護(hù)理文書書寫規(guī)范幻燈片

護(hù)理文書書寫規(guī)范-22護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范-22常用的護(hù)理評估指導(dǎo)工具一般護(hù)理文書書寫的內(nèi)容及要求輸血病例的書寫要求護(hù)理文書書寫基本要求ABCDContents目錄護(hù)理文書書寫規(guī)范-22

護(hù)理文書書寫基本要求

01護(hù)理文書書寫規(guī)范-2201護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。0203護(hù)理文書由注冊護(hù)士書寫，也可以由實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫，但應(yīng)有本科室注冊護(hù)士審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任相關(guān)?？乒ぷ鞯膶嶋H情況，認(rèn)定后書寫護(hù)理文書。書寫基本要求護(hù)理文書書寫規(guī)范-2204實行電子病歷的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定規(guī)范錄入護(hù)理文書，按有關(guān)要求及時打印并簽名。已完成錄入打印并簽名的護(hù)理文書不得修改。0506護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（收治外籍患者除外）。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期（公歷）和時間（北京時間），采用24小時制記錄（體溫單上入院、出院等時間除外）。計量單位采用中華人民共和國法定計量單位。書寫基本要求護(hù)理文書書寫規(guī)范-2207護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，必須簽全名。每種記錄表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號；底欄有頁碼，設(shè)置于各表格底部居中。08因搶救患者未能及時書寫護(hù)理文書時，值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)由當(dāng)事人據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明。書寫基本要求護(hù)理文書書寫規(guī)范-22

一般護(hù)理文書書寫的內(nèi)容及要求

02護(hù)理文書書寫規(guī)范-22病歷歸檔護(hù)理文書是指《醫(yī)療事故處理條例》、原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕125號）中明確規(guī)定的書寫內(nèi)容。護(hù)士需要填寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、護(hù)理記錄等相關(guān)告知書，護(hù)士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單，病室護(hù)理交班志等。歸檔病例護(hù)理文書非歸檔病例護(hù)理文書護(hù)理文書書寫內(nèi)容護(hù)理文書書寫規(guī)范-22體溫單是記錄患者生命體征等基本信息的護(hù)理文書?；颊咭蚬释獬?，回病房后補(bǔ)測的體溫繪制于相應(yīng)時間欄內(nèi)體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄。一般情況下，7歲以下的患兒可只測量記錄體溫。體溫單護(hù)理文書書寫規(guī)范-2240℃～42℃體溫欄的內(nèi)容記錄縱向頂格填寫“入院”、“出院”、“轉(zhuǎn)科”、“手術(shù)”、“分娩”、“死亡”等。除“手術(shù)”不寫時間外，其余均要求填寫時間具體到分鐘；轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫?；颊咄獬龌蚓芙^測量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。但護(hù)理記錄單上要有體現(xiàn)。01小便已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導(dǎo)尿等管道引流出的尿液仍用“+”表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”。02體溫單的記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范-22大便填寫次數(shù)。未解用“0”表示，大便失禁、腸瘺，用“*”表示，人工肛門用“☆”表示。03清潔灌腸用“E”表示①“0/E”表示清潔灌腸后未解大便；②“1/E”表示清潔灌腸后解大便1次；③“1，2/E”表示清潔灌腸前解大便1次、清潔灌腸后解大便2次；④“*/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上；⑤“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次。04體溫單的記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范-22血壓、體重的記錄新入院患者首次血壓、體重，以及住院期間每周1次的血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單對應(yīng)日期的欄目內(nèi)；因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。一般情況下，7歲以下的患兒入院時不要求記錄血壓。05身高的記錄患者入院時視病情測量身高并記錄。06體溫單的記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范-22出入量的記錄

將24小時總量記在體溫單對應(yīng)日期的相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑當(dāng)日未滿24小時，按實際時間總量記錄。07藥物過敏史的記錄藥物過敏史者，在體溫單“住院第1天”藥物過敏欄內(nèi)填寫過敏藥物名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應(yīng)日期相關(guān)欄目內(nèi)填寫藥名。08體溫單的記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范-22物理降溫后的體溫繪制高熱患者行物理降溫后30分鐘復(fù)測體溫，復(fù)測體溫畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)。如反復(fù)物理降溫后體溫仍未下降，應(yīng)將復(fù)測的體溫記錄于護(hù)理記錄單上。09呼吸的記錄使用呼吸機(jī)的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如“A16”）。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測量并記錄10體溫單的記錄護(hù)理文書書寫規(guī)范-22護(hù)理文書書寫規(guī)范-22體溫單常出現(xiàn)的問題護(hù)理文書書寫規(guī)范-22發(fā)燒患者的體溫描記（舉例）護(hù)理文書書寫規(guī)范-22（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間一般在24小時以上，需定期執(zhí)行，如未停止則一直有效。醫(yī)囑單姓名張三科別

5

床號15住院病歷號612345開始停止日期時間醫(yī)囑醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時間醫(yī)師簽名護(hù)士簽名4-0111:00外科護(hù)理常規(guī)陳新高興4-0407:00陳新高興

二級護(hù)理

4-0407:00陳新高興

半流質(zhì)

4-0407:00陳新高興

甲硝唑0.2g口服tid

4-0407:00陳新高興

維生素k48mg口服tid

4-0407:00陳新高興

慶大霉素8WU口服tid

4-0407:00陳新高興

石蠟油30ml口服tid

4-0407:00陳新高興護(hù)理文書書寫規(guī)范-22“st”醫(yī)囑是要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行?！癝.O.S”醫(yī)囑是臨時備用的醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。2臨時醫(yī)囑單是用來記錄臨時醫(yī)囑的記錄單。臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的，一般僅執(zhí)行一次、有效時間在24小時之內(nèi)的書面醫(yī)囑；部分醫(yī)囑有限定的執(zhí)行時間，如手術(shù)、檢查等，有效時間可在24小時以上。1醫(yī)囑單（臨時）護(hù)理文書書寫規(guī)范-22“今晚”、“明晨”禁食等醫(yī)囑由通知患者的護(hù)士在執(zhí)行護(hù)士簽名欄簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。5因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍(lán)黑墨水筆在執(zhí)行護(hù)士簽名欄內(nèi)簽名，其原因在護(hù)理記錄單中注明。4一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰t(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行。搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，醫(yī)師據(jù)實補(bǔ)開醫(yī)囑，當(dāng)事護(hù)士據(jù)實補(bǔ)記執(zhí)行時間和簽名。3醫(yī)囑單（臨時）護(hù)理文書書寫規(guī)范-22輸血（含成份輸血）需兩人核對后方可執(zhí)行，并在執(zhí)行護(hù)士簽名欄內(nèi)雙簽名。8醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”二字，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個字和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。7各種藥物過敏試驗，陽性結(jié)果標(biāo)識為“(+)”、“(++)、“(+++)”并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、腕帶上同步標(biāo)記；打印后的陽性結(jié)果標(biāo)識需用紅墨水筆描紅或用紅墨水筆重新標(biāo)識（+）；陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄，標(biāo)識為“(-)”。6醫(yī)囑單（臨時）護(hù)理文書書寫規(guī)范-22護(hù)理文書書寫規(guī)范-2201護(hù)理記錄單是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護(hù)理過程（病情觀察、護(hù)理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護(hù)理文書。02根據(jù)臨床實際，一般采用表格式護(hù)理記錄單；簡要記錄主要的護(hù)理過程。03護(hù)理記錄體現(xiàn)個性化，有觀察重點、針對性的護(hù)理措施與效果等。護(hù)理記錄單書寫要求護(hù)理文書書寫規(guī)范-2201記錄的內(nèi)容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。02意識根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。03體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度在相對應(yīng)欄內(nèi)填寫，不需要填寫單位。護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容護(hù)理文書書寫規(guī)范-2204瞳孔

：包括大小和對光反射。大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標(biāo)識的正下方。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“=”表示，如；兩側(cè)瞳孔不等大時，在瞳孔標(biāo)識之間用“＞”或“＜”表示，如“○＞o”表示右側(cè)瞳孔大于左側(cè)瞳孔。一側(cè)眼球摘除（如左側(cè)摘除）以“○-x”表示。護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容對光反射存在用“+”，對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，記錄于瞳孔標(biāo)識的正上方。護(hù)理文書書寫規(guī)范-2205入量

入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時，應(yīng)在入量欄記錄丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如-100）表示，并在病情觀察欄說明原因。06出量

出量項目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需寫明顏色、性狀。大便的單位為克“g”，水分可忽略不計，如為水樣大便或便血時單位為毫升“ml”，納入出水量計算。07出入量總結(jié)在入量的“項目”欄注明“24小時總結(jié)”（7:00至次日7:00的出入量）。電子病歷不需要劃記雙橫線。并將總出入量記錄于體溫單（前1日）的相應(yīng)欄內(nèi)。護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容護(hù)理文書書寫規(guī)范-2208皮膚情況根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。在病情觀察欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。09管路情況根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況、護(hù)理措施及效果。10轉(zhuǎn)科等交接記錄患者轉(zhuǎn)科的交接情況直接記錄在護(hù)理記錄單上，交、接護(hù)士雙人簽名。？？護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容護(hù)理文書書寫規(guī)范-22一般護(hù)理記錄單（舉例）護(hù)理文書書寫規(guī)范-22一般護(hù)理記錄單樣表護(hù)理文書書寫規(guī)范-22

常用的護(hù)理評估指導(dǎo)工具

03護(hù)理文書書寫規(guī)范-221.入院護(hù)理評估單

患者入院時，護(hù)士結(jié)合患者實際，對其一般情況、健康情況、?？魄闆r進(jìn)行評估，將評估發(fā)現(xiàn)的陽性癥狀與體征（醫(yī)師有記錄的除外）及關(guān)鍵點直接記錄在護(hù)理記錄單上。相關(guān)護(hù)理評估指導(dǎo)工具護(hù)理文書書寫規(guī)范-222.護(hù)理風(fēng)險評估量表：

經(jīng)入院評估（初篩）后，對存在自理能力缺陷、跌倒/墜床、壓瘡、疼痛等高危風(fēng)險（中度以上依賴、中度以上危險、中度以上疼痛）的患者，運用相關(guān)護(hù)理風(fēng)險評估量表，對其某一高危風(fēng)險進(jìn)行進(jìn)一步評估，將評估結(jié)果簡要記錄在護(hù)理記錄上；并根據(jù)患者實際，對其該高危風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估。

相關(guān)護(hù)理評估指導(dǎo)工具護(hù)理文書書寫規(guī)范-22

產(chǎn)科入院護(hù)理評估參考內(nèi)容姓名：科別：床號：

住院病歷號：

一、一般資料性別：

年齡：

職業(yè)：

名族：

籍貫：

文化程度：

婚姻狀況：□已婚□未婚□離異□其他宗教：

家庭地址：

聯(lián)系人：

與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話：

入院時間：____年

月

日__時__分入科時間:____年

月

日__時__分通知醫(yī)師時間：____年

月

日__時__分入院方式：□步行□扶助□輪椅□平車□背送□抱送□其他入院陪送：□家人□朋友□其他

入院診斷：

二、健康評估既往病史：□無□住院□手術(shù)□所患疾病名稱

過敏史:□無□有過敏藥物：

過敏食物：

其他：

飲食習(xí)慣：□正?！醍惓Ｊ群茫骸鯚煛蹙啤跗渌撸骸跽！跞胨щy□易醒□藥物

□其他

大便：□正?！醣忝亍醺篂a□造瘺□便血□陶土便□失禁□其他

小便：□正?！跄蚴Ы跄蜾罅簟跬庖鳌跗渌?/p>

肢體活動：□自如□障礙

□癱瘓

生命體征：體溫

℃脈搏____次/分呼吸

次/分血壓_____

mmHg意識狀態(tài)：□清醒□嗜睡□昏睡□淺昏迷□深昏迷皮膚完整性：□完整□破損□壓瘡□其他

自理能力：□無需依賴□輕度依賴□中度依賴□重度依賴壓瘡評估：□無危險

□低度危險□中度危險□高度危險□極度危險跌倒/墜床評估：□低度危險□中度危險□高度危險三、?？魄闆r受孕情況：孕

次產(chǎn)

次人流

次陰道流血：□無□有陰道流液：□無□有子宮收縮：□無□有其他專科情況：

。評估護(hù)士：

評估時間：____

年

月

日__時相關(guān)護(hù)理評估指導(dǎo)工具護(hù)理文書書寫規(guī)范-22

兒科入院護(hù)理評估參考內(nèi)容姓名

性別

年齡

科別

床號

住院號

一、一般資料家庭地址：

聯(lián)系人：

與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話：

入院時間：____年

月

日__時__分入科時間:____年

月

日__時__分通知醫(yī)師時間：____年

月

日__時__分入院方式：□步行□扶助□輪椅□平車□背送□抱送□其他入院陪送：□家人□朋友□其他

體重：

kg入院診斷：

二、健康評估既往病史：□無□住院□手術(shù)□所患疾病名稱

過敏史:□無□有過敏藥物：

過敏食物：

其他：

飲食：□母乳喂養(yǎng)□人工喂養(yǎng)□混合喂養(yǎng)□普食□其他

睡眠：□正?！跻仔选醣I汗大便：□正?！跏Ы醣忝亍醺篂a□便血□陶土便□造瘺□其他

小便：□正?！跏Ы跄蜾罅簟跹颉醯鞍啄颉跬庖鳌跗渌?/p>

語言能力：□正?！鯗贤ㄕ系K□發(fā)育未成熟□失語囟門：□已閉□未閉□平坦□凹陷□隆起口唇：□正常□破損□其他口腔黏膜：□完整□鵝口瘡□潰瘍□皰疹□其他皮膚：□完整□黃染□糜爛□皮疹□干皺□脫皮□水腫□皮損□其他肢體活動：□自如□障礙

□癱瘓

生命體征：體溫

℃脈搏____次/分呼吸

次/分血壓_____mmHg意識狀態(tài)：□清醒□激惹□嗜睡□昏睡□淺昏迷□深昏迷情緒狀態(tài)：□穩(wěn)定□緊張□恐懼□抑郁□煩躁□哭鬧□其他家屬態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□配合□不配合壓瘡評估：□無危險

□低度危險□中度危險□高度危險□極度危險跌倒/墜床評估：□低度危險□中度危險□高度危險疼痛評估:□無痛□輕度疼痛□中度疼痛□重度疼痛三、?？圃u估：

。評估護(hù)士：

評估時間：____

年

月

日__時相關(guān)護(hù)理評估指導(dǎo)工具護(hù)理文書書寫規(guī)范-22

新生兒患兒入院護(hù)理評估參考內(nèi)容姓名

性別

年齡

科別

床號

住院號

一、一般資料家長姓名：病史陳述者(與患者關(guān)系)：聯(lián)系電話：入院時間：年月日時分收集資料時間：入院診斷：娩出方式：□順產(chǎn)□助產(chǎn)□剖宮產(chǎn)□其他喂養(yǎng)方式：□母乳□配方奶□混合喂養(yǎng)新生兒個人史：第

胎□順產(chǎn)□難產(chǎn)：□足月；□早產(chǎn)（）周；□過期（）周；□雙胎二、健康評估體檢：體溫

℃脈搏____次/分呼吸

次/分體重_____千克頭圍

cm身長

cm意識狀態(tài)：□覺醒□激惹□嗜睡□遲鈍□