醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證申請表

山東省醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證申請表.企業(yè)名稱（蓋章）:填報日期：.山東省藥品監(jiān)督管理局制.填表說明.1、本表適用于新開辦二、三類生產(chǎn)企業(yè)及換證，填寫內(nèi)容必須.../shundekeji豆丁用戶獨家上傳，如有版權問題請聯(lián)系QQ;83154267。附件二魯藥管械生產(chǎn)許號山東省醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證申請表企業(yè)名稱（蓋章）:填報日期：山東省藥品監(jiān)督管理局制填表說明本表適用于新開辦二、三類生產(chǎn)企業(yè)及換證，填寫內(nèi)容必須打印,并不得改變內(nèi)容和格式。打印后報送的申請表不得擅自涂改。申請企業(yè)必須按照要求填表，并對所填內(nèi)容的真實性負責。三、企業(yè)在申報申請表時，同時申報以下資料。1、企業(yè)人員的資格證明復印件（職稱證書、畢業(yè)證）；2、擬生產(chǎn)產(chǎn)品的國家標準、行業(yè)標準或經(jīng)初審的注冊產(chǎn)品標準；3、營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預先核準通知書復印件；4、生產(chǎn)過程對環(huán)境可能造成污染的，應提供環(huán)保部門的證明。四、“登記注冊類型”指：a.內(nèi)資獨資企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、國有獨資公司)；b.股份聯(lián)營企業(yè)(股份合作企業(yè)、聯(lián)營企業(yè)、國有聯(lián)營企業(yè)、集體聯(lián)營企業(yè)、國有與集體聯(lián)營企業(yè)、其他聯(lián)營企業(yè)、有限責任公司、其他有限責任公司、股份有限公司)；c.私營企業(yè)(私營企業(yè)、私營獨資企業(yè)、私營合伙企業(yè)、私營有限責任公司、私營股份有限公司)；d.港澳臺商投資企業(yè)(港澳臺商投資企業(yè)、合資經(jīng)營企業(yè)(港或澳、臺資)、合作經(jīng)營企業(yè)(港或澳、臺資)、港澳臺商獨資經(jīng)營企業(yè)、港澳臺商投資股份有限公司)；e.外商投資企業(yè)(外商投資企業(yè)、中外合資經(jīng)營企業(yè)、中外合作經(jīng)營企業(yè)、外資企業(yè)、外商投資股份有限公司)；f.其它企業(yè)。五、申報企業(yè)法定代表人或負責人須親筆簽名。六、“申請開辦企業(yè)經(jīng)營方式”是指“專營”或“兼營”。七、換證企業(yè)可不填寫“每個產(chǎn)品結構組成、適用范圍、使用方法、生產(chǎn)工藝簡介及與國內(nèi)外同類產(chǎn)品比較”一欄。申報企業(yè)名稱企業(yè)注冊地址郵編電話傳真企業(yè)生產(chǎn)地址郵編電話傳真企業(yè)通訊地址郵編電話傳真E-mail法定代表人職務聯(lián)系電話職稱企業(yè)負責人職務聯(lián)系電話職稱申請開辦企業(yè)經(jīng)營方式企業(yè)登記注冊類型營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營范圍企業(yè)注冊資本萬元企業(yè)投資總額萬元職工總人數(shù)中專以上學歷及初級以上職稱人數(shù)檢驗機構名稱總人數(shù)中級以上職稱人數(shù)企業(yè)法律法規(guī)規(guī)章標準目錄生產(chǎn)產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱類別所執(zhí)行的質(zhì)量標準每個產(chǎn)品結構組成、適用范圍、使用方法、生產(chǎn)工藝簡介及與國內(nèi)外同類產(chǎn)品比較（本頁不夠，可另加附頁）申報企業(yè)環(huán)境、生產(chǎn)、辦公及檢測場所情況申報企業(yè)倉儲條件配備的生產(chǎn)設備配備的檢測設備、儀器對環(huán)境的影響及保護措施企業(yè)主要技術、質(zhì)量管理人員情況企業(yè)負責人姓名性別學歷專業(yè)從業(yè)經(jīng)歷及特長技術負責人姓名性別學歷專業(yè)從業(yè)經(jīng)歷及特長質(zhì)檢負責人姓名性別學歷專業(yè)從業(yè)經(jīng)歷及特長其他技術人員名單姓名性別年齡所學專業(yè)學歷職稱擬從事工作職務（本頁不夠，可另加附頁）其其它需要說明的情況聲明1.本企業(yè)對以上填寫的內(nèi)容及所附資料的真實性負責。2.擬申報生產(chǎn)產(chǎn)品所涉及的有關知識產(chǎn)權等法律糾紛，將由本人負全部法律責任。3.本企業(yè)將嚴格遵守國家的法律、法規(guī)、規(guī)章及其它規(guī)范性文件，執(zhí)行國家技術法規(guī)，并對因違反國家法律、法規(guī)和規(guī)章所產(chǎn)生的一切后果負責。企業(yè)法定代表人/負責人（簽名）：日期：市級藥品監(jiān)督管理部門受理號魯藥監(jiān)械生產(chǎn)受理字（）第號受理時間審查意見：經(jīng)辦人：（公章）年月日部門負責人：局負責人：省級藥品監(jiān)督管理部門審查結論：經(jīng)辦人：（公章）年月日部門負責人：局負