多臟器功能障礙杭州1008

多臟器功能障礙

體外支持治療

第一頁，共八十七頁。主要內(nèi)容體外支持治療模式及原理適應(yīng)癥和療效應(yīng)注意的問題第二頁，共八十七頁。問題手足口、甲型H1N1危重患兒出現(xiàn)多臟器功能障礙〔MODS〕如何治療?第三頁，共八十七頁。呼衰O2霧化吸入機(jī)械通氣常頻高頻肺外表活性物質(zhì)NO仍不見效怎么辦?第四頁，共八十七頁。需求

探索新療法，提高療效

改變治療模式

體內(nèi)治療體外治療第五頁，共八十七頁。體外支持治療人體血處理血有害物質(zhì)有益物質(zhì)第六頁，共八十七頁。體外支持治療模式及原理體外膜肺(ECMO)連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)〔MARS)血液灌流〔HP〕血漿置換(PE)第七頁，共八十七頁。體外膜肺〔ECMO〕人體血膜氧合器血PCO2O2第八頁，共八十七頁。第九頁，共八十七頁。第十頁，共八十七頁。第十一頁，共八十七頁。第十二頁，共八十七頁。第十三頁，共八十七頁。第十四頁，共八十七頁。第十五頁，共八十七頁。第十六頁，共八十七頁。第十七頁，共八十七頁。CRRT常用模式連續(xù)性靜-脈靜脈血液濾過(CVVH〕連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)第十八頁，共八十七頁。CVVH第十九頁，共八十七頁。CVVHD第二十頁，共八十七頁。CVVHDF第二十一頁，共八十七頁。CRRT原理

CVVHD彌散CVVH對(duì)流CVVHDF彌散對(duì)流第二十二頁，共八十七頁。第二十三頁，共八十七頁。CVVHD與CVVH去除性能CVVHD小分子〔<500D〕

CVVH中、大分子〔<50000D〕吸附作用第二十四頁，共八十七頁。第二十五頁，共八十七頁。第二十六頁，共八十七頁。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)〔MARS)第二十七頁，共八十七頁。MARS原理基于雙面嵌入白蛋白的特殊膜對(duì)血液進(jìn)行透析膜上的白蛋白的游離位點(diǎn)通過與血漿白蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合親脂性毒素將白蛋白結(jié)合毒素吸附攝取到膜的另一側(cè)，然后依濃度梯度與白蛋自透析液中的白蛋白重新配位結(jié)合，同時(shí)將毒素轉(zhuǎn)運(yùn)白蛋白透析液凈化后可循環(huán)利用血液中分子量小于50000D的中、小分子能夠跨膜彌散第二十八頁，共八十七頁。血液灌流〔HP〕

引血同CRRT處理血液濾過器灌流器特點(diǎn)血液直接與吸附劑接觸吸附劑性能有決定意義無透析液第二十九頁，共八十七頁。血漿置換(PE)

第三十頁，共八十七頁。血漿置換(PE)

交換療法與去除療法血液成分別離離心法濾過法<100萬KD第三十一頁，共八十七頁。適應(yīng)癥和療效

呼吸心跳驟停呼吸衰竭心力衰竭休克急性呼吸窘迫綜合征肝功能衰竭少尿/無尿彌漫性血管內(nèi)凝血其他第三十二頁，共八十七頁。ECMO治療呼吸心跳驟停

指征心肺復(fù)蘇15分鐘效果不滿意現(xiàn)況26000例ECMO700例ECPR〔2.6%〕存活38%國內(nèi)1例患兒ECPR成功第三十三頁，共八十七頁。1992-2005ECPR第三十四頁，共八十七頁。心臟病患兒ECPR比例大第三十五頁，共八十七頁。ECMO治療呼吸衰竭新生兒呼吸衰竭兒童呼吸衰竭第三十六頁，共八十七頁。新生兒呼衰ECMO指征AaDo2:>605to620mmHgfor4to12hOI:>35to60for0.5to6.0hPao2:<35to<60mmHgfor2to12h酸中毒、休克:pH<7.25for2hor低血壓急性惡化:Pao2<30to40mmHg第三十七頁，共八十七頁。ECMO治療新生兒呼吸衰竭〔21778例〕

─────────────────────────診斷病例數(shù)存活例數(shù)存活率(%)─────────────────────────先天性膈疝5270272452胎糞吸入綜合征7152670594持續(xù)肺動(dòng)脈高壓3452268178呼吸窘迫綜合征1437120984膿毒癥2506188475肺炎29317259氣漏1118274其他155999464──────────────────────────────第三十八頁，共八十七頁。兒童呼衰ECMO指征緊急情況吸入氧濃度(FiO2)=100%，呼吸末正壓(PEEP)>5cmH2O，PaO2<50mmHg持續(xù)2小時(shí)以上非緊急情況FiO2=60%,PEEP>5cmH2O,PaO2<50mmHg持續(xù)12小時(shí)以上FiO2=100%,PEEP>5cmH2O，肺內(nèi)分流量>30%第三十九頁，共八十七頁。ECMO治療兒童呼吸衰竭

3641例

診斷病例數(shù)活例數(shù)存活率〔%〕病毒性肺炎85954764細(xì)菌性肺炎40222756卡氏肺囊蟲肺炎261350吸入性肺炎18312166ARDS42623154急性呼吸衰竭67933049其他106655652第四十頁，共八十七頁。ECMO治療甲型H1N1流感患者5例成人呼衰ECMO治療時(shí)間48-330hrECMO方式V-V〔頸靜脈-股靜脈〕結(jié)果4例存活1例自動(dòng)出院第四十一頁，共八十七頁。第四十二頁，共八十七頁。ECMO治療心力衰竭心輸出量減少血壓下降，新生兒收縮壓<45mmHg,嬰兒<55mmHg,兒童<65mmHg心臟指數(shù)<2l/m2/min，混合靜脈血氧飽合度<50%，持續(xù)2小時(shí)以上尿量<0.5ml/kg/h給予堿性藥物治療，仍有代謝性酸中毒第四十三頁，共八十七頁。ECMO治療心衰

5862例診斷病例數(shù)存活例數(shù)存活率〔%〕先心病4106157638心跳驟停1413928心源性休克1416043心肌病40620951心肌炎1989849其他87034039第四十四頁，共八十七頁。ECMO治療感染性休克過去膿毒癥是ECMO治療的禁忌癥現(xiàn)在頑固性休克可以試用ECMO治療第四十五頁，共八十七頁。ECMO治療感染性休克45例患兒感染性休克VA-ECMO84Hr24例〔47%〕出院

第四十六頁，共八十七頁。CRRT治療感染性休克

患兒43例12例CVVH2-7天血流量50-300ml/min20例對(duì)照療效治療組存活67%炎癥因子濃度第四十七頁，共八十七頁。第四十八頁，共八十七頁。第四十九頁，共八十七頁。CVVH治療休克

患兒9例感染性休克治療CVVH血流30-100ml/min24-48Hr療效6例痊愈第五十頁，共八十七頁。第五十一頁，共八十七頁。第五十二頁，共八十七頁。HP治療感染性休克患者成人嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克分組34例血液灌流30例一般治療結(jié)果HP組28天病死率〔32%vs53%〕血壓器官功能改善第五十三頁，共八十七頁。第五十四頁，共八十七頁。第五十五頁，共八十七頁。CRRT治療嚴(yán)重膿毒癥

患兒22例感染性休克或MODS治療CVVHDF平均64Hr結(jié)果存活16例72%第五十六頁，共八十七頁。比較〔25例vs22例〕第五十七頁，共八十七頁。治療ARDS

ECMO400例存活率54%CRRT水腫或液體負(fù)荷過重炎癥因子去除療法WBC過高第五十八頁，共八十七頁。CVVHDF治療ARDS

第五十九頁，共八十七頁。非生物型人工肝治療肝衰有肝性腦病時(shí)，選用血漿置換加血液灌流有腎衰竭時(shí)，選用血漿置換加血液濾過有高膽紅素血癥時(shí)，選用血漿膽紅素吸附有水電解質(zhì)紊亂時(shí)，選用血漿置換加血液濾過或血液透析新型人工肝技術(shù)MARS系統(tǒng)

第六十頁，共八十七頁。各種人工肝技術(shù)比較血漿置換會(huì)喪失大量有益物質(zhì)，消耗大量新鮮冰凍血漿，出現(xiàn)血漿過敏反響，抑制肝細(xì)胞再生血液透析以去除小分子物質(zhì)為主，對(duì)與蛋白結(jié)合的各種毒素難以去除血液灌流對(duì)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者無糾正作用MARS功能全第六十一頁，共八十七頁。MARS治療肝衰國內(nèi)〔05，14單位〕700例肝炎252例514次治療療效存活學(xué)毒素肝性腦病臟器功能第六十二頁，共八十七頁。第六十三頁，共八十七頁。第六十四頁，共八十七頁。第六十五頁，共八十七頁。MARS治療肝衰

患兒6例毒蘑菇中毒病情急性肝衰肝性腦病ALT4082膽紅素6.3mg/dl治療6-8Hr/次2次療效存活出院4例第六十六頁，共八十七頁。第六十七頁，共八十七頁。ALTdynamics

第六十八頁，共八十七頁。Bilirubindynamics

第六十九頁，共八十七頁。Glasgowcomascore

第七十頁，共八十七頁。CRRT治療少尿/無尿指征MODS少尿〔<0.5ml/kg.hr)BUN、Cr進(jìn)行性K+〉6.5mmol/LpH<7.10常規(guī)治療24-48hr無效療效優(yōu)于IHD血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)去除率高改善營養(yǎng)〔無輸液限制〕置換液補(bǔ)充個(gè)體化第七十一頁，共八十七頁。第七十二頁，共八十七頁。CVVH治療急性腎衰

患兒42例29d-11yCVVH8-72Hr血流量50-120ml/min置換液35-50ml/kg.h療效痊愈27例64．3％好轉(zhuǎn)8例19．0％死亡5例11．9％放棄2例4．8％

第七十三頁，共八十七頁。CVVH治療急性腎衰

CVVH前CVVH后PBUN2413<0.05mmol/LCr527289<0.05mmol/LK6.14.0<0.05mmol/LpH7.277.39<0.05第七十四頁，共八十七頁。PE治療

適應(yīng)癥常規(guī)治療無效可試用病種眾多，如急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒綜合征、重癥肌無力危象、抗腎小球基底膜抗體介導(dǎo)的腎炎、ABO不相容骨髓移植、多發(fā)性硬化、大皰型／普通型天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急進(jìn)性腎小球腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、雷諾病、移植后排異、中毒、急性肝功能衰竭等第七十五頁，共八十七頁。PE治療報(bào)告患兒14例血漿置換量50～100ml／(kg·次)，血流速度3．5～8．5mll／(kg·min)，時(shí)間2～3h/次，行27次血漿置換治療療效1例急性脊髓炎、1例格林-巴利綜合征、2例膿毒癥并MODS順利脫離呼吸機(jī)，治愈1例毒蕈中毒并嚴(yán)重肝損害治愈5例重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、l例抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性腎炎、l例紫癜性腎炎并急性腎功能衰竭、1例溶血尿毒綜合征,腎功能恢復(fù)正常，尿蛋白減少，臨床病癥好轉(zhuǎn)1例肝功能衰竭、肝豆?fàn)詈俗冃圆⑷苎载氀?，死亡第七十六頁，共八十七頁。HP治療嚴(yán)重中毒患兒35例氟乙酰胺〔FAM〕、毒鼠強(qiáng)〔TET〕等中毒治療血流3-5ml/kg.min90-120nin/次1-3次