食道癌根治術(shù)的護(hù)理查房課件

一例食道癌根治術(shù)的護(hù)理查房2024/8/11

病史介紹病史介紹：患者蔡業(yè)準(zhǔn)

男68歲，因進(jìn)食哽噎感二月入院?；颊咴V于二月前在無明顯誘因下出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)哽噎感，尤其是以進(jìn)食粘性食物時(shí)明顯，并伴有胸骨后燒樣疼痛，無惡心嘔吐，當(dāng)時(shí)未予在意，也未作任何處理，后癥狀逐漸加重，在我院門診胃鏡檢查提示：食道中下段癌，病理提示：中分化鱗狀細(xì)胞癌。于2015年9月11日來我院，擬于食道中下段收住入我院。病程中患者無明顯畏寒發(fā)熱，無咳簌，二便基本正常。既往體質(zhì)可，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。查體：T36.7℃P80次/分R20次/分BP120/80mmHg神志清楚，精神尚可，步入病房，皮膚無黃染，雙瞳（—），心率78次/分，律齊，無雜音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，腹平坦，未見腸性，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，未觸及明顯腫塊，無反跳痛，移動(dòng)性濁音（—），腸鳴音正常，雙下肢活動(dòng)無異常，NS（—）。血檢各項(xiàng)示：無貧血及凝血功能障礙，無肝腎功能異常，胸部攝片與心電圖提示：心肺未見明顯異常，腹部B超提示未及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。綜上各項(xiàng)未及手術(shù)禁忌癥，完善各項(xiàng)檢查，積極術(shù)前準(zhǔn)備。于2015年9月13日8:00在全麻插管下行左進(jìn)胸食道癌根治術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)畢置左側(cè)胸腔引流管一根，于13：00拔管回病房。2024/8/12

解剖

概念食管(esophagus)是咽和胃之間的消化管。位置食管是消化管中最狹窄的部分，為一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六頸椎體下緣平面與咽相續(xù)，下端約在第11胸椎體水平與胃的賁門相連接，全長約25cm。食管經(jīng)頸部和胸部，穿膈的食管裂孔進(jìn)入腹腔，故可分為頸.胸.腹3部。2024/8/13食管分三段

上段自環(huán)狀軟骨到氣管分叉（距上切齒25cm左右）。中段為將氣管分叉到食管胃交界部全長二等分之上半部（下界距上切齒約32cm）。下段為上述二等分之下半部（下界距上切齒約40cm）。

4好發(fā)部位及發(fā)病率5第一狹窄位于食管的起始處，距中切牙約

15CM。第二狹窄位于食管與左主支氣管交點(diǎn)處，距

中切牙約25CM。第三狹窄位于食管穿過膈的食管裂孔處，距

中切牙約40CM。

食管的狹窄食管的結(jié)構(gòu)粘膜層

粘膜下層肌層外膜2024/8/16賁門、食管淋巴結(jié)示意圖頸部、鎖骨上氣管旁隆突下肺門肺下韌帶主動(dòng)脈旁食管旁賁門胃左血管旁2024/8/17不良的飲食習(xí)慣和嗜好亞硝胺類化合物營養(yǎng)和微量元素缺乏酸菜和霉變食物病因家族傾向性8按組織學(xué)類型鱗癌腺癌食管鱗狀上皮癌>95%食管腺癌食管腺鱗癌食管未分化癌食管類癌粘液表皮癌腺樣囊泡癌2024/8/19按病理形態(tài)分型1髓質(zhì)型：癌腫侵犯管壁各層及全周，呈管狀肥厚，切面灰白色。2潰瘍型：癌腫向管壁外生長形成潰瘍，梗阻癥狀輕。3蕈傘型：癌腫向腔內(nèi)生長，突出如蘑菇。4縮窄型：癌腫沿管壁環(huán)形生長，造成管腔明顯狹窄，梗阻癥狀出現(xiàn)早，程度重，預(yù)后差。2024/8/110擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

腫瘤最先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上下及全層侵潤，很易穿過疏松的外膜侵入臨近器官，主要有4種轉(zhuǎn)移途徑：

1.淋巴轉(zhuǎn)移比較常見，約占病例的2/3。中段食管癌常轉(zhuǎn)移至食管旁或肺門淋巴結(jié)，也可轉(zhuǎn)移至頸部、賁門周圍及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。下段食管癌常可轉(zhuǎn)移至食管旁、賁門旁、胃左動(dòng)脈旁及腹腔等淋巴結(jié)，偶可至上縱隔及頸部淋巴結(jié)。淋巴轉(zhuǎn)移部閏依次為給隔、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。

2.直接浸潤?quán)徑鞴偈彻苌隙伟┛汕秩牒聿俊夤芗邦i部軟組織，甚至侵入支氣管，形成支氣管一食管瘺；也可侵入胸導(dǎo)管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動(dòng)脈而形成食管-主動(dòng)脈瘺，引起大出血而致遠(yuǎn)。下段食管癌?？衫奂百S門及心包。

3.食管壁內(nèi)擴(kuò)散食管癌旁上皮的底層細(xì)胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面擴(kuò)散方式之一。癌細(xì)胞還常沒食管固有膜功粘膜下層的淋巴管浸潤。

4.血行轉(zhuǎn)移多見于晚期患者。最常見轉(zhuǎn)移至肝(約占1/4)與肺(約占1/5)，其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等。2024/8/111臨床分期分期病理長度病理范圍轉(zhuǎn)移情況早期0不定限于粘膜層無Ⅰ＜3cm 只侵及粘膜下層無中期Ⅱ3～5cm只侵及部分肌層無Ⅲ＞5cm侵及肌層全層或有外侵有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期Ⅳ＞5cm有明顯外侵有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有其他器官轉(zhuǎn)移2024/8/112

臨床表現(xiàn)一、食道癌早期癥狀

1．咽下梗噎感最多見

2．胸骨后和劍突下疼痛較多見。

3．食物滯留感染和異物感

4．咽喉部干燥和緊縮感

5．其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、

前痛和喛氣等癥狀。2024/8/113二、食道癌晚期癥狀

1．咽下困難2．食物反流

3．其他癥狀

聲音嘶啞:癌腫壓迫喉返神經(jīng)

呃逆或膈神經(jīng)麻痹:侵犯膈神經(jīng)

氣急和干咳:壓迫氣管或支氣管

④致命性出血并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺⑤頸交感神經(jīng)麻痹征群2024/8/114并發(fā)癥：1．惡病質(zhì)2．出血或嘔血3．若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應(yīng)臟器的特有癥狀。4．Homer綜合征5．水、電解質(zhì)紊亂6．吸入性肺炎7．聲音嘶啞

8．食管穿孔

2024/8/115診斷

1臨床癥狀及體征2輔助檢查：a食管吞鋇X線雙重對比造影b脫落細(xì)胞學(xué)檢查c纖維食管鏡檢查d其他（CT超聲內(nèi)鏡檢查等）2024/8/116鑒別診斷食管結(jié)核：活檢瘢痕狹窄：有食管化學(xué)燒傷史，X線示不規(guī)則細(xì)線狀狹窄食管炎：X線示粘膜無紊亂斷裂食管良性腫瘤：常見平滑肌瘤、病史長、X線示食管腔外壓迫、粘膜常光滑賁門失弛癥：患者病程長、間歇性吞咽困難、X線檢查示食管下端呈鳥嘴狀狹窄食管憩室：X線檢查可明確診斷食管靜脈曲張：有門靜脈高壓的其他體征、X線檢查示食管粘膜影呈串珠樣改變，食管蠕動(dòng)良好

2024/8/117治療1外科手術(shù)治療

2放射治療

3化學(xué)治療

4綜合治療手術(shù)治療禁忌癥1）：全身情況差，已呈惡病質(zhì)或有嚴(yán)重的心肺肝腎不全者

2）：病變侵犯范圍大，已有明顯的外侵及穿孔征象

3）：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者2024/8/118護(hù)理診斷P1:恐懼。P2：舒適改變。P3：術(shù)中有生命體征改變的可能。P4：潛在性皮膚受損的危險(xiǎn)。P5：有周圍血管神經(jīng)功能異常的危險(xiǎn)P6:有感染的危險(xiǎn)。P7:高危險(xiǎn)性傷害2024/8/119

PIOP1：術(shù)前擔(dān)憂恐懼：與環(huán)境陌生缺乏麻醉和手術(shù)的知識(shí)擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：焦慮減輕。

Ⅰ1術(shù)前訪視病人，與患者交流時(shí)態(tài)度和藹，語言親切，以消除患者的焦慮與煩躁。

Ⅰ2仔細(xì)了解患者及家屬對疾病和手術(shù)的認(rèn)識(shí)程度，了解患者的心理狀況，加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通。

Ⅰ3介紹手術(shù)室的環(huán)境，說明手術(shù)及麻醉的必要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

Ⅰ4患者接到手術(shù)室后，應(yīng)熱情接待患者，守護(hù)在患者身邊，提供安靜舒適的環(huán)境，減少不必要的壓力刺激.O1：患者對手術(shù)及麻醉知識(shí)有所了解，焦慮減輕，能積極配合手術(shù)。2024/8/120

PIOP2：舒適改變：與術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后疼痛置胸腔引流管有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：無明顯感覺不適。

Ⅰ1告知患者置胃管尿管的目的及對手術(shù)的重要性。

Ⅰ2因注射術(shù)前針訴口干，可給于濕棉簽濕潤口唇。Ⅰ3由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可用鎮(zhèn)痛些藥物。Ⅰ4術(shù)前教會(huì)病人作深呼吸，咳嗽排痰，說服長期吸煙者戒煙，指導(dǎo)病人采取舒適的體位。O2：患者無明顯不適，并能接受上述治療措施。2024/8/121

PIOP3：術(shù)中有生命體征改變的可能：與術(shù)前禁食禁飲術(shù)中失血分離食道時(shí)可因心臟受壓或刺激迷走神經(jīng)而出現(xiàn)的心動(dòng)過緩低血壓

預(yù)期目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)。Ⅰ1術(shù)前應(yīng)快速輸入400～500ml液體，保持輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量，以達(dá)到循環(huán)穩(wěn)定。Ⅰ2術(shù)中密切觀察心率血壓變化，如因手術(shù)操作所致的循環(huán)紊亂，應(yīng)暫停手術(shù)，待情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)，也可靜脈注射阿托品預(yù)防和治療。Ⅰ3保持呼吸道通暢,防止缺氧引起的二氧化碳儲(chǔ)積和心血管意外O3：患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無上述意外發(fā)生。2024/8/122

PIOP4：潛在性皮膚受損的危險(xiǎn)：與術(shù)中使用高頻電刀術(shù)中體位有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整。Ⅰ1術(shù)前應(yīng)除患者的金屬飾品，有假牙的應(yīng)取下。Ⅰ2術(shù)前檢查高頻電刀的性能完好方可使用。Ⅰ3將患者四肢用布包好，妥善固定，避免身體暴露部位接觸手術(shù)床。電切負(fù)極粘貼在患者的大腿臀部等肌肉豐富無毛的地方，負(fù)極板與患者的接觸面積不少于70%，并且妥善固定好連線，以防負(fù)極板脫落。Ⅰ4消毒皮膚用的碘伏砂條不宜太濕，以免弄濕墊單，如果墊單不慎潮濕立即加鋪干燥的墊單.、Ⅰ5術(shù)中使用支架約束帶的部位以上及受壓時(shí)間長的骨隆突起部位，應(yīng)加以軟墊或氣墊保護(hù)。Ⅰ6術(shù)畢搬動(dòng)患者時(shí)，動(dòng)作平穩(wěn)，給予適當(dāng)?shù)闹?，注意保護(hù)傷口引流管防止?fàn)坷瓊诩耙鞴苊摮?。O4：患者術(shù)后皮膚完整，無受壓，胸腔引流管通暢，妥善固定。2024/8/123PIOP5：有周圍血管神經(jīng)功能異常的危險(xiǎn)：與手術(shù)體位約束帶使用過久有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生周圍血管神經(jīng)功能異常Ⅰ1使用支架約束帶時(shí)應(yīng)注意于支撐身體的重要部位加上護(hù)墊，以緩解壓力Ⅰ2腋下墊枕高低適宜，一般以一拳通過為宜，防止壓傷腋神經(jīng)。Ⅰ3保持肢體功能位。Ⅰ4密切觀察肢端神經(jīng)血管功能，O5：患者手術(shù)期間未因手術(shù)體位的擺放而發(fā)生的周圍神經(jīng)血管障礙。2024/8/124

PIOP6:有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)室人員未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程及老年人機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：無感染發(fā)生。Ⅰ1術(shù)前30分鐘開層流，手術(shù)過程中