腦梗死側(cè)支循環(huán)建立的中西醫(yī)研究進(jìn)展

腦梗死側(cè)支循環(huán)建立的中西醫(yī)研究進(jìn)展

摘要：腦梗死一直在我國(guó)疾病譜的前3位，是具有高致殘率和高致死率的神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一。近年來(lái)，關(guān)于側(cè)支循環(huán)的影響因素、評(píng)估與治療手段以及中醫(yī)藥介入的研究，使側(cè)支循環(huán)的認(rèn)識(shí)逐漸豐富，從而使腦梗死的治療增加了重要的手段，明顯地降低了患者的病死率和殘障程度。論文關(guān)鍵詞：腦梗死,側(cè)支循環(huán),評(píng)估,藥物腦卒中，目前已成為我國(guó)第一大死因，是具有高致殘率和致死率的神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，其中腦梗死約占全部卒中亞型的70%[1]，良好的側(cè)支循環(huán)可減少梗死灶最終體積，改善卒中預(yù)后，并能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[2]和缺血及再灌注損傷，梗死后出血轉(zhuǎn)化發(fā)生概率亦降低。因此，應(yīng)該不斷深入地研究側(cè)支循環(huán)建立的影響因素、評(píng)估及治療手段，另外應(yīng)當(dāng)挖掘中醫(yī)藥臨床作用。1側(cè)支循環(huán)的代償途徑腦側(cè)支循環(huán)是指大腦供血發(fā)生障礙時(shí)，通過(guò)其他血管到達(dá)缺血灶，從而使缺血組織供血代償，影響著缺血半暗帶的轉(zhuǎn)歸。1.1一級(jí)側(cè)支循環(huán)指Wills環(huán)的血流代償，因其開放最早、開放程度大，是最重要的代償方式，是溝通左右半球及前后循環(huán)的重要結(jié)構(gòu)，但是Wills環(huán)存在個(gè)體變異性，其完整率占普通人群的42%～52%[3]，因結(jié)構(gòu)的變異影響著血流代償。1.2二級(jí)側(cè)支循環(huán)主要指軟腦膜吻合支、眼動(dòng)脈以及其他相對(duì)較小的側(cè)支。當(dāng)Wills環(huán)結(jié)構(gòu)變異不能滿足大腦供血，二級(jí)側(cè)支循環(huán)即開放，軟腦膜吻合支向皮質(zhì)表面提供雙向動(dòng)脈血，是MCA與ACA、PCA溝通的主要渠道。多項(xiàng)研究表示[4-5]，軟腦膜側(cè)支循環(huán)是影響腦梗死預(yù)后的重要因素之一，是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死患者最多見(jiàn)、最主要的代償方式。1.3三級(jí)側(cè)支循環(huán)屬于新生血管，其形成需要數(shù)天。2影響腦側(cè)支循環(huán)的因素2.1年齡隨著年齡增加，側(cè)支循環(huán)代償能力降低，不易建立[6]。2.2性別馬瑞等[7]研究表明側(cè)支循環(huán)與性別具有一定相關(guān)性。2.3腦血管的狹窄程度血管狹窄程度和速度是影響側(cè)支循環(huán)代償能力的主要因素[8]，一般與缺血時(shí)間、程度成正相關(guān)，慢性卒中患者側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)率增高。2.4側(cè)支循環(huán)的結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)代償基礎(chǔ)是具有完整結(jié)構(gòu)的側(cè)支循環(huán)。研究表示[9]急性腦梗死者中，完整的Willis環(huán)僅占7.8%。血管的起源、數(shù)目的異常是側(cè)支循環(huán)變異形式，最常見(jiàn)的變異是胚胎型大腦后動(dòng)脈，發(fā)生率為20%～30%[10]，這種不完整和變異的Willis環(huán)無(wú)法實(shí)現(xiàn)前后循環(huán)間的代償。2.5側(cè)支循環(huán)的內(nèi)徑管腔內(nèi)徑的大小與側(cè)支循環(huán)代償能力呈正相關(guān)。經(jīng)TCCD研究檢測(cè)[11]，0.4～0.6mm是具有代償能力的側(cè)支循環(huán)管徑的臨界值。2.6高血壓關(guān)于高血壓對(duì)側(cè)支循環(huán)建立的促進(jìn)和抑制作用一直爭(zhēng)議很大[12]。關(guān)于爭(zhēng)議原因，可能是高血壓對(duì)血管壁剪切力的調(diào)節(jié)引起[9]。Iadecola等[13]經(jīng)研究分析考慮是高血壓對(duì)于小血管側(cè)支吻合的抑制作用更大。2.7高脂血癥高脂血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，可損傷血管內(nèi)皮，抑制新生血管的生成[14]。亦有研究表示高脂血癥對(duì)二級(jí)側(cè)支循環(huán)的建立具有促進(jìn)作用[15]或無(wú)關(guān)[16]。2.8高血糖與糖尿病高血糖與糖尿病是心腦血管疾病的高危因素。許多研究[17]發(fā)現(xiàn)糖尿病不利于腦側(cè)支循環(huán)的建立，抑制血管的生成。2.9吸煙吸煙與側(cè)支循環(huán)的建立，目前臨床研究沒(méi)有顯示一致的關(guān)系[18]。3評(píng)估方法目前公認(rèn)評(píng)估側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)是DSA[19]，可清楚顯示各級(jí)側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)及供血范圍，實(shí)時(shí)顯示梗死灶的血流動(dòng)力學(xué)變化。DSA有其局限性，當(dāng)血管閉塞或迂曲較大時(shí)，導(dǎo)管不易送入，而且此項(xiàng)技術(shù)屬于有創(chuàng)檢查，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，費(fèi)用高，亦有壓力作用下使造影劑隨血流逆向充盈，導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果[20]。臨床上，當(dāng)不適用或者禁用DSA時(shí)，卒中患者側(cè)支循環(huán)初步的評(píng)估與診斷可選用TCD或TCCD，Willis環(huán)可選用MRA，評(píng)估軟腦膜側(cè)支的評(píng)估可選用CTA，另Martinon等[21]研究表明軟腦膜側(cè)支的最佳評(píng)估手段是動(dòng)態(tài)CTA。4促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放的措施4.1直接、間接干預(yù)措施顱內(nèi)顱外（EC/IC）搭橋術(shù)、體外反搏（ECP）、NeuroFlo技術(shù)及升高系統(tǒng)血壓療法仍需進(jìn)行更多的臨床研究證據(jù)證實(shí)，不推薦運(yùn)用于臨床。4.2藥物治療目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持且指南推薦的藥物主要有尤瑞克林和丁苯酞[22-23]，目前已經(jīng)廣泛投入臨床運(yùn)用中。另外他汀類藥物，被證實(shí)[24]具有增加大腦血供和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)等，作為腦梗死患者的一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防常規(guī)用藥。5關(guān)于側(cè)支循環(huán)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)絡(luò)病學(xué)理論[25]明確指出“脈”在解剖形態(tài)學(xué)上與人體血管具有同一性，《內(nèi)經(jīng)》中“脈為血之腑”“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)”“內(nèi)溉五臟，外濡腠理”，道出了脈是運(yùn)行氣血的通道，是發(fā)揮“氣主煦之，血主濡之”的生理基礎(chǔ)。關(guān)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)側(cè)支循環(huán)的認(rèn)識(shí)，我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中有與之相聯(lián)系的理論基礎(chǔ)，側(cè)支循環(huán)的建立與否，根據(jù)四診合參結(jié)合影像學(xué)觀察，中醫(yī)認(rèn)為是氣血足與暢，腦神受濡與否?；诮j(luò)病理論[25]，促進(jìn)腦梗死缺血區(qū)血供、降低神經(jīng)功能缺損的一級(jí)與二級(jí)側(cè)支循環(huán)及新生血管的形成，與中醫(yī)學(xué)所認(rèn)識(shí)的腦之脈絡(luò)調(diào)暢相一致。脈絡(luò)通暢，則氣行血濡、津血互生、推陳出新等功能得到充分的發(fā)揮，腦之氣絡(luò)不斷充養(yǎng)溫煦，重新實(shí)現(xiàn)信息的傳達(dá)。根據(jù)“氣血互根”“益氣行血”“活血通絡(luò)”等基礎(chǔ)理論，“五臟元真通暢，人即安和”，促進(jìn)氣血暢行無(wú)阻，使之無(wú)所不到無(wú)所不及，發(fā)揮“氣主煦之、血主濡之”的作用，是側(cè)支循環(huán)建立發(fā)揮代償作用的體現(xiàn)，氣有余則血行有力，血瘀化則脈絡(luò)則通。關(guān)于側(cè)支循環(huán)中的三級(jí)側(cè)支，即血管新生的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)學(xué)理論更為豐富，結(jié)合古代的“生肌”“生新”“生血”等，現(xiàn)代醫(yī)家提出了“生脈”理論，與血管新生有著密切聯(lián)系，在第六屆國(guó)際絡(luò)病學(xué)大會(huì)中提出，“生脈”理論在中風(fēng)病中的應(yīng)用，通過(guò)補(bǔ)腎生脈法、祛瘀生新法、溫陽(yáng)益氣生脈發(fā)、通絡(luò)生絡(luò)法等治法中體現(xiàn)出來(lái)，并闡明與之有關(guān)的理論基礎(chǔ)。促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的中藥研究方面，益氣類藥物和活血化瘀類藥物研究最為豐富。5.1益氣藥常用的補(bǔ)氣藥中，黃芪為補(bǔ)中益氣的佳品，近代研究[26-27]表明黃芪具有促新生血管生成的作用。人參乃大補(bǔ)之品。近代研究[28]發(fā)現(xiàn)人參所含的人參皂苷Re可以促人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞增殖、移動(dòng)、管狀結(jié)構(gòu)形成，其可促進(jìn)人體新生血管生成。李冬梅等[29]證實(shí)人參皂甙Rb1具有改善軟腦膜微循環(huán)。紅景天攻補(bǔ)兼?zhèn)?，研究顯示紅景天可以抑制缺血心肌內(nèi)皮抑素表達(dá)，提高Flt-1與Tie-2表達(dá)，促進(jìn)血管形成[30-31]。5.2活血化瘀類藥常見(jiàn)的活血藥中，丹參功同四物。紅新如等[32]證實(shí)丹參具有改善大鼠大腦血供、促進(jìn)血管新生等作用。另研究表明[33]在抗癌中藥證明具有促新生血管生成作用的藥物是赤芍、當(dāng)歸、莪術(shù)、三七、川芎、紅花等。關(guān)于側(cè)支循環(huán)的評(píng)估和干預(yù)，在缺血性腦血管病的臨床運(yùn)用中值得關(guān)注和有待更深入的研究。近年來(lái)，我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在此領(lǐng)域的療效不可忽視，中藥與治療性血管新生及側(cè)支循環(huán)建立的研究也日趨細(xì)致深入，逐漸取得可喜成果，但是由于受到傳統(tǒng)中醫(yī)藥科研基礎(chǔ)薄弱，中醫(yī)藥成分復(fù)雜，以及科研能力參差不齊等影響，大量實(shí)驗(yàn)研究存在很多缺陷。所以中醫(yī)領(lǐng)域還有未知的巨大寶藏需要努力挖掘，但是中醫(yī)理論、科學(xué)觀、思維方式與西醫(yī)是決然不同的學(xué)科，所以研究過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)理論的指導(dǎo)，不可完全使用西醫(yī)領(lǐng)域的思維方式指導(dǎo)中醫(yī)臨床，重視中醫(yī)學(xué)的理論，明確整體觀和個(gè)體化治療方法。[參考文獻(xiàn)][1]WangY，CuiL，JiX，etal.TheChinaNationalStrokeRegistryforpatientswithacutecerebrovascularevents：design，rationale，andbaselinepatientcharacteristics[J].IntJStroke，2011，6（4）：355-361.[2]ChuangYM，ChanL，LaiYJ，etal.ConfigurationofthecircleofWillisisassociatedwithlesssymptomaticintracerebralhemorrhageinischemicstrokepatientstreatedwithintravenousthrombolysis[J].JCritCare，2013，28（2）：166-172.[3]OkaharaM，KiyosueH，MoriH，etal.Anatomicvariationsofthecerebralarteriesandtheirembryology：apictorialreview[J].EurRadiol，2002，12（10）：2548-2561.[4]ZouWX，LeungTW，YuSC，etal.Angiographicfeatures，collaterals，andinfarcttopographyofsymptomaticocclusiveradiationvasculopathy：acase-referentstudy[J].Stroke，2013，44（2）：401-406.[5]鐘維章，黃光堅(jiān)，陳淵，等.癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄或閉塞患者的側(cè)支循環(huán)特點(diǎn)及其與神經(jīng)功能的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（1）：161-164.[6]EpsteinSE，Lassance-SoaresRM，F(xiàn)aberJE，etal.Effectsofagingonthecollateralcirculation，andtherapeuticimplications[J].Circulation，2012，125（25）：3211-3219.[7]馬瑞，白向東，余新艷，等.大腦中動(dòng)脈狹窄患者側(cè)枝循環(huán)開放相關(guān)因素分析及其對(duì)預(yù)后的影響[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2014，36（4）：317-319.[8]LiebeskindDS，CotsonisGA，SaverJL，etal.Collateralcirculationinsymptomaticintracranialatherosclerosis[J].JCerebBloodFlowMetab，2011，31（5）：1293-1301.[9]陳晨，劉訓(xùn)燦，馮加純.腦供血側(cè)支循環(huán)建立的影響因素及評(píng)估[J].中華腦血管病雜志，2011，5（5）：417-424.[10]PoudelPP，BhattaraiC.Anomalousformationofthecirculusarteriosusanditsclinico-anatomicalsignificance[J].NepalMedCollJ，2010，12（2）：72-75.[11]RomeroJR，AleksandraP，NguyenTN，etal.Cerebralcollateralcirculationincarotidarterydisease[J].CurrCardiolRev，2009，5（4）：279-288.[12]Omura-MatsuokaE，YagitaY，SasakiT，etal.Hypertensionimpairsleptomeningealcollateralgrowthaftercommoncarotidarteryocclusion：restorationbyantihypertensivetreatment[J].JNeurosciRes，2011，89（1）：108-116.[13]IadecolaC，DavissonRL.Hypertensionandcerebrovasculardysfunction[J].CellMetabolism，2008，7（6）：476-84.[14]SchierlingW，TroidlK，MuellerC，etal.Increasedintravascularflowratetriggerscerebralarteriogenesis[J].JCerebrBloodFMet，2009，29（4）：726-737.[15]王洪坤，姜振潑，宋玉強(qiáng)，等.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者臨床表現(xiàn)與側(cè)支循環(huán)的關(guān)系及其影響因素[J].山東醫(yī)藥，2013，53（13）：5-10.[16]徐琳琳，朱明勤，王守春，等.大腦中動(dòng)脈狹窄的側(cè)支循環(huán)及其影響因素[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27（3）：237-239.[17]羅國(guó)君，杜玲，王云甫，等.糖尿病與非糖尿病性急性腦梗死患者腦血管狹窄程度的比較[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2007，20（4）：259-261.[18]KilianJG，KeechA，AdamsMR，etal.Coronarycollateralization：determinantsofadequatedistalvesselfillingafterarterialocclusion[J].CoronArteryDis，2002，12（3）：155-159.[19]劉勇，韓軍良，何君宏，等.腦血管危險(xiǎn)因素對(duì)其側(cè)支循環(huán)形成的影響[J].中華腦血管病雜志：電子版，2013，7（2）：36-42.[20]LeeKY，LatourLL，LubyM，etal.DistalhyperintensevesselsonFLAIR：AnMRImarkerforcollateralcirculationinacutestroke[J].Neurology，2009，72（13）：1134-1139.[21]MartinonE，LefevrePH，ThouantP，etal.Collateralcircu-lationinacutestroke：assessingmethodsandimpact：aliter-aturereview[J].JNeuroradiol，2014，41（2）：97-107.[22]龔浠平，司麗萍，白亞秋，等.注射用尤瑞克林對(duì)急性缺血性卒中患者腦血流儲(chǔ)備能力的影響[J].中國(guó)卒中雜志，2009，4（7）：581-584.[23]BelayevL，LiuY，ZhaoW，etal.Humanalbumintherapyofacuteischemicstroke：Markedneuroprotectiveefficacyatmoderatedosesandwithabroadtherapeuticwindow[J].Stroke，2001，32（2）：553-560.[24]AmarencoP，BogousslavskyJ，RdCA，etal.High-doseatorvastatinafterstrokeortransientis