急性胰腺炎幻燈片

急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）急性胰腺炎-3_1急性胰腺炎-3_1急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）一、定義

是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥 常見的急腹癥 病情輕重不一，多見于青壯年，女性高于男性（約2:1）。 輕癥：自限性，易于治療，預(yù)后好。 重癥：易并發(fā)休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高達(dá)25%~40%。急性胰腺炎-3_1二、胰腺的解剖生理人體內(nèi)僅次于肝第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后。分為胰頭、胰頸、胰體和胰尾，各部分無明顯界限。胰腺的組織可產(chǎn)生胰液為外分泌功能；胰腺內(nèi)的胰島細(xì)胞可產(chǎn)生胰島素、胰高血糖素等物質(zhì)屬內(nèi)分泌功能。急性胰腺炎-3_1三、病因與發(fā)病機(jī)制引起急性胰腺炎的病因較多，常見的病因有膽道疾病、大量飲酒和暴飲暴食。我國以膽道疾病為常見病因，西方國家則以大量飲酒引起的多見。急性胰腺炎-3_1膽石癥膽道蛔蟲膽道感染1.膽道疾病主要病因急性胰腺炎-3_12.胰管阻塞①胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞。②少數(shù)胰腺分離(系胰腺胚胎發(fā)育異常)時(shí)主胰管和副胰管分流且引流不暢．與急性胰腺炎有關(guān)。主要病因急性胰腺炎-3_13.大量飲酒和暴飲暴食（1）一般認(rèn)為酒精對(duì)胰腺的作用是間接地消化道和神經(jīng)作用而產(chǎn)生的；(2)暴飲暴食使短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌。

主要病因急性胰腺炎-3_1高脂血癥其原因?yàn)橹舅ㄈ认傺茉斐删植咳毖?，毛?xì)血管擴(kuò)張，損害血管壁；高鈣血癥：如甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等．均可刺激胰液分泌增多；血鈣易在胰管內(nèi)沉積，導(dǎo)致胰管鈣化，胰管結(jié)石，阻塞胰管引起胰腺炎的發(fā)作，促進(jìn)胰蛋白酶原激活。4.內(nèi)分泌與代謝障礙

主要病因急性胰腺炎-3_1十二指腸乳頭鄰近病變手術(shù)與創(chuàng)傷自身免疫性疾病病毒感染：流行性腮腺炎，敗血癥等藥物：皮質(zhì)激素及避孕藥等原因未明次要病因急性胰腺炎-3_1酶原激活部位胰蛋白酶原酶原活性酶胰蛋白酶腸激酶三

病因和發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎-3_1臨床分類輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）爆發(fā)性急性胰腺炎（FAP，ESAP）急性胰腺炎-3_1四、病理間質(zhì)炎癥型（水腫型、輕型）：

胰腺腫大、間質(zhì)充血、水腫與炎細(xì)胞浸潤(rùn)，少量腺泡壞死出血壞死型（重型）：

廣泛腺泡壞死、出血與自溶，腺泡及脂肪組織壞死、血管出血壞死急性胰腺炎-3_1由于胰液外溢和血管損害，部分病例可有化學(xué)性腹水、胸水和心包積液．并易繼發(fā)細(xì)菌感染。發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征時(shí)，肺水腫、肺出血和肺透明膜形成。并可見腎小球病變、腎小管壞死、脂肪栓塞和彌漫性血管內(nèi)凝血等病理變化。急性胰腺炎-3_1五、臨床表現(xiàn)常在飽餐或飲酒后12-48小時(shí)突然發(fā)作

1.腹痛呈持續(xù)性刀割樣疼痛（主訴重而體征輕）。位于上腹正中偏左，嚴(yán)重時(shí)兩側(cè)腰背部有放射痛，以左側(cè)為主。進(jìn)食可加劇，取彎腰抱膝可減輕疼痛。一般解痙鎮(zhèn)痛藥難以緩解。膽源性急性胰腺炎的腹痛始于右上腹，逐漸向左側(cè)轉(zhuǎn)移，并向左肩、左腰背部放射。水腫型腹痛一般3~5天后緩解；出血壞死型腹部劇痛，持續(xù)較長(zhǎng)，由于滲液擴(kuò)散可引起全腹痛。極少數(shù)病人腹痛極輕微或無腹痛。癥狀急性胰腺炎-3_12.惡心、嘔吐及腹脹起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，大多頻繁而持久，嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，嘔吐后腹痛并不減輕。常同時(shí)伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。癥狀急性胰腺炎-3_13.發(fā)熱和黃疸多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，但無寒戰(zhàn)，一般持續(xù)3~5天。若持續(xù)發(fā)熱一周以上并伴有白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。如合并膽管炎膽石癥或胰頭組織壓迫膽總管，阻止膽汁排出，肝功能不全時(shí)可伴有

黃疸。癥狀急性胰腺炎-3_14.休克和臟器功能障礙（重癥急性胰腺炎）早期以低血容量性休克為主，后期合并感染性休克。伴急性肺功能衰竭時(shí)可有呼吸困難和發(fā)紺，有胰性腦病者可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如感覺遲鈍、意識(shí)模糊甚至昏迷。癥狀急性胰腺炎-3_15.水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

（1）多有輕重不等的脫水，重癥者明顯脫水（2）電解質(zhì)紊亂①低血鈣：約69.2％的患者血鈣降低，若<1.75mmol/l，提示病情加重，預(yù)后不良。②低血鎂：鎂沉積于脂肪壞死區(qū)，可致血鎂降低。③其他電解質(zhì)紊亂：尤其是血鉀紊亂。（3）酸堿失衡：①嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒②重癥明顯脫水或并發(fā)急性腎功能衰竭者，可有代謝性酸中毒。（4）代謝紊亂：50％患者可有一過性高血糖，一般多為輕度升高；血糖顯著升高（如>33.33mmol/l）提示胰腺有廣泛壞死。

癥狀急性胰腺炎-3_1腹膜刺激征：輕型急性胰腺炎壓痛多局限于中上腹，常無明顯肌緊張。

重癥急性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛；移動(dòng)性濁音陽性；腸鳴音減弱或消失。體征急性胰腺炎-3_12.皮下出血:腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑，稱Grey-turner征；臍周皮膚出現(xiàn)藍(lán)色改變，稱Gullen征。3.黃染4.腹部包塊急性胰腺炎-3_1急性胰腺炎-3_1急性胰腺炎-3_1急性胰腺炎-3_1

（一）局部并發(fā)癥膿假性囊腫3-4周胰腺膿腫2-3周

（二）全身并發(fā)癥敗血癥ARDS心律失常與心衰急性腎衰（ARF）胰性腦病糖尿病猝死消化道出血慢性胰腺炎并發(fā)癥重癥急性胰腺炎常見多種并發(fā)癥！急性胰腺炎-3_1白細(xì)胞計(jì)數(shù)血清淀粉酶（血、尿、胸腹水）血清脂肪酶C反應(yīng)蛋白血糖血鈣四、輔助檢查中性↑、核左移血清淀粉酶一般在起病后2h開始升高，24h達(dá)高峰，48h后開始下降，持續(xù)4~5天。血清淀粉酶超過正常3倍即可診斷本病。

尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病24h后開始升高，48h達(dá)高峰，持續(xù)1~2周逐漸恢復(fù)正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響

血清脂肪酶常在病后24~72h開始升高，持續(xù)7~10天，超過1.5u/L（Cherry-Crandall法）時(shí)有意義。CRP是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高。

血糖升高較常見，持久空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死。血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預(yù)后不良。急性胰腺炎-3_1其他生化檢查影像學(xué)檢查可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。腹部X線平片可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象；

腹部B超與CT顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。急性胰腺炎-3_1五、治療要點(diǎn)

1．輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)禁食及胃腸減壓；

靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡；腹痛劇烈者可給予哌替啶；抗感染：因多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗生素；抑酸治療：常靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。急性胰腺炎-3_12．重癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)

抗休克及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；營養(yǎng)支持；抗感染治療；減少胰液分泌：生長(zhǎng)抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌；抑制胰酶活性：僅用于重癥胰腺炎的早期。急性胰腺炎-3_1六、治療原則減輕腹痛；減少胰腺分泌；防治并發(fā)癥。1.非手術(shù)治療：抑制胰腺分泌，糾正休克與水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，鎮(zhèn)靜止痛，防止繼發(fā)感染及其他并發(fā)癥。2.手術(shù)治療：清除壞死組織，灌洗引流，三造瘺（胃造瘺，空腸造瘺，膽囊造瘺）。急性胰腺炎-3_1七、護(hù)理診斷/問題1.疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)2.有體液不足的危險(xiǎn)與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)4.體溫過高與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關(guān)5.舒適狀態(tài)改變與留置胃管、傷口疼痛、腸蠕動(dòng)未恢復(fù)，略感腹脹有關(guān)6.潛在并發(fā)癥出血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、急性呼吸窘迫綜合征等7.知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識(shí)急性胰腺炎-3_1八、護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗胰酶藥物、解痙劑和抑制胰腺分泌的藥物，必要時(shí)在4-8小時(shí)后可重復(fù)使用。明確診斷和治療措施后，可適當(dāng)應(yīng)用止痛劑。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。協(xié)助病人變換體位，使腹肌放松以減輕疼痛；按摩背部，增加舒適感。急性胰腺炎-3_12.防治休克、維持水、電解質(zhì)平衡密切觀察病人生命體征，觀察神志，皮膚黏膜溫度和色澤，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡情況；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，早期應(yīng)遵醫(yī)囑迅速補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，根據(jù)缺水程度、年齡和心臟功能，調(diào)節(jié)輸液速度和量。若病人有休克表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并備好搶救物品。迅速建立兩條有效輸液通路，有條件時(shí)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的變化，快速輸液積極抗休克治療。重癥急性胰腺炎病人易發(fā)生低鉀、低鈣血癥，根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充。護(hù)理措施急性胰腺炎-3_13.維持營養(yǎng)供給禁食期間給予腸外營養(yǎng)支持。在血尿淀粉酶降至正常，腹痛、惡心、嘔吐等癥狀消失后，進(jìn)低糖、低脂流食，逐漸恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)忌油膩。護(hù)理措施急性胰腺炎-3_14.引流管護(hù)理術(shù)后放置引流管較多，包括胃腸減壓管、腹腔引流管、雙套管引流管、T管等。應(yīng)分別標(biāo)明每根導(dǎo)管的名稱、放置部位及其作用，將各種導(dǎo)管與相應(yīng)引流袋連接，妥善固定，防止滑脫，保持引流通暢。定時(shí)更換引流袋，注意嚴(yán)格無菌操作，觀察引流液的色、致、量，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。護(hù)理措施急性胰腺炎-3_1腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理：目的是沖洗脫落壞死組織、粘稠的膿液或血塊。持續(xù)腹腔沖洗：常用生理鹽水加抗生素，現(xiàn)配現(xiàn)用，沖洗速度為20~30滴/分鐘。保持引流通暢：持續(xù)低負(fù)壓吸引，壓不宜過大，以免損傷內(nèi)臟組織和血管。觀察引流液的顏色、量和性狀：引流液開始為含血塊、膿液及壞死組織的暗紅色混濁液體；2-3日后顏色逐漸變淡、清亮。若引流液呈血性，伴脈速和血壓下降，應(yīng)考慮大血管受腐蝕破裂引起繼發(fā)出血，及時(shí)通知醫(yī)師并做急診手術(shù)準(zhǔn)備。護(hù)理措施急性胰腺炎-3_1維持出入量平衡：準(zhǔn)確記錄沖洗液量及引流液量，保持平衡；發(fā)現(xiàn)引流管道阻塞應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理，必要時(shí)更換內(nèi)套管。保護(hù)引流管周圍皮膚：局部涂氧化鋅軟膏，防止胰液腐蝕。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)引流液淀粉酶值，了解病情變化；若引流液混濁時(shí)，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)。拔管指征：病人體溫維持正常10日左右，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶測(cè)定值正常，可考慮拔管。拔管后應(yīng)注意拔管處傷口有無滲漏，若有滲出應(yīng)及時(shí)更換敷料。護(hù)理措施急性胰腺炎-3_15.控制感染，降低體溫：密切監(jiān)測(cè)體溫和血象中白細(xì)胞的值；遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥；協(xié)助并鼓勵(lì)病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防口腔、肺部和尿路感染；有體溫升高者要遵醫(yī)囑給予物理降溫，如冷敷、溫水或乙醇擦浴，必要時(shí)給予藥物降溫。護(hù)理措施急性胰腺炎-3_16.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）術(shù)后出血：術(shù)后出血原因包括手術(shù)創(chuàng)面的活動(dòng)性出血、感染壞死組織侵犯引起的消化道大出血、消化液腐蝕引起的腹腔大血管出血或應(yīng)激性潰瘍等。護(hù)理措施：密切觀察生命體征，特別是血壓、脈搏的變化；觀察有無血性液體從胃管、腹腔引流管或手術(shù)切口流出，病人有無嘔血、黑便或血便；保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量和性狀變化；監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)糾正凝血功能紊亂；遵醫(yī)囑使用止血和抑酸藥物；應(yīng)及時(shí)清理血跡和傾倒引流液，避免不良刺激，并做好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備。護(hù)理措施急性胰腺炎-3_1（2）胰瘺：病人出現(xiàn)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時(shí)，警惕發(fā)生胰瘺。護(hù)理措施：取半臥位，保持引流通暢；根據(jù)胰瘺程度，采取禁食、胃腸減壓、靜脈泵入生長(zhǎng)抑素等措施；嚴(yán)密觀察引流液顏色、量和性狀，準(zhǔn)確記錄；必要時(shí)作腹腔灌洗引流，防止胰液積聚侵蝕內(nèi)臟、繼發(fā)感染或腐蝕大血管；保護(hù)腹壁瘺口周圍皮膚，用凡士林紗布覆蓋或氧化鋅軟膏涂抹。護(hù)理措施急性胰腺炎-3_1（3）腸瘺：出現(xiàn)明顯腹膜刺激癥狀，引流出糞便樣液體或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)考慮腸瘺。護(hù)理措施：持續(xù)灌洗，低負(fù)壓吸引，保持引流通暢；糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持；指導(dǎo)病人正確使用造口袋，保護(hù)瘺口周圍皮膚。（4）胰腺或腹腔膿腫：急性胰腺炎病人術(shù)后2周出現(xiàn)發(fā)熱，腹部觸及腫塊，應(yīng)檢查有無胰腺膿腫或腹腔膿腫的發(fā)生。護(hù)理措施急性胰腺炎-3_17.心理護(hù)理為病人