護(hù)理安全案例匯報(bào)課件

護(hù)理不良事件案例分析

腫瘤五六病區(qū)2015年11月20日1樂子吳吞制作護(hù)理安全案例匯報(bào)事件回顧事件分級調(diào)查分析整改措施效果評價(jià)資料查閱合理建議主要內(nèi)容護(hù)理安全案例匯報(bào)事件回顧某白班護(hù)士在給患者進(jìn)行氧氣霧化吸入治療時(shí)濕化瓶發(fā)生爆裂，幸未造成住院患者及陪護(hù)人員人身傷害，安撫患者及家屬后及時(shí)上報(bào)。護(hù)理安全案例匯報(bào)分級類別一級護(hù)理不良事件：事件已發(fā)生但未造成傷害操作類事件分級及類別護(hù)理安全案例匯報(bào)組織討論護(hù)理安全案例匯報(bào)調(diào)查分析—濕化瓶爆裂原因分析方法管理器材護(hù)士濕化瓶使用時(shí)間過長霧化器類型單一霧化器超期使用操作不規(guī)范安全意識差?？浦R缺乏健康教育不到位霧化吸入方法單一

氧流量過大無檢測方法未定期檢測、更換不重視護(hù)理安全案例匯報(bào)調(diào)查分析—濕化瓶爆裂因果關(guān)聯(lián)分析護(hù)士操作不規(guī)范（1，-2）霧化器堵塞（2，-1）缺乏檢測濕化瓶方法（0，-1）未定期檢測、更換（1，-1）濕化瓶爆裂（5，0）每分鐘輸出氧氣量過大（1，-1）護(hù)士?？浦R缺乏（0，-3）濕化瓶使用時(shí)間過長（1，-1）霧化器類型單一（0，-2）霧化吸入方式單一（1，-1）違規(guī)操作（1，-1）護(hù)理安全案例匯報(bào)護(hù)士專科知識缺乏濕化瓶使用時(shí)間過長違規(guī)使用氧氣驅(qū)動裝置123調(diào)查分析—主要原因護(hù)理安全案例匯報(bào)措施2措施1定期檢測濕化瓶質(zhì)量、耐受能力定期更換濕化瓶改進(jìn)措施—濕化瓶使用時(shí)間過長護(hù)理安全案例匯報(bào)相關(guān)資料濕化瓶說明書標(biāo)明：嚴(yán)禁用于氧氣裝置霧化吸入治療護(hù)理安全案例匯報(bào)措施2措施1加強(qiáng)培訓(xùn)、定期考核（包括理論及操作）加強(qiáng)安全防范意識改進(jìn)措施--護(hù)士缺乏?？浦R護(hù)理安全案例匯報(bào)相關(guān)資料按照霧化吸入操作標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)培訓(xùn)護(hù)理安全案例匯報(bào)措施1嚴(yán)格按照規(guī)定禁止使用氧氣驅(qū)動霧化吸入措施2

改用壓縮霧化吸入法進(jìn)行霧化吸入治療改進(jìn)措施--違規(guī)操作護(hù)理安全案例匯報(bào)各省、自治區(qū)、直轄市食品藥品監(jiān)督管理局（藥品監(jiān)督管理局）：上海市食品藥品監(jiān)督管理局在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用浮標(biāo)式氧氣吸入器時(shí)違反說明書的規(guī)定，擅自加接高容量氧氣進(jìn)行霧化吸入治療，出現(xiàn)“潮化杯”爆裂、爆裂碎片損傷陪護(hù)人員眼睛的嚴(yán)重傷害事件。為規(guī)范浮標(biāo)式氧氣吸入器的生產(chǎn)和使用行為，切實(shí)加強(qiáng)對此類產(chǎn)品的監(jiān)管，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、請對轄區(qū)內(nèi)浮標(biāo)式氧氣吸入器生產(chǎn)和使用情況進(jìn)行一次全面檢查，重點(diǎn)檢查有關(guān)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品使用說明書和醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用情況。二、要求有關(guān)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)重新檢查該產(chǎn)品使用說明書，增加“禁止利用浮標(biāo)式氧氣吸入器進(jìn)行氧氣霧化吸入治療”、“禁止自行拆裝浮標(biāo)式氧氣吸入器”以及“潮化杯”消毒方法和合理使用期限等警示和提示。三、要求轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照浮標(biāo)式氧氣吸入器批準(zhǔn)的用途范圍進(jìn)行臨床使用，禁止改變浮標(biāo)式氧氣吸入器的用途，禁止在使用過程中擅自拆裝浮標(biāo)式氧氣吸入器。國家食品藥品監(jiān)督管理局辦公室

二○○六年十二月十五日25關(guān)于正確使用浮標(biāo)式氧氣吸入器的緊急通知食藥監(jiān)辦[2006]155號護(hù)理安全案例匯報(bào)空氣壓縮泵霧化吸入治療過程中不同疾病、不同年齡患兒血氧飽和度有所下降，但均未低于正常值。宜在霧化時(shí)加用低流量氧氣吸入，以矯正暫時(shí)性低氧血癥。

空氣壓縮泵霧化吸入療法對小兒血氧飽和度的影響廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2005Feb22(1)護(hù)理安全案例匯報(bào)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)院滿意無濕化瓶爆裂事件發(fā)生效果評價(jià)護(hù)理安全案例匯報(bào)反思禁止利用浮標(biāo)式氧氣吸入器進(jìn)行氧氣霧化吸入治療改用空氣壓縮泵進(jìn)行霧化吸入治療針對有缺氧癥狀的患者怎樣做好霧化的同時(shí)提高SP02如何利用氧氣驅(qū)動裝置安全有效進(jìn)行霧化吸入治療發(fā)現(xiàn)安全隱患停止使用反思信息檢索護(hù)理安全案例匯報(bào)

啟示不同霧化吸入裝置用于改善慢性阻塞性肺疾病患者缺氧狀態(tài)的效果比較護(hù)士進(jìn)修雜志2010年11月第25卷第22期氧氣驅(qū)動霧化吸入與空氣壓縮泵霧化吸入治療小兒哮喘的比較中國實(shí)用醫(yī)藥2013年9月第8卷第26期護(hù)理安全案例匯報(bào)3種不同霧化吸入方式治療毛細(xì)支氣管炎療效比較

河北醫(yī)藥2009年11月第31卷第21期氧驅(qū)動霧化吸入方式治療毛細(xì)支氣管炎效果最好，空氣壓縮泵驅(qū)動霧化吸入方式治療效果次之，超聲霧化吸入方式不適宜應(yīng)用于毛細(xì)支氣管炎治療。查閱資料護(hù)理安全案例匯報(bào)20合理建議面罩氧氣霧化吸入治療的相關(guān)因素影響及護(hù)理對策按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)2012年7月第3卷第7期

制作成類似中心負(fù)壓吸引表的氧表，無濕化瓶，氧表上配有壓力流量表，開關(guān)，開口接面罩霧化器連接管，使用時(shí)將氧表開至所需流量６-８L／min為宜，選用溢氣孔大的面罩，以霧化藥液６ml為宜，一般１５-２０min即可達(dá)到治療的效果，囑患者最好采用半坐臥或坐位，宜在夜間睡前進(jìn)行，有助于安眠護(hù)理安全案例匯報(bào)“1+3”質(zhì)量管理模式防范氧驅(qū)動霧化吸入連接管脫落的效果解放軍護(hù)理雜志2013年11月，30(22)

整改案例改用帶減壓裝置流量表，調(diào)節(jié)中心供氧系統(tǒng)氣源壓力或鋼瓶壓力至190～220kPa，再經(jīng)過流量計(jì)的調(diào)節(jié)控制后，使供給霧化器的流量保持壓力恒定，減少連接管道壓力。當(dāng)霧化吸入氧氣流量為6～8L／min，產(chǎn)生的直徑為1～5微米藥霧微?？蛇_(dá)到最大化，利于藥物沉積到下呼吸道，氧流量>8L／min時(shí)，氧氣導(dǎo)管爆脫反彈的可能性增大，>15L／min可導(dǎo)致流量表破裂或潮化杯爆炸。護(hù)理安全案例匯報(bào)THANKSforyourtime護(hù)理安全案例匯報(bào)THANKSforyourtime護(hù)理安全案例匯報(bào)保持霧化器通暢，超期使用、清洗方法不正確、藥物結(jié)晶堵塞噴嘴等均可致通氣不暢，管道壓力增大，接口爆脫。影響氧氣霧化吸入效果的因素及對策

護(hù)理康復(fù)2005（10）4,5霧化器內(nèi)液量多少直接影響霧化吸入時(shí)間及療效。在氧氣霧化吸入過程中，避免霧化器晃動，因霧化器晃動可導(dǎo)致藥液起泡沫，使氣霧量減少。氧氣流量以6～8L/min為宜，阻力／壓強(qiáng)原理，氧氣流量調(diào)節(jié)宜在氧氣導(dǎo)管與霧化器連接前進(jìn)行，如果將氧氣導(dǎo)管與霧化器連接后再調(diào)節(jié)流量，實(shí)際流量往往要比調(diào)節(jié)的高，易導(dǎo)致霧化器導(dǎo)管與流量表接頭爆脫。護(hù)理安全案例匯報(bào)討論噪聲低，消除壓縮空氣泵噪音，減少患者恐懼感,增加患者治療的依從性。保證治療質(zhì)量—氧氣做動力，出霧顆粒均勻，避免了因小型壓縮空氣泵長時(shí)間使用，磨損性能下降而影響療效。故障率低，節(jié)省壓縮空氣泵霧化設(shè)備