腹瀉的診斷與治療經典

關于腹瀉的診斷與治療經典正常排便次數：一般每日一次個別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克

第2頁,共44頁，星期六，2024年，5月腹瀉排便次數：增加≥3次/日性狀：稀薄(含水分>80%)或帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加>200克/日第3頁,共44頁，星期六，2024年，5月腸內水平衡24小時進入小腸的液體和電解質:食物約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L24小時內排出:糞便的水分不到0.2L小腸吸收大部分大腸吸收1.5L第4頁,共44頁，星期六，2024年，5月腸內水平衡分泌>吸收吸收分泌第5頁,共44頁，星期六，2024年，5月腹瀉產生的因素吸收分泌胃腸運動第6頁,共44頁，星期六，2024年，5月分類病因：病毒性、細菌性、腫瘤性、過敏性、中毒性等病程：急性、慢性性狀：血性、膿性、水樣等發(fā)病機制：第7頁,共44頁，星期六，2024年，5月發(fā)生機制分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動力性腹瀉滲出性腹瀉第8頁,共44頁，星期六，2024年，5月分泌性腹瀉胃液分泌----胃壁細胞和主細胞腸道分泌----黏膜隱窩細胞腸道吸收----腸絨毛腔面上皮細胞分泌>吸收分泌性腹瀉分泌;吸收第9頁,共44頁，星期六，2024年，5月分泌性腹瀉如霍亂弧菌：霍亂弧菌毒素與黏膜細胞受體結合，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度cAMP對電解質和水分的分泌起誘導作用，引起大量腸液分泌。第10頁,共44頁，星期六，2024年，5月分泌性腹瀉藥物：蓖麻油、酚酞、蘆薈、番瀉葉甲狀腺制劑、前列腺素類等毒素：霍亂弧菌、大腸桿菌、砷等激素：胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤（VIP）、血清素、降鈣素等先天性：先天性氯瀉第11頁,共44頁，星期六，2024年，5月分泌性腹瀉VIP瘤：胰性霍亂，Verner-Morrison綜合征或WDHA（waterydiarrhea,hypokalemia,achlorhydria)綜合征。臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失引起嚴重低鉀血癥和酸中毒；低/無胃酸；還有血鈣血糖升高和面紅。第12頁,共44頁，星期六，2024年，5月分泌性腹瀉特點：腸黏膜組織學基本正常腸液與血漿滲透壓相同糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多禁食不減少或加重腹瀉第13頁,共44頁，星期六，2024年，5月滲透性腹瀉腸內容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)，血漿中水分通過腸壁進入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運動而致腹瀉吸收<分泌：吸收；分泌第14頁,共44頁，星期六，2024年，5月滲透性腹瀉藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂；脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等食物：碳水化合物先天性缺少水解酶乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等獲得性缺少水解酶：麩質過敏性腸病等第15頁,共44頁，星期六，2024年，5月滲透性腹瀉先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚積在腸腔，腸腔內滲透壓增高而吸收大量水分，引起腹瀉。第16頁,共44頁，星期六，2024年，5月滲透性腹瀉特點禁食或停藥后腹瀉停止糞中可含有未經消化或吸收的食物或藥物第17頁,共44頁，星期六，2024年，5月吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征等吸收<分泌;吸收分泌第18頁,共44頁，星期六，2024年，5月吸收不良性腹瀉特點禁食可減輕腹瀉糞的滲透壓由未吸收的電解質或其它物質所組成第19頁,共44頁，星期六，2024年，5月動力性腹瀉腸蠕動亢進致腸內食糜停留時間少，未被充分吸收所致的腹瀉如甲亢、腸炎及胃腸功能紊亂等腸動力增加動力性腹瀉第20頁,共44頁，星期六，2024年，5月動力性性腹瀉特點糞便稀爛或水樣，無滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進和腹痛第21頁,共44頁，星期六，2024年，5月滲出性腹瀉黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。第22頁,共44頁，星期六，2024年，5月病因急性腹瀉慢性腹瀉持續(xù)時間>=兩個月或間隙期在2-4周內的復發(fā)性腹瀉第23頁,共44頁，星期六，2024年，5月急性腹瀉腸道疾病：由病毒、細菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、急性克隆病潰瘍性結腸炎等。醫(yī)院內感染、抗生素使用亦可引起第24頁,共44頁，星期六，2024年，5月急性腹瀉全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病急性中毒：服食河豚、魚膽及化學毒物如砒、磷等其它：如變態(tài)反應性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉第25頁,共44頁，星期六，2024年，5月慢性腹瀉消化系統疾病胃部疾?。何s性胃炎、胃大部切除后腸道感染：結核、菌痢、血吸蟲病、鉤蟲病、絳蟲病、慢性阿米巴性痢疾腸道非感染性病變：克羅恩病、潰結、結腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征腸道腫瘤：結腸癌、結腸其它惡性腫瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺廣泛切除肝膽疾?。焊斡不?、慢性膽囊炎與膽石癥第26頁,共44頁，星期六，2024年，5月慢性腹瀉全身性疾病內分泌及代謝障礙性疾病：甲亢、胃泌素瘤、類癌綜合征、VIP瘤及糖尿病性腹瀉藥物副反應：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉神經功能紊亂：IBS、神經功能性腹瀉其他：SLE、尿毒癥、硬皮病、放射性腸炎第27頁,共44頁，星期六，2024年，5月臨床表現起病及病程腹瀉次數及糞便性質腹瀉與腹痛關系化驗檢查X線及結腸鏡檢查第28頁,共44頁，星期六，2024年，5月臨床表現起病及病程：起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數頻繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤第29頁,共44頁，星期六，2024年，5月臨床表現腹瀉次數及糞便性質：急性感染性腹瀉大便次數可達10次以上，糞便量多而稀；細菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。第30頁,共44頁，星期六，2024年，5月臨床表現慢性腹瀉：每天排便次數可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無病理成分常為IBS。第31頁,共44頁，星期六，2024年，5月臨床表現腹瀉與腹痛的關系急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。第32頁,共44頁，星期六，2024年，5月臨床表現化驗檢查盡量采集新鮮標本作顯微鏡檢查，觀察大便是否有紅、白細胞或阿米巴原蟲及寄生蟲卵等。糞便的細菌培養(yǎng)對確定病原體有重要意義。疑有血吸蟲病者應作糞便孵化試驗，疑有吸收不良者可作糞便脂肪定量測定。（糞涂片用蘇丹3染色在鏡下觀察脂肪滴是最簡單的定性檢查方法，糞脂含量在15%以上為陽性。第33頁,共44頁，星期六，2024年，5月臨床表現X線及結腸鏡檢查結腸鏡檢查對結腸病變所致腹瀉的診斷有重要意義，它可直接觀察病變性質并可作活檢。長期腹瀉將導致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重減輕，甚至發(fā)生營養(yǎng)不良性水腫。第34頁,共44頁，星期六，2024年，5月伴隨癥狀發(fā)熱里急后重明顯消瘦皮疹或皮下出血關節(jié)痛或腫脹腹部包塊重度失水第35頁,共44頁，星期六，2024年，5月伴隨癥狀發(fā)熱常見于急性細菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結核、結腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象。第36頁,共44頁，星期六，2024年，5月伴隨癥狀里急后重（tenesmus）肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。消瘦胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征第37頁,共44頁，星期六，2024年，5月伴隨癥狀皮疹或皮下出血敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、變態(tài)反應性腸病、糙皮病。關節(jié)痛或關節(jié)腫痛炎癥性腸病、結締組織病、腸結核、局限性腸炎、Whipple病。第38頁,共44頁，星期六，2024年，5月伴隨癥狀包塊胃腸惡性腫瘤、腸結核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫。重度失水見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細菌性食物中毒、尿毒癥。第39頁,共44頁，星期六，2024年，5月問診要點腹瀉的起病大便的形狀及臭味腹瀉伴隨癥狀同食者群集發(fā)病的歷史腹瀉加重、緩解的因素病后一般情況變化第40頁,共44頁，星期六，2024年，5月思考題舉例說明腹瀉的發(fā)生機制腹瀉按發(fā)生機制分類的特點名詞解釋：腹瀉；慢性腹瀉第41頁,共44頁，星期六，2024年，5月diarrheaPassageofabnormallyliquidorunformedstoolsatanincreased