2024 ANVUGIB診治指南解讀

急性非靜脈曲張上消化道出血

診治指南解讀《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年，杭州)》隨著各學(xué)科技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)于急性非靜脈曲張性上消化道出血

(ANVUGIB)

又有了新的認(rèn)識(shí)，2018年對(duì)2015年頒布的指南修訂更新，以期對(duì)ANVUGIB的臨床規(guī)范化處理起到一定的指導(dǎo)作用。《2021

ESGE指南：非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡診斷和治療》該指南在2015年指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，為非靜脈曲張性上消化道出血

的臨床規(guī)范診治提供了更全面、更新的證據(jù)。參考指南an

nan

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iSa

Gle-pntatarotthtoatcaGofof201

定義及流行病學(xué)現(xiàn)狀02

急性非靜脈曲張上消化道出血診斷03

急性非靜脈曲張上消化道出血治療04

總結(jié)cONTENT目錄3流行病學(xué)現(xiàn)狀A(yù)NVUGIB

的發(fā)病率近20年來(lái)逐漸下降且趨于穩(wěn)定美國(guó)>發(fā)病率從2001年的78.4/10萬(wàn)降至2009年的60.6/10萬(wàn)消化性潰瘍所致ANVUGIB的發(fā)病率從48.7/10萬(wàn)降至32.1/10萬(wàn)歐

洲發(fā)病率從1990年的55/10萬(wàn)~60/10萬(wàn)下降至2000年的25/10萬(wàn)~35/10萬(wàn)中

國(guó)>消化性潰瘍出血仍是上消化道出血的最主要原因(52.7%

)

高危潰瘍的檢出率增加(28.2%vs

15.7%)?總體病死率無(wú)明顯下降(1.7%比1.1%)■HigMedumLow急性消化道出血系指十二指腸乳頭以上的消化道，包

括食管、胃、十二指腸降部中段以上

心膽道和胰管等病變引起的出血。急性非靜脈曲張性出血(ANVUGIB)消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎

上消化道惡性腫瘤靜脈曲張性出血食管胃底靜脈曲張4·

急性非靜脈曲張性上消化道出血(a

cute

non-varicealupper

gastrointestinal

bleeding,ANVUGIB)

是臨床最常見(jiàn)的急危重癥之一·ANVUGIB

是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引

起的出血，也包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后

吻合口附近疾病引起的出血定義Treitz

韌帶501

定義及流行病學(xué)現(xiàn)狀02急性非靜脈曲張上消化道出血診斷03

急性非靜脈曲張上消化道出血治療04

總結(jié)coNTENT目錄6

ANVUGIB

的診斷1

.癥狀及體征

2

.

內(nèi)鏡檢查

3

.避免誤診為ANVUGIB出現(xiàn)嘔血和黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低

等周圍循環(huán)衰竭征象時(shí)，急性上消化道

出血診斷基本可成立·

部分患者出血量較大、腸蠕動(dòng)過(guò)快，可出現(xiàn)血

便·

少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血·

口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入消化道，服用某些藥物(如鐵劑、鉍劑

等)和食物(如動(dòng)物血等)可引起糞便

發(fā)黑·

對(duì)可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱

血試驗(yàn)無(wú)食管、

胃底靜脈曲張十上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶A(yù)NVUGIB

的定性診斷：對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)ANVUGIB確

診7我

國(guó)ANVUG

病因1其他病因16.6%消化性潰瘍56%惡性腫瘤13.2%急性胃粘膜病變13.6%1.王海燕，等.中國(guó)上消化道出血的臨床流行病學(xué)分析.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013,30(2):83-86.重視病史與體征在病因診斷中的作用·消化性潰瘍常有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激

源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞

痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血..·藥物性潰瘍常有服用NSAIDs、抗血小板藥、抗凝藥史內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵·能發(fā)現(xiàn)上消化道的病變·有循環(huán)衰竭征象者應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查·檢查賁門(mén)、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后易遺漏病變區(qū)域不明原因消化道出血·

隱性出血·

顯性出血內(nèi)鏡治療導(dǎo)致的人工潰瘍出血·術(shù)中急性出血·術(shù)后遲發(fā)性出血NSAIDs:

非甾體消炎藥ANVUGIB

的病因診斷8活動(dòng)性出血的判斷：·

臨

床

上

，下述癥候與實(shí)驗(yàn)室檢查均提示有活動(dòng)性出血①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有

腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改

善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而后又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再

下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)

或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血·

內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍出血根據(jù)潰瘍基底特征判斷再出血風(fēng)險(xiǎn)失血量的判斷：·

病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，部分血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量·臨床綜合指標(biāo)判斷失血量的多少，如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變(伴

隨癥狀、心率和血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查)來(lái)判斷失血量，休克指數(shù)(心率/收縮壓)是判斷失血量的重要指標(biāo)·

體格檢查通過(guò)皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志和尿量等情況判斷血容量減少程度，客觀指標(biāo)包括中心靜脈壓和血乳酸水平說(shuō)明：1.實(shí)驗(yàn)室檢查常用項(xiàng)目包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、血常規(guī)等；2.為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能試驗(yàn)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查9出血嚴(yán)重程度與預(yù)后的判斷Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕?%)I

a噴射樣出血55I

b活動(dòng)性滲血55IⅡ

a血管裸露43IⅡ

b附著血凝塊22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底潔凈近期一項(xiàng)多中心研究顯示，我國(guó)的出血性潰瘍中43.4%為高危潰瘍(Forrest

Ia~Ⅱb),但其中僅25.2%接受內(nèi)鏡下止血治療1>有研究顯示，F(xiàn)orrestI

b類潰瘍?cè)俪鲅瘦^低，可能需要重新評(píng)估其作為高危潰瘍征象的臨床價(jià)值2出血性病變應(yīng)進(jìn)行改良的Forrest分級(jí)及再出血風(fēng)險(xiǎn)1.BaiY,et

al.Peptic

ulcer

bleeding

in

Chinaa

muticenter

endoscopic

survey

of

1006

patients[J].JDig

Dis,2014,15(1):5-11.2.Jensen

DM,et

al.Am

J

Gastroenterol,2017.112(3):441-446.

10表1出血性消化性潰瘍改良Forrest分級(jí)及再出血風(fēng)險(xiǎn)出血性病變應(yīng)進(jìn)行改良的Forrest分級(jí)及再出血風(fēng)險(xiǎn)1A

Forrest

I

a級(jí)，噴射樣出血1B

Forrest

Ib級(jí)，活動(dòng)性滲血1C

Forrest

Ⅱa級(jí)，血管裸露1DForrest

Ⅱb級(jí)，血凝塊附著1EForrest

Ⅱc級(jí)，黑色基底1

FForrestⅢ級(jí)，基底潔凈圖出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)11項(xiàng)目評(píng)分收縮壓(mmHg)100~109190~992<903血尿素氮(mmol/L)6.5~7.928.0-9.9310.0~24.94血紅蛋白(g/L)男性≥25.06120~1291100~1193女性<1006100~1191其他表現(xiàn)<1006脈搏≥100次/min1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分白蛋白<30

g/L1INR>1.51意識(shí)改變GCS<141收縮壓<90

mmHg1年齡>651年齡(歲)休克狀況伴發(fā)病內(nèi)鏡診斷<6060~79≥80無(wú)休克心動(dòng)過(guò)速低血壓無(wú)心力衰竭、缺血性心臟病或其他重要伴

發(fā)病腎衰竭、肝功能衰竭和癌腫播散無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征

潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病注：收縮壓>100mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率<100次/min;收縮壓>100mmHg,心率>100次/min;收縮壓<100mmHg,

心率>100次/min;Mallory-Weiss綜合征為食管黏膜撕裂癥；積分≥5

分為高危，3~4分為中危.0~2分為低危用于評(píng)估患者的病死率，依據(jù)患者年齡、休克狀況、

伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項(xiàng)指標(biāo)，將患者分為高危、中危或低危人群，其取值范圍為0~11分注：積分≥6分為中高危，<6分為低危；1mmHg=0.133kPa用于在內(nèi)鏡檢查前預(yù)判哪些患者需要接受輸血、

內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等后續(xù)干預(yù)措施，其取值范圍

為0~23分預(yù)后的評(píng)估AIMS65

評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)相對(duì)較為簡(jiǎn)便，臨床價(jià)值尚待進(jìn)一步確認(rèn)。12上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯2露或噴血Blatchford評(píng)分系統(tǒng)Rockall評(píng)分系統(tǒng)AIMS65評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)

目

評(píng)分0120120230120內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑符合以下任何一種情況者，建議收入ICU

或搶救室進(jìn)行治療>意識(shí)障礙；脈搏增快，>100次/min,

脈搏細(xì)弱或不能觸及收縮壓<90mmHg(或在未使用藥物降壓的情況下，收縮壓較平時(shí)水平下降>30mmHg)

>四肢濕冷，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺尿量<30mL/h或無(wú)尿，以及持續(xù)的嘔血或便血收入ICU

或搶救室指征1301

定義及流行病學(xué)現(xiàn)狀02

急性非靜脈曲張上消化道出血診斷03急性非靜脈曲張上消化道出血治療04

總結(jié)coNTENT目錄14急性上消化道出血生命體征和貓環(huán)狀況檢測(cè)液體復(fù)蘇、早期靜脈應(yīng)用大劑量P1是

浙環(huán)衰征象否內(nèi)鏡檢查(24上內(nèi)》ANVUGIB

診治流程應(yīng)根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行

個(gè)體化分級(jí)救治，高危ANVUGIB

的

救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施。內(nèi)鏡下止血否

成功

否是靜脈大劑量PPI否不明原因消化道出血送一步檢查15原發(fā)病治療及陸訪PPI或H?RA

治療香

成功

是[是替脈曲張相應(yīng)處理非靜脈的張風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估PPI:質(zhì)子泵抑制劑；H2RA:H2受體拮抗劑是復(fù)發(fā)放射介入或手術(shù)治療糾正循環(huán)衰竭明確診斷任危成功高危是否否使用抗血小板藥物患者出現(xiàn)急性上消化道出血上消化道內(nèi)鏡檢查證實(shí)非靜脈曲

張出血(

如

消

化性

潰瘍出血)上消化道內(nèi)鏡檢查證實(shí)非靜脈曲張出血(如消化性潰瘍出血)內(nèi)鏡確定為高危(FIa,FIb,FⅡa,FⅡb)內(nèi)鏡確定為低危(FIIc,FⅢ)抗血小板藥物用于二級(jí)預(yù)防(已知心血管疾病)1.單用小劑量阿司匹林(a)

持續(xù)應(yīng)用不中斷(b)

因任何原因停用，應(yīng)

盡快重新服用，最好在3~5

d

內(nèi)(c)在重新使用阿司匹林之前，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)決定是否進(jìn)行二次內(nèi)鏡檢查2.應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物(a)

持續(xù)應(yīng)用小劑量阿司匹林不中斷(b)第二種抗血小板藥物應(yīng)中斷，但應(yīng)盡快重新使用，最好在5d內(nèi)。建議進(jìn)行心臟科咨詢(c)在重新使用阿司匹林之前，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)決定是否進(jìn)行二

次內(nèi)鏡檢查應(yīng)用抗血小板藥物的ANVUGIB患者的管理流程抗血小板藥物用于二級(jí)預(yù)防(已知心血管疾

病)1.單用小劑量阿司匹林(a)

持續(xù)應(yīng)用不中斷2.應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物(a)

持續(xù)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物不中斷B小劑量阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防(a)

停用小劑量阿司匹

林(b)

仔細(xì)地評(píng)估其臨床適應(yīng)證后，可以

重新開(kāi)始服用阿司匹林1A:

內(nèi)鏡診斷為高危病變

1B:

內(nèi)鏡診斷為低危病變小劑量阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防(a)

停

用

小劑量阿司匹林(b)

仔細(xì)地評(píng)估其臨床適應(yīng)

證后，可以重新開(kāi)始服

用阿司匹林使用抗血小板藥物患者出現(xiàn)急性上消化道出血16AANVUGIB

患者在上消化道內(nèi)鏡檢查前后的抗凝治療使用抗凝藥物(如VKAs,DOACs)

患者出現(xiàn)急性上消化道出血1.患者出現(xiàn)癥狀時(shí)即停止抗凝劑的使用2.服用VKAs的患者，如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，補(bǔ)充小劑量維生素K、靜脈凝血酶原復(fù)合物，

若沒(méi)有凝血酶原復(fù)合物，可用新鮮冰凍血漿3.正在服用DOACs

且持續(xù)出血嚴(yán)重的患者，應(yīng)考慮使用DOACs逆轉(zhuǎn)劑或靜脈應(yīng)用凝血酶原復(fù)

合

物4.上消化道內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡止血治療不延遲上消化道內(nèi)鏡檢查證實(shí)非靜脈曲張出血1.一旦出血得到控制，應(yīng)立即恢復(fù)抗凝，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，最好是在出血事件發(fā)生后7d內(nèi)或不久2.與VKAs相比

，DOACs的起效速度快，在這種情況下必須加以考慮3.使用有效的評(píng)分評(píng)估血栓形成風(fēng)險(xiǎn)(如CHA2DS2-VASc)

和出血風(fēng)險(xiǎn)(如HAS-BLED)

用來(lái)幫助指導(dǎo)臨床決策17②1.抑酸藥物·

提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋

白凝塊形成，避免血

凝塊過(guò)早溶解，利于

止血和預(yù)防再出血，

又可治療消化性潰瘍·

常用抑酸劑包括PPIs(艾司奧美拉唑、奧美拉

唑、泮托拉唑、蘭索拉唑

、雷貝拉唑、艾普拉唑)

和H2RAs

(雷尼替丁、法莫替丁)2.內(nèi)鏡下止血1,2,3·起效迅速、療效確切·

對(duì)Forrest

分級(jí)I

a~Ⅱb的出血病變

行內(nèi)鏡下止血治療·

止血前，對(duì)嚴(yán)重大出

血或急性活動(dòng)性出血

患者必要時(shí)可使用紅

霉素(250mg

靜脈輸

注),顯著減少胃內(nèi)積

血量、改善內(nèi)鏡視野

,不良事件無(wú)明顯增

加3.靜脈使用止血藥物·

對(duì)ANVUGIB

的療效尚未證實(shí)·

不推薦作為一線藥

物使用，以免加重

血栓風(fēng)險(xiǎn)多學(xué)科協(xié)作診療5.手術(shù)治療·

未能明確診斷而出

血不止，病情特別

兇險(xiǎn)者，或藥物、

內(nèi)鏡和放射介入治

療失敗者，可進(jìn)行

內(nèi)科、影像介入、

外科等MDT病情緊急時(shí)可剖腹

探查，在術(shù)中結(jié)合

內(nèi)鏡檢查，明確出

血部位后進(jìn)行治療184

.數(shù)字減影血管造影(DSA)·

對(duì)內(nèi)鏡止血失敗或

外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大

的患者·

DSA有助于明確出

血的部位與病因，

必要時(shí)行栓塞治療NSAIDs:非甾體消炎藥

PPIs

:質(zhì)子泵抑制劑H2RAs:H2受體拮抗劑

MDT:

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