結(jié)核病病理學(xué)診斷規(guī)范

T/CRHAXXX-202X團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)ICS?11.020CCSC05T/CRHAXXX—202X————————————————————————————————結(jié)核病病理學(xué)診斷規(guī)范Specificationforpathologicaldiagnosisoftuberculosis（征求意見稿）20232023-08-01實(shí)施

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)發(fā)布20232023-08-01實(shí)施XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施結(jié)核病病理學(xué)診斷規(guī)范1范圍。本文件適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行結(jié)核病病理學(xué)診斷。2規(guī)范性引用文件所有的修改單）適用于本文件。WS288—2017肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)《臨床技術(shù)操作規(guī)范：病理學(xué)分冊(cè)》3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)與定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3.1肺結(jié)核pulmonarytuberculosis發(fā)生在肺組織、氣管和支氣管的結(jié)核病變。肺結(jié)核病原學(xué)詳見WS288—2017附錄A。3.2結(jié)核分枝桿菌mycobacteriumtuberculosis簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌，是人類結(jié)核病的病原菌。結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)為細(xì)長(zhǎng)直或稍彎曲、兩端圓鈍的桿菌，長(zhǎng)1μm～4μm，寬0.3μm～0.6μm。3.3肉芽腫granuloma由巨噬細(xì)胞及其演化的細(xì)胞局限性浸潤(rùn)和增生所形成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶。3.4非結(jié)核分枝桿菌nontuberculousmycobacteria分枝桿菌屬內(nèi)除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌。3.5非結(jié)核分枝桿菌病nontuberculousmycobacteriadiseases機(jī)體感染非結(jié)核分枝桿菌后出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)，具有病原學(xué)和/或病理學(xué)證據(jù)。4縮略語(yǔ)PAS——過(guò)碘酸鹽希夫染色（PeriodicAcidSchiffStain）HE染色法——蘇木精-伊紅染色法(Hematoxylin-eosinStaining)PCR——熒光聚合酶鏈反應(yīng)（PolymeraseChainReaction）HRM——高分辨熔解曲線（HighResolutionMelting）NTM——非結(jié)核分枝桿菌（NontuberculousMycobacterium）GPA——肉芽腫性多血管炎（GranulomatosisWithPolyangiitis）ANCA——抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（Anti-neutrophilCytoplasmicAntibodies）EGPA——嗜酸性肉芽腫多血管炎（EosinophilicGranulomatosisWithPolyangiitis）HNL——組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎（HistiocyticNecrotizingLymphadenitis）5病理學(xué)特征5.1滲出性病變5.2增生性病變5.3壞死性病變6診斷主要技術(shù)6.1常規(guī)病理學(xué)診斷6.1.1大體檢查6.1.2鏡下檢查6.2特殊染色（詳細(xì)操作參見附錄A）6.2.1抗酸染色。6.2.2六胺銀（GMS）及過(guò)碘酸鹽希夫（PAS）染色6.2.3網(wǎng)狀纖維染色6.3分子病理學(xué)檢測(cè)（詳細(xì)操作見附錄B）6.3.1實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)6.3.2高分辨熔解曲線技術(shù)7診斷分級(jí)8鑒別診斷9診斷推薦流程附錄A（資料性）特殊染色操作流程A.1抗酸染色A.1.1試劑配制a）堿性品紅乙醇液：堿性品紅5g無(wú)水乙醇100mlb）5%苯酚水溶液：苯酚（稍加溫使其溶解）5ml蒸餾水95mlc）苯酚堿性品紅液：堿性品紅乙醇液1ml5%苯酚水溶液9mld）20%硫酸水溶液：濃硫酸20ml蒸餾水80mle）汽油松節(jié)油液：航空汽油（也可為普通汽油）1份松節(jié)油1份A.1.2染色程序a）組織塊固定于4%中性甲醛液中，常規(guī)脫水、石蠟包埋和切片。b）切片用汽油松節(jié)油脫蠟2次，每次5～10min。c）不經(jīng)乙醇洗，只用紗布將切片周圍余液擦干。d）流水稍洗。e）滴入苯酚堿性品紅液，于室溫下染15～30min。f）流水洗去多余染液。g）用20%硫酸水溶液分化至適當(dāng)為止（一般需1～5min）。h）流水充分沖洗。i）用Mayer蘇木精液淺染細(xì)胞核。j）流水沖洗10～15min。k）用風(fēng)扇把切片吹干，隨即二甲苯透明，中性樹膠封固。A.1.3染色結(jié)果抗酸桿菌呈鮮紅色，胞核呈藍(lán)色。A.2六胺銀染色A.2.1試劑配制a）8%鉻酸水溶液：鉻酸8g蒸餾水100mlb）0.5%偏重亞硫酸鈉液：偏重亞硫酸鈉0.5g蒸餾水100mlc）5%硝酸銀溶液：硝酸銀250mg蒸餾水5mld）3%六次甲基四胺水溶液：六次甲基四胺3g蒸餾水100mle）5%四硼酸鈉液：四硼酸鈉5g蒸餾水100mlf）六胺銀貯備液：5%硝酸銀水溶液5ml3%六次甲基四胺水溶液100ml將3%六次甲基四胺水溶液加入5%硝酸銀溶液中，隨即形成白色沉淀;此沉淀在搖動(dòng)中立即溶解。取澄清液置于4℃冰箱內(nèi)保存，可在數(shù)月內(nèi)使用。g）六胺銀工作液：六胺銀貯備液10ml蒸餾水25ml5%四硼酸鈉液2ml將5%四硼酸鈉液加入蒸餾水中，然后加入六胺銀貯備液，攪拌混合后即可使用。h）1%氯化金水溶液：氯化金1g蒸餾水100ml先配制上述1%氯化金液貯存，另用蒸餾水與原液按9:1稀釋成0.1%氯化金液。i）2%硫代硫酸鈉液：硫代硫酸鈉2g蒸餾水100mlj）亮綠水溶液：亮綠0.2g蒸餾水100ml冰醋酸0.2mlk）橙黃G染液：橙黃G2g蒸餾水100ml磷鎢酸5gA.2.2染色程序1）組織塊固定于4%中性甲醛液中，常規(guī)脫水、石蠟包埋和切片。2）切片脫蠟至水。3）8%鉻酸水溶液氧化20min。4）自來(lái)水稍洗。5）5%偏重亞硫酸鈉液處理1min。6）流水沖洗5min，再用蒸餾水洗2次。7）置入六胺銀工作液于溫箱內(nèi)(58～60℃)60～90min，至切片呈黃褐色，即E顯微鏡下觀察，見真菌呈黑褐色為止。8）蒸餾水洗。9）滴入0.1%氯化金溶液調(diào)色2～3min。10）流水稍洗。11）2%硫代硫酸鈉液處理2～5min。12）流水沖洗5min。13）用亮綠液復(fù)染20～40s，或用橙黃G復(fù)染1～2s。14）快速水洗。15）95%乙醇和無(wú)水乙醇脫水。16）二甲苯透明，中性樹膠封固。A.2.3染色結(jié)果各種真菌均被著色。菌絲和孢子呈明顯的黑褐色，抗酸桿菌也呈黑褐色。背景為淡綠色（用亮綠復(fù)染時(shí)）或橙黃色（用橙黃G復(fù)染時(shí)）或紅色（用伊紅復(fù)染時(shí)）。A.3過(guò)碘酸鹽希夫（PAS）法A.3.1試劑配制a）0.5%高碘酸水溶液：高碘酸0.5g蒸餾水100ml溶解后，用小口砂塞瓶盛裝，置于4℃冰箱保存。使用前取出恢復(fù)至室溫。b）0.5%偏重亞硫酸鈉液：偏重亞硫酸鈉0.5g蒸餾水100ml溶解后，用小口砂塞瓶盛裝，置于4℃冰箱保存。使用前取出恢復(fù)至室溫。c）無(wú)色品紅液（Schiff試劑）：堿性品紅1g蒸餾水200ml1N鹽酸20ml偏重亞硫酸鈉1～1.5g活性炭1～1.5g取一只500ml的潔凈三角燒瓶盛蒸餾水200ml并煮沸，將堿性品紅加入煮沸的蒸餾水中，搖動(dòng)數(shù)分鐘使堿性品紅完全溶解(此時(shí)溶液為深紅色);待溶液冷卻至50℃時(shí)，過(guò)濾至另一只潔凈三角燒瓶?jī)?nèi)，加入1N鹽酸20ml;待溶液冷卻至25℃左右時(shí)，再加入偏重亞硫酸鈉，隨即用膠塞塞緊瓶口，并輕輕搖動(dòng)使其溶解，此時(shí)堿性品紅液的顏色明顯變淡。將溶液置于室溫、暗處24h，此時(shí)溶液應(yīng)呈淡稻草黃色或淡紅色。加入活性炭粉，攪勻后，塞瓶口輕搖1～2min，靜置1～2h;然后，將溶液通過(guò)雙層濾紙過(guò)濾到小口砂塞瓶?jī)?nèi)，此時(shí)溶液應(yīng)完全無(wú)色，即為無(wú)色品紅，又稱Schiff液，置于4℃冰箱內(nèi)保存。d）亮綠水溶液：亮綠0.2g蒸餾水99.8ml冰醋酸0.2mlA.3.2染色程序1）組織塊固定于4%中性甲醛液中，常規(guī)脫水、石蠟包埋和切片。2）切片脫蠟至水。3）0.5%高碘酸氧化5～8min。4）流水沖洗2min，再用蒸餾水洗。5）入無(wú)色品紅液，于暗處并加蓋作用10～20min。6）0.5%偏重亞硫酸鈉液滴洗2次，每次約1min。7）流水沖洗5min。8）亮綠水溶液復(fù)染數(shù)秒。9）稍水洗。10）常規(guī)脫水、透明，中性樹膠封固。A.3.3染色結(jié)果真菌呈品紅色，組織呈綠色。A.4網(wǎng)狀纖維染色A.4.1氫氧化銀氨液浸染法（Ⅰ）A.4.1.1試劑配制a）Gordon-Sweets銀氨液：用小量杯盛10%硝酸銀水溶液2ml，逐滴加入氫氧化銨，邊滴邊搖動(dòng)容器。先出現(xiàn)沉淀物，繼續(xù)滴入氫氧化銨至所形成的沉淀物恰好溶解。加入3%氫氧化鈉水溶液2ml，再次形成沉淀。繼續(xù)滴入氫氧化銨，直至沉淀物再次恰好溶解。最后加蒸餾水至40ml，配好后用棕色砂塞瓶盛裝，置于4℃冰箱內(nèi)保存，使用前取出恢復(fù)到室溫。b）酸化高錳酸鉀水溶液：甲液：0.5%高錳酸鉀水溶液高錳酸鉀0.5g蒸餾水100ml乙液：0.5%硫酸水溶液硫酸0.5ml蒸餾水99.5ml甲、乙兩液分瓶盛裝，臨用前等份混合。c）2%草酸液：草酸2g蒸餾水100mld）2%硫酸鐵銨液：硫酸鐵銨2g蒸餾水100mle）4%中性甲醛液：甲醛（40%）10ml蒸餾水90mlf）核固紅染液：核固紅0.1g蒸餾水100ml硫酸鋁5g麝香草酚50mg先把硫酸鋁溶于蒸餾水，然后加入核固紅，稍加溫溶解，冷卻后過(guò)濾，最后加入麝香草酚。A.4.1.2染色程序1）組織塊固定于4%中性甲醛液中，常規(guī)脫水、石蠟包埋和切片。2）切片脫蠟至水。3）酸化高錳酸鉀液氧化5min。4）稍水洗。5）2%草酸水溶液漂白1～2min。6）稍水洗。7）2%硫酸鐵銨水溶液媒染5min。8）稍水洗，再用蒸餾水洗1次。9）滴加Gordon-Sweet銀氨液，作用1min。10）蒸餾水稍洗。11）4%中性甲醛液還原1min。12）流水沖洗5～10min13）以0.2%氯化金調(diào)色1～2min.14）蒸餾水洗。15）固定于5%硫代硫酸鈉2min。16）用核固紅液復(fù)染5～10min或行HE復(fù)染。17）稍水洗。18）常規(guī)脫水、透明，中性樹膠封固。A.4.1.3染色結(jié)果網(wǎng)狀纖維呈黑色，胞核呈紅色(用核固紅復(fù)染)或藍(lán)色(用蘇木精復(fù)染)，膠原纖維呈黃棕色，細(xì)胞質(zhì)呈淡紅色(用伊紅復(fù)染)。A.4.2氫氧化銀氨液浸染法（Ⅱ）A.4.2.1試劑配制a）Gomori銀氨液配制:用小量杯盛10%硝酸銀水溶液3份，加入10%氫氧化鉀水溶液1份，即發(fā)生棕黑色顆粒沉淀，觀察此溶液的總量并記下，加入10倍以上的蒸餾水洗滌沉淀物，然后傾去上清液，再加入蒸餾水。如此反復(fù)洗滌3次，最后加蒸餾水至原來(lái)記下的份量。然后滴入氫氧化銨并不斷搖蕩，直到沉淀物完全溶解。再次加入10%硝酸銀水溶液數(shù)滴至溶液稍變混濁，再加入氫氧化銨一滴至數(shù)滴，使溶液再次變清。最后按原總量加蒸餾水10～15倍稀釋，平時(shí)保存于4℃冰箱，用前取出恢復(fù)到室溫。b）0.25%高錳酸鉀水溶液高錳酸鉀0.25g蒸餾水100mlc）2%草酸液：草酸2g蒸餾水100mld）2%硫酸鐵銨水溶液：硫酸鐵銨2g蒸餾水100mle）4%中性甲醛液：甲醛（40%）10ml蒸餾水90mlA.4.2.2染色程序1）組織塊固定于4%中性甲醛液中，常規(guī)脫水、石蠟包埋和切片。2）切片脫蠟至水。3）0.25%高錳酸鉀液氧化5min。4）稍水洗。5）2%草酸液漂白1～2min。6）稍水洗。7）2%硫酸鐵銨水溶液媒染5min。8）稍水洗，再用蒸餾水洗1次。9）滴入Gomori銀氨液作用3～5min。10）蒸餾水稍洗。11）4%中性甲醛液還原1min。12）流水沖洗5～10min。13）以0.2%氯化金調(diào)色1～2min。14）蒸餾水洗。15）固定于5%硫代硫酸鈉2min。16）常規(guī)脫水、透明，中性樹膠封固。A.4.2.3染色結(jié)果網(wǎng)狀纖維呈黑色，膠原纖維呈黃至黃棕色，胞核呈灰褐色。附錄B（資料性）分子病理學(xué)檢測(cè)B.1實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)B.1.1操作流程B.1.1.1切蠟卷1)更換新刀片或仔細(xì)擦拭刀刃正反面，清理刀架及切片機(jī)夾頭周圍的蠟屑；2)準(zhǔn)備潔凈的熱壓離心管，將組織蠟塊號(hào)用標(biāo)記筆標(biāo)注于熱壓離心管蓋及側(cè)面；3)切蠟卷時(shí)棄掉最初的兩卷，切片3-5μm即成蠟卷；4)用一次性棉簽尾部刮取蠟卷兩端的石蠟部分，平放入熱壓離心管中。一次切多個(gè)蠟塊時(shí)應(yīng)注意核對(duì)蠟塊編號(hào)與離心管上的編號(hào)是否吻合。B.1.1.2組織消化1）向熱壓管中加入250μLDNA裂解液并將石蠟切片浸入其中（裂解液使用前充分混勻）；2）將專用熱壓管置于核酸提純儀中，選擇程序，啟動(dòng)機(jī)器；3）待熱壓結(jié)束，取出熱壓管，4℃13000rpm離心5分鐘；4）取出熱壓管，避開上層蠟?zāi)ぜ肮艿壮恋砦?，吸取上清液（約200μL）至新的EP管中。B.1.1.3DNA抽提1）加入200μLA液，立即顛倒混勻（此時(shí)可能出現(xiàn)絮狀沉淀物），再加入200μL無(wú)水乙醇，充分混勻（液體變得較清亮），瞬時(shí)離心；2）將上清小心轉(zhuǎn)移到純化柱中，10000rpm離心15秒；3）將純化柱放入新的收集管中，加入500μLP1，10000rpm離心15秒；4）將純化柱放入新的收集管中，加入500μLP2，10000rpm離心15秒；5）將純化柱放入新的收集管中，13000rpm開蓋離心15秒；6）將純化柱放入新的EP管中，加入50～100μlB液，蓋上蓋子，室溫孵育3～5分鐘，13000rpm離心1分鐘收集核酸；7）DNA置于-20°C±2℃保存，不超過(guò)一個(gè)月，長(zhǎng)期保存于-80°C±5℃冰箱，不超過(guò)三年；B.1.1.4加樣：向8聯(lián)排PCR管中，每管加入PCR-混合液20μL，依次加入待測(cè)樣本、陰性對(duì)照、陽(yáng)性對(duì)照和陽(yáng)性參照品各5μL。蓋上管蓋（去除氣泡后），2000rpm離心15秒；B.1.1.5PCR擴(kuò)增（參照各儀器使用說(shuō)明書進(jìn)行設(shè)置）B.2高分辨熔解曲線技術(shù)B.2.1操作流程B.2.1.1切蠟卷1）更換新刀片或仔細(xì)擦拭刀刃正反面，清理刀架及切片機(jī)夾頭周圍的蠟屑。2）準(zhǔn)備潔凈的熱壓離心管，將組織蠟塊號(hào)用標(biāo)記筆標(biāo)注于熱壓離心管蓋及側(cè)面。3）切蠟卷時(shí)丟棄最初的兩卷，切片3-5μm即成蠟卷。4）用一次性棉簽尾部刮取蠟卷兩端的石蠟部分，平放入熱壓離心管中。一次切多個(gè)蠟塊時(shí)應(yīng)注意核對(duì)蠟塊編號(hào)與離心管上的編號(hào)是否吻合。B.2.1.2組織消化1）向?qū)Ｓ脽釅汗苤屑尤?50μLDNA裂解液并將石蠟切片浸入其中（裂解液使用前充分混勻）；2）將專用熱壓管置于核酸提純儀中，選擇程序，并按開始鍵。3）待熱壓結(jié)束，取出熱壓管，4℃13000rpm離心5分鐘。4）取出熱壓管，避開上層蠟?zāi)ぜ肮艿壮恋砦镂∏辶烈后w（約200μL）至新的EP管中；B.2.1.3DNA抽提1）加入200μlA液，立即顛倒混勻（此時(shí)可能出現(xiàn)絮狀沉淀物），再加入200μl無(wú)水乙醇，充分混勻（液體變得較清亮），瞬時(shí)離心；2）將上清小心轉(zhuǎn)移到純化柱中，10000rpm離心15秒；3）將純化柱放入新的收集管中，加入500μlP1，10000rpm離心15秒；4）將純化柱放入新的收集管中，加入500μlP2，10000rpm離心15秒；5）將純化柱放入新的收集管中，13000rpm開蓋離心15秒；6）將純化柱放入新的EP管中，加入50～100μlB液，蓋上蓋子，室溫孵育3～5分鐘，13000rpm離心1分鐘收集核酸；7）DNA置于-20°C±2℃保存，不超過(guò)一個(gè)月，長(zhǎng)期保存于-80°C±5℃冰箱，不超過(guò)三年。B.2.1.4打開PCR反應(yīng)管管蓋并丟棄，用微量加液器向每支PCR薄壁反應(yīng)管中加入25μL相應(yīng)的提取樣本或陰性/陽(yáng)性對(duì)照品，之后立即蓋嚴(yán)待用的透明PCR八聯(lián)管管蓋。B.2.1.5將已加入模板的PCR薄壁反應(yīng)管于渦旋振蕩器中充分振蕩混勻20s，瞬時(shí)離心數(shù)秒，除去氣泡。將離心后的PCR薄壁反應(yīng)管轉(zhuǎn)移至PCR擴(kuò)增區(qū)。B.2.1.6PCR擴(kuò)增及熔解曲線分析擴(kuò)增與熔解曲線分析步驟為一個(gè)程序，在全自動(dòng)醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)上連續(xù)完成。程序運(yùn)行完畢，將PCR薄壁反應(yīng)管（閉管）取出放入凹凸袋，將封口封嚴(yán)，按污染源處理。附錄C（資料性）結(jié)核病鑒別診斷C.1結(jié)核病與其他感染性肉芽腫疾病的鑒別診斷C.1.1非結(jié)核分枝桿菌病NTM是分枝桿菌屬除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌的統(tǒng)稱，可以侵犯人體多種器官引發(fā)非結(jié)核分枝桿菌病，也可引起全身播散性疾病。非結(jié)核分枝桿菌病見于免疫功能低下的宿主和（或)之前有肺疾病的患者，包括慢阻病、肺結(jié)核、塵肺、支氣管擴(kuò)張和肺癌等。非結(jié)核分枝桿菌病病理變化與結(jié)核病非常類似，常為壞死性肉芽腫性炎。NTM與MTB均為抗酸陽(yáng)性菌，形態(tài)非常相似，大多數(shù)情況下很難鑒別。要明確分枝桿菌的類型，需要進(jìn)行分子病理檢測(cè)或新鮮組織培養(yǎng)。C.1.2真菌病真菌病是由真菌感染引起的疾病，是除了分枝桿菌病以外最為常見的感染性肉芽腫疾病。診斷真菌病需要在病灶中找到真菌病原體，常見者為組織胞漿菌、隱球菌、芽生菌、球孢子菌、曲霉、毛霉等。很多真菌在HE切片可以識(shí)別，進(jìn)一步識(shí)別需要結(jié)合特殊染色。常用的染色方法為六胺銀和PAS染色，前者真菌染色為棕黑色，后者為紅色。C.1.3奴卡菌病奴卡菌病是由奴卡菌引起的一種少見化膿性病變。奴卡菌是一種需氧革蘭陽(yáng)性絲狀分枝桿菌，具有弱抗酸性，但部分奴卡菌抗酸染色也可呈弱陽(yáng)性。奴卡菌形態(tài)與放線菌相似，是分枝發(fā)達(dá)的菌絲，但菌絲末端不膨大。奴卡菌的病理表現(xiàn)為亞急性或慢性化膿性炎，也可以表現(xiàn)為肉芽腫性病變，此外，在感染的組織內(nèi)及膿液中也可發(fā)現(xiàn)類似硫磺樣顆粒，是奴卡菌在組織中形成的菌落，具有一定的診斷價(jià)值。奴卡菌的分離與培養(yǎng)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。奴卡菌抗酸染色可以陽(yáng)性，因此需要應(yīng)用分子病理檢測(cè)技術(shù)與分枝桿菌進(jìn)行鑒別。。C.1.4寄生蟲病寄生蟲病也可引起肉芽腫病變。常見寄生蟲有肺血吸蟲病和肺吸蟲等，可引起動(dòng)脈阻塞及壞死性肉芽腫病變，有時(shí)還可見到大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。在壞死區(qū)或肺血管腔內(nèi)可見少量病原蟲，病原蟲體積大，不需要特殊染色，在HE切片中就可以清楚識(shí)別。C.1.5麻風(fēng)病麻風(fēng)病是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，病變主要累及皮膚和周圍神經(jīng)，可形成肉芽腫，亦可形成結(jié)核樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中心可見壞死。主要特點(diǎn)是病變對(duì)神經(jīng)組織的侵犯。抗酸染色可在瘤型和界線型麻風(fēng)病變找到大量麻風(fēng)桿菌，但在結(jié)核型和未定型麻風(fēng)病變中麻風(fēng)桿菌非常少。明確診斷需通過(guò)基因檢測(cè)進(jìn)行菌種鑒定。C.2結(jié)核病與非感染性肉芽腫疾病的鑒別診斷C.2.1結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)?。╯arcoidosis）是一種原因不明的、可累及全身多系統(tǒng)的非壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病，以肺和肺內(nèi)淋巴結(jié)受累最為常見。光鏡下可見上皮樣細(xì)胞形成的肉芽腫樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小較一致，界限清晰，較少發(fā)生融合。結(jié)節(jié)內(nèi)可見多核巨細(xì)胞及薄壁小血管，并無(wú)干酪樣壞死，有時(shí)肉芽腫結(jié)節(jié)中央可見纖維素樣滲出物；有時(shí)在多核巨細(xì)胞胞漿中可見星狀小體及紫藍(lán)色同心環(huán)層小體即紹曼小體，但不具有特異性；結(jié)節(jié)周圍纖維組織增生包繞，嗜銀染色結(jié)節(jié)內(nèi)外網(wǎng)織纖維增生明顯；肺結(jié)節(jié)病的肉芽腫結(jié)節(jié)主要在肺間質(zhì)，沿支氣管血管、淋巴管及胸膜下分布。目前結(jié)節(jié)病的診斷主要依靠臨床、影像學(xué)和病理學(xué)資料進(jìn)行綜合判斷，在受累部位組織活檢明確為非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)，除外其他病因后可確診為結(jié)節(jié)病。需要注意的是，約20%的結(jié)節(jié)病患者可以出現(xiàn)肉芽腫內(nèi)的壞死，這是需要進(jìn)行特殊染色和分子病理檢測(cè)與分枝桿菌、真菌等感染性疾病鑒別。C.2.2肉芽腫性多血管炎（GPA）既往稱為韋格納肉芽腫病，是一種全身系統(tǒng)性疾病，常累及肺、上呼吸道和腎臟。臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、體重下降、咳嗽、胸痛及咯血等。一般雙肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)，界限較清。患者血清抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)，特別是胞質(zhì)型ANCA常陽(yáng)性。支氣管鏡活檢和細(xì)針肺穿刺活檢常因組織少而不能明確診斷，多采用開胸或胸腔鏡取較大組織活檢。GPA組織學(xué)特點(diǎn)是壞死性肉芽腫性炎伴血管炎，病變部位有大片壞死區(qū)，壞死區(qū)呈嗜堿性不規(guī)則地圖樣，病變區(qū)的小動(dòng)脈和靜脈出現(xiàn)血管炎改變。血管有灶性壞死及肉芽腫形成，急性及慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維素樣壞死?？顾崛旧?、PAS染色可與分枝桿菌病及真菌病鑒別。C.2.3嗜酸性肉芽腫多血管炎（EGPA）是一類涉及中、小動(dòng)脈的系統(tǒng)性血管炎。常見受累器官包括肺、心臟、肝臟、脾、皮膚及周圍神經(jīng)等。主要的臨床特點(diǎn)有合并支氣管哮喘，外周血嗜酸粒細(xì)胞達(dá)1500/μl或外周血白細(xì)胞分類中嗜酸粒細(xì)胞比例>10%，累及2個(gè)或更多肺外器官的系統(tǒng)性血管炎等。患者血清核周型ANCA常陽(yáng)性。診斷常常通過(guò)肺外活檢組織進(jìn)行，主要包括皮膚、神經(jīng)組織及肌肉組織等。主要的病理特點(diǎn)是嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)、壞死性血管炎及血管外肉芽腫性炎。C.2.4壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫病是一種原因不明、少見的主要累及肺部的肉芽腫性疾病。臨床上，女性多見，常表現(xiàn)輕微咳嗽、低熱等癥狀發(fā)病，罕見咳血。胸部影像常為雙側(cè)多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，鏡界限清，部分病例可見空洞形成。組織學(xué)表現(xiàn)為豐富的非壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫結(jié)節(jié)，大片凝固性壞死及血管炎，結(jié)節(jié)周圍可見多核巨細(xì)胞。壞死可呈嗜伊紅染色均質(zhì)狀的非干酪樣凝固性壞死。血管炎可為血管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或管壁有肉芽腫病變，可壓迫并堵塞其官腔，肉芽腫性血管炎阻塞導(dǎo)致的梗死樣壞死是壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫病較為獨(dú)特的病變特點(diǎn)。壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽