北京醫(yī)保的自費(fèi)協(xié)議書模板

北京醫(yī)保的自費(fèi)協(xié)議書模板北京醫(yī)保自費(fèi)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]法定代表人或負(fù)責(zé)人：[法定代表人姓名]乙方（患者）：[患者姓名]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]住址：[患者住址]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]一、協(xié)議背景根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及《北京市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的相關(guān)規(guī)定，為了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)中的自費(fèi)項(xiàng)目管理，確保醫(yī)療服務(wù)過程中的透明性和合法性，甲乙雙方本著自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，就乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)過程中需要承擔(dān)的自費(fèi)費(fèi)用問題達(dá)成如下協(xié)議。二、服務(wù)內(nèi)容及自費(fèi)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：乙方在甲方進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于：[詳細(xì)列出醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，如“門診檢查、住院治療、手術(shù)操作”等]。自費(fèi)項(xiàng)目說明：乙方在接受上述醫(yī)療服務(wù)過程中，需承擔(dān)的自費(fèi)項(xiàng)目及相關(guān)費(fèi)用如下：自費(fèi)項(xiàng)目名稱：[自費(fèi)項(xiàng)目1名稱]費(fèi)用：[費(fèi)用1]元自費(fèi)項(xiàng)目名稱：[自費(fèi)項(xiàng)目2名稱]費(fèi)用：[費(fèi)用2]元自費(fèi)項(xiàng)目名稱：[自費(fèi)項(xiàng)目3名稱]費(fèi)用：[費(fèi)用3]元具體自費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用明細(xì)可根據(jù)乙方的實(shí)際醫(yī)療需求和甲方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，雙方需在每次醫(yī)療服務(wù)前進(jìn)行確認(rèn)。三、費(fèi)用支付支付方式：現(xiàn)金支付銀行卡支付其他支付方式：[注明具體支付方式，如“、支付等”]支付時(shí)間：乙方應(yīng)在接受自費(fèi)服務(wù)之前，按照甲方規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行費(fèi)用支付。如乙方未能按時(shí)支付費(fèi)用，甲方有權(quán)暫?；蚪K止相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。四、費(fèi)用的確認(rèn)和變更費(fèi)用確認(rèn)：甲方應(yīng)在乙方接受醫(yī)療服務(wù)前，向乙方提供詳細(xì)的自費(fèi)項(xiàng)目清單和費(fèi)用說明，乙方應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀并確認(rèn)該費(fèi)用清單的準(zhǔn)確性。費(fèi)用變更：若在醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)了新的自費(fèi)項(xiàng)目或費(fèi)用變動(dòng)，甲方應(yīng)在費(fèi)用變更發(fā)生后及時(shí)通知乙方，并向乙方提供相關(guān)的費(fèi)用變更清單和說明。乙方應(yīng)在接到通知后，重新確認(rèn)并同意變更后的費(fèi)用內(nèi)容。五、協(xié)議的生效與解除協(xié)議生效：本協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。自協(xié)議生效之日起，雙方均應(yīng)遵守本協(xié)議的各項(xiàng)條款，履行相應(yīng)的義務(wù)和責(zé)任。協(xié)議解除：甲方未按照本協(xié)議的約定提供醫(yī)療服務(wù)。乙方未按照本協(xié)議的約定支付自費(fèi)費(fèi)用。其他法律法規(guī)規(guī)定的可以解除協(xié)議的情形。六、爭議解決因本協(xié)議引起的爭議，甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；如協(xié)商不成，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他事項(xiàng)協(xié)議文本：本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。其他約定：[其他補(bǔ)充條款或約定事項(xiàng)，如特殊注意事項(xiàng)、免責(zé)條款等]八、甲乙雙方簽字蓋章甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：（蓋章）授權(quán)代表簽字：日期：乙方（患者）：（簽字）日期：附錄自費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)清單：[附上自費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)清單的復(fù)印件或相關(guān)證明文件]費(fèi)用支付憑證：[附上費(fèi)用支付的相關(guān)憑證，如發(fā)票、收據(jù)等]本協(xié)議書模板按照相關(guān)法律法規(guī)的要求，詳細(xì)規(guī)定了自費(fèi)項(xiàng)目的內(nèi)容、費(fèi)用支付的方式與時(shí)間、費(fèi)用確認(rèn)及變更的程序等事項(xiàng)，旨在為醫(yī)療服務(wù)過程中自費(fèi)問題的處理提供明確的法律依據(jù)和操作規(guī)范。使用本模板時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況和患者的具體需求進(jìn)行調(diào)整，確保協(xié)議內(nèi)容的合法性和