癌癥疼痛診療規(guī)范解讀課件

癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）初解

廣東省抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)廣東省衛(wèi)生廳萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司世界惡性腫瘤新病例（萬(wàn)）地區(qū)2000年2010年2020年2050年世界1006

1234

1535

2383發(fā)達(dá)國(guó)家

468

531

603

679發(fā)展中國(guó)家

538

703

932

1704非洲

63

79

104

253亞洲（日本）

52

61

67

65亞洲（其他）

394

517

675

1074歐洲

277

306

336

364南美

83

110

148

281北美

138

165

203

261大洋洲

11

13

16

242008年4月衛(wèi)生部發(fā)布中國(guó)居民首要死因城市前五位死因：惡性腫瘤-癌癥腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷中毒農(nóng)村前五位死因:腦血管病惡性腫瘤-癌癥呼吸系統(tǒng)疾病心臟病損傷中毒廣西三次的死因調(diào)查結(jié)果分析三次調(diào)查中，肝癌均位列所有惡性腫瘤死亡順位的第一位，死亡率從70年代的15/10萬(wàn)，上升到目前的34/10萬(wàn)。調(diào)查次數(shù)時(shí)間惡性腫瘤粗死亡率死因排位增長(zhǎng)率170年代38.29/10萬(wàn)第8290年代80.48/10第3110.18%32004-2005113.2/10萬(wàn)第140.66%廣西(2008年)最新調(diào)查結(jié)果提示：死因順位:

第1死因：惡性腫瘤第2死因：呼吸系統(tǒng)疾病第3死因：心腦血管病每年新發(fā)癌癥病人：6.7萬(wàn)/每年；死于癌癥：5.5萬(wàn)/每年；預(yù)計(jì)2020年將有15萬(wàn)人因癌癥死亡。廣西腫瘤醫(yī)院黃天壬教授2008年7月提供癌痛的發(fā)病狀況：疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一；初診癌癥患者疼痛發(fā)生率25%；晚期患者的疼痛發(fā)生率60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛對(duì)患者的危害：癌痛是癌癥患者最恐怖的癥狀；還會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀；嚴(yán)重影響患者日?；顒?dòng)、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。WHO癌癥防治的四項(xiàng)任務(wù)腫瘤預(yù)防早期診斷姑息治療綜合治療WHO腫瘤防治的工作任務(wù)姑息治療的內(nèi)容：疼痛厭食疲倦便秘呼吸困難(64%)(34%)(32%)(32%)(31%)控制癌痛我國(guó)的疼痛控制現(xiàn)狀：自1990年推廣《WH0三階梯癌痛治療方案》以來(lái)取得了一些進(jìn)步；但受益的疼痛患者所占比例還不夠高；離WH0提出的“到2000年讓癌癥患者無(wú)疼痛”的戰(zhàn)略目標(biāo)還相距甚遠(yuǎn)。什么是癌痛？癌痛--癌癥患者感受到的所有疼痛！癌癥直接引起與癌癥相關(guān)與癌癥治療有關(guān)與癌癥無(wú)關(guān)“規(guī)范”將癌痛分為三類(lèi):腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織、腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致;抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射及藥物治療的毒副反應(yīng)等;非腫瘤因素的疼痛：合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛

癌痛機(jī)制與分類(lèi):（一）按生理學(xué)機(jī)制分類(lèi)傷害感受性疼痛：有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結(jié)構(gòu)受損而導(dǎo)致的疼痛。包括軀體痛和內(nèi)臟痛；神經(jīng)病理性疼痛：由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺(jué)傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動(dòng)所致。

慢性疼痛也歸屬于神經(jīng)病理性疼痛。癌痛機(jī)制與分類(lèi)（2）:（二）按發(fā)病持續(xù)時(shí)間分急性疼痛：最近產(chǎn)生并持續(xù)時(shí)間較短（<1月）的疼痛，常見(jiàn)的有術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛、燒傷痛、分娩痛、膽絞痛、腎絞痛等；術(shù)后痛是最常見(jiàn)的可預(yù)期的急性疼痛；慢性疼痛：癌癥疼痛大多表現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼痛不僅表現(xiàn)為疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而且還可能表現(xiàn)為病因不明確，疼痛程度與組織損傷程度呈分離現(xiàn)象，痛覺(jué)過(guò)敏、異常疼痛、常規(guī)止痛治療療效不佳等特點(diǎn)損傷刺激

修復(fù)慢性疼痛呈持續(xù)遷延過(guò)程

<1月急性疼痛≥1月

<3月亞急性疼痛

3月慢性疼痛急性疼痛：初始未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛。建議“積極鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類(lèi)疾病”，盡早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛正確認(rèn)識(shí)疼痛，早期治療：癌痛評(píng)估：癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌痛評(píng)估應(yīng)遵循的原則：1、常規(guī)原則2、量化原則3、全面原則4、動(dòng)態(tài)原則癌痛評(píng)估原則：1、常規(guī)原則醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成相應(yīng)的病歷記錄。對(duì)有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。癌痛評(píng)估原則：2、量化原則使用量化表評(píng)估，在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況（平均）的疼痛程度。通常使用數(shù)字分級(jí)法(NRS)、面部表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)三種方法。主訴疼痛程度分級(jí)法：

根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類(lèi)。輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，

睡眠無(wú)干擾。中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服

用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛

藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴自

主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）

01234

5

678910

無(wú)痛想象中最劇烈痛

VRS與NRS對(duì)應(yīng)關(guān)系

VRS NRS

無(wú)痛

0

輕度

1~3

中度

4~6

重度 7~10

面部表情疼痛評(píng)分量表法：對(duì)于表達(dá)困難的患者（兒童、老年人、存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙者）可對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》進(jìn)行疼痛評(píng)估。癌痛評(píng)估：癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌痛評(píng)估應(yīng)遵循的原則：1、常規(guī)原則√2、量化原則√3、全面原則4、動(dòng)態(tài)原則癌痛評(píng)估原則：3、全面原則

指對(duì)癌痛患者病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估：包括：疼痛病因及類(lèi)型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）；疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素）；止痛治療情況；重要器官功能情況；心理精神情況；家庭及社會(huì)支持情況；既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。評(píng)估時(shí)間要求：入院后24小時(shí)內(nèi)首次評(píng)估；給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次評(píng)估；原則上不少于2次/月。使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)》進(jìn)行全面評(píng)估。癌痛評(píng)估原則：4、動(dòng)態(tài)評(píng)估原則

指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化情況包括：評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類(lèi)及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。癌痛治療原則及目標(biāo)：原則：根據(jù)患者的病情和身體狀況，采用綜合治療的原則進(jìn)行治療；目標(biāo)：持續(xù)、有效地消除疼痛；預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)；降低疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)；最大限度地提高患者生活質(zhì)量。癌痛的治療方法：

綜合治療對(duì)因治療對(duì)癥治療抗感染治療抗腫瘤治療三階梯療法NCCN指南

心理學(xué)方法麻醉末梢神經(jīng)阻滯肌筋觸點(diǎn)注射自主神經(jīng)阻斷鞘內(nèi)神經(jīng)阻滯神經(jīng)外科手術(shù)手術(shù)放療化療藥物治療非藥物治療（一）病因治療:針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。腫瘤相關(guān)性疼痛：抗癌治療，如手術(shù)、放射治療、化學(xué)和靶向治療等藥物治療等?？鼓[瘤治療相關(guān)性疼痛：針對(duì)相應(yīng)原因治療；非腫瘤因素的疼痛：針對(duì)相應(yīng)的因素進(jìn)行治療。癌痛的治療方法：

綜合治療對(duì)因治療對(duì)癥治療抗感染治療抗腫瘤治療三階梯療法NCCN指南

心理學(xué)方法麻醉末梢神經(jīng)阻滯肌筋觸點(diǎn)注射自主神經(jīng)阻斷鞘內(nèi)神經(jīng)阻滯神經(jīng)外科手術(shù)手術(shù)放療化療藥物治療非藥物治療（二）藥物止痛治療:指南：世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南治療的五項(xiàng)基本原則1.口服給藥首選2.按階梯用藥3.按時(shí)給藥4.個(gè)體化給藥5.注意具體細(xì)節(jié)藥物選擇與使用方法1.口服給藥首選口服為首選的給藥途徑。不宜口服著可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛和透皮貼劑等。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受；與靜脈注射同樣有效；更易于調(diào)整劑量、更有自主性；不易耐藥、不易成癮！鎮(zhèn)痛藥不等于“毒品”！癌痛患者使用阿片類(lèi)藥成癮的發(fā)生率很低(＜4/10000)。臨床用阿片類(lèi)藥治療癌痛與吸毒在用藥目的、方法、劑量、品種及感覺(jué)等方面部有本質(zhì)上的區(qū)別。應(yīng)消除醫(yī)務(wù)人員和民眾對(duì)應(yīng)用阿片類(lèi)藥治療癌痛的“成癮恐懼癥”，盡早實(shí)現(xiàn)“癌癥患者無(wú)疼痛”的目標(biāo)。2.按階梯用藥

非阿片類(lèi)藥物±輔助藥物弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度3.按時(shí)給藥按照規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥，如每隔12小時(shí)一次的嗎啡控釋片，無(wú)論到給藥時(shí)病人的疼痛是否發(fā)作均應(yīng)給藥；按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度；強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，給予速釋阿片類(lèi)藥物處理。4.個(gè)體化給藥按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。阿片類(lèi)藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的個(gè)體差異，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時(shí)，應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。5.注意具體細(xì)節(jié)對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用；及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。（二）藥物止痛治療:指南：世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南√治療的五項(xiàng)基本原則√1.口服給藥首選2.按階梯用藥3.按時(shí)給藥4.個(gè)體化給藥5.注意具體細(xì)節(jié)藥物選擇與使用方法鎮(zhèn)痛藥物選擇與使用方法

應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。止痛藥物的分類(lèi)：1、非鴉片類(lèi)2、鴉片類(lèi)（弱鴉片類(lèi)強(qiáng)鴉片類(lèi)）3、輔助藥物鎮(zhèn)痛藥使用—非甾體類(lèi)藥：是癌痛治療的基本藥物，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛常用藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來(lái)昔布等常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)有日限制劑量：布洛芬2400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚2000mg/d，塞來(lái)昔布400mg/d用藥劑量達(dá)到一定水平時(shí)，增加劑量毒性增加但不能提高效果，因此，如果需長(zhǎng)期使用非鎮(zhèn)痛藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類(lèi)止痛藥。鎮(zhèn)痛藥物使用—阿片類(lèi)藥物

常用于癌痛治療的短效阿片類(lèi)藥物為嗎啡即釋片，長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物為鹽酸或硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等；對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物；長(zhǎng)期維持用阿片類(lèi)止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑。

癌痛的維持治療主要使用長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物。在維持治療期間，應(yīng)備短效阿片類(lèi)止痛藥。維持劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類(lèi)解救治療；用于解救治療的即釋阿片劑量一般為前24小時(shí)用藥總量的10%-20％每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥按時(shí)給藥。止痛藥的維持用藥：

阿片類(lèi)藥物之間的劑量換算阿片類(lèi)藥物之間的劑量換算，參照換算系數(shù)表，換用另一種阿片類(lèi)藥時(shí)，需要仔細(xì)觀察病情并個(gè)體化滴定用藥劑量；阿片類(lèi)藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮貼劑25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮貼劑μg／h，q72h劑量=1／2×口服嗎啡mg／d劑量阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)防治阿片類(lèi)藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物患者的用藥最初幾天，是暫時(shí)性或可耐受的預(yù)防和處理阿片類(lèi)止痛藥不良反應(yīng)應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)防治對(duì)惡心、嘔吐的防治，可考慮在初用阿片類(lèi)藥物的數(shù)天內(nèi)同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防。便秘癥狀通常會(huì)持續(xù)存在，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治。出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、精神異常等，可對(duì)癥治療或適當(dāng)減少阿片類(lèi)藥物劑量用藥過(guò)程中，應(yīng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類(lèi)藥物等因素的影響

癌痛治療中輔助藥的使用輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類(lèi)藥物、抗抑郁類(lèi)藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥；輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類(lèi)選擇及劑量調(diào)整，需個(gè)體化對(duì)待。癌痛治療中輔助用藥的使用常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物：抗驚厥類(lèi)藥物：用于神經(jīng)損傷的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最