關節(jié)韌帶損傷診斷檢查外翻應力位X線片顯示左膝內(nèi)側副韌帶淺層和后斜韌帶III度損傷。當臨床醫(yī)生在屈膝20°施加應力時，與正常的右膝相比，內(nèi)側關節(jié)間隙增寬了7.3mm。膝關節(jié)韌帶損傷診斷檢查MRI檢查MRI檢查可以清晰顯示出前、后交叉韌帶的情況，還可以發(fā)現(xiàn)隱匿的骨折線。圖示前交叉韌帶損傷膝關節(jié)韌帶損傷診斷檢查關節(jié)鏡檢查關節(jié)鏡檢查對診斷交叉韌帶損傷十分重要。75%急性創(chuàng)傷性關節(jié)血腫可發(fā)現(xiàn)前交叉韌帶損傷，其中2/3的病例同時伴有內(nèi)側半月板撕裂，1/5有關節(jié)軟骨面缺損。關節(jié)鏡技術為膝關節(jié)韌帶損傷的診斷和治療提供了依據(jù)。圖示關節(jié)鏡下見前交叉韌帶膝關節(jié)韌帶損傷治療1、內(nèi)側副韌帶損傷治療：

保守治療：扭傷或部分性斷裂（深層）者--支具或石膏固定4－6周。手術修補：完全性斷裂者--合并半月板損傷或前交叉韌帶損傷者。膝關節(jié)韌帶損傷治療2、外側副韌帶損傷：

保守治療：損傷較輕者--支具或石膏固定6周。手術修補：完全性斷裂者--應立即手術修補。晚期外側副韌帶損傷要進行重建手術。膝關節(jié)韌帶損傷治療3、前交叉韌帶損傷治療：

保守治療：損傷較輕者--石膏固定4-6周，石膏固定3天后開始股四頭肌訓練。手術修補：關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術——首選方案。目前主流做法是取自體腘繩肌肌腱解剖單束重建。此外也可行雙束重建，材料也可