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文檔簡介

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新試劑申購表,,,,,,,

申請科室：,,,聯(lián)系人:,,,聯(lián)系電話:,

試劑名稱（中文名和英文名）：,,,,,,,

產(chǎn)品規(guī)格型號：,,,,,,,

檢測項目名稱:項目收費標準:,,,,,,,

申請理由（此處不夠可另附頁）：,,,,,,,

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科室民主管理小組成員簽名：,,,,,,,年月日

醫(yī)務處是否已批準此檢驗項目：是（）否（）,,,,,,,

是否專機專用試劑:是（）否（）首次申購量：年使用量:,,,,,,,

使用設備生產(chǎn)廠家、型號:,,,,,,,

"生產(chǎn)廠家、經(jīng)銷商、聯(lián)系電話（請?zhí)峁┤乙陨希?/p>

生產(chǎn)廠家1：經(jīng)銷商：電話：

生產(chǎn)廠家2：經(jīng)銷商：電話：

生產(chǎn)廠家3：經(jīng)銷商：電話：

",,,,,,,

"試劑報價（出具三家在用單位發(fā)票供參考）：

生產(chǎn)廠家1：

生產(chǎn)廠家2：

生產(chǎn)廠家3：",,,,,預算采購單價：,,

試劑生產(chǎn)廠家資料審核,,,,,試劑經(jīng)營企業(yè)資料審核,,

1、生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照：有（）無（）,,,,,1、經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照：有（）無（）,,

2、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證：有（）無（）,,,,,2、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證：有（）無（）,,

3、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證：有（）無（）,,,,,3、藥品經(jīng)營企業(yè)許可證：有（）無（）,,

4、藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證：有（）無（）,,,,,4、其他：,,

5、藥品注冊證：有（）無（）,,,,,,,

6、其他：,,,,,,,

藥學部對生產(chǎn)廠家和經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)審核意見：,,,,,簽名：,,年月日

試劑管理小組審議意見：,,,,,,,

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,,,試劑管理小組組長簽名：,,,,年月日

主管院領導審批意見：,,,,,,,

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,,,,,主管院領導簽名：,,年

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