登革熱診療方案（2024年版）

PAGEPAGE12

登革熱診療方案（2024年版）（Dengue（DengueDENV）引起，經(jīng)媒介伊蚊叮咬傳播的急性傳染病。其臨床特征為突起發(fā)熱、全身疼痛、皮疹、出血及白細(xì)胞減少等，（20142版一、病原學(xué)登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬，病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm4個(gè)血清型、、流行株血清型與境外輸入病毒相關(guān)聯(lián)，以型、37NS1抗原是非結(jié)304℃條件下其-70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期存活。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫均可滅活病毒。二、流行病學(xué)（一）傳染源。登革熱患者、隱性感染者和帶病毒的非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物。（二）傳播途徑。（三）易感人群。人群普遍易感，感染后部分人發(fā)病。登革病毒感染后，可對(duì)相同血清型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)不同血清型病毒感染不能形成有效保護(hù)。（四）流行特征。100三、發(fā)病機(jī)制-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)Kupffer細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，再次進(jìn)入血液循環(huán)，感染所致的抗體依賴性增強(qiáng)作用（Antibody-DependentEnhancement，ADE）、細(xì)胞因子風(fēng)暴、病毒毒力變異等因素發(fā)揮著重要作用。四、臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1～14天，多為5～9天。（一）急性發(fā)熱期。小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)9℃～51～天后再度上升，稱(chēng)為“雙峰熱”（也稱(chēng)“馬鞍熱”）。發(fā)（3～7天。（二）極期。4～8天。部分患者高熱持續(xù)不退，或嚴(yán)重者可發(fā)生休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）和重要臟器損傷等并發(fā)癥。少數(shù)患者可繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。（三）恢復(fù)期。五、并發(fā)癥（一）休克。20mmHg，血壓下降甚至不能測(cè)出等。（二）DIC。DC00×09/LFB）低于1.5g/L或進(jìn)行性下降；D-二聚體升高；凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)3秒以上或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)10秒以上。（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。以腦病、腦炎為主，表現(xiàn)為嗜睡、煩躁、行為異常、譫妄、昏迷等不同程度意識(shí)障礙和腦膜刺激征。（四）急性肝損傷。PTAPTT時(shí)間延長(zhǎng)等，個(gè)別病例進(jìn)展為肝衰竭。（五）心臟受累。坐呼吸等。（六）急性腎損傷。主要表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、腰痛，蛋白尿、血尿、血清肌酐及尿素氮顯著升高等。（七）呼吸系統(tǒng)受累?？沙霈F(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、肺出血和胸腔積液甚至血性胸水等，表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸急促、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺。（八）其他。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查。1.4～5天降2.尿常規(guī)：可見(jiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型等。3.生化檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸（AST（BilDH、（K（K-B（NP、等可升高。重癥患者血清白蛋白明顯降低。4.FIBAPTT纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、D-二聚體升高，重癥患者凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。（二）病原學(xué)和血清學(xué)檢查。1.抗原檢測(cè)：急性發(fā)熱期血液中采用膠體金法或酶聯(lián)免疫法檢測(cè)登革病毒NS1抗原陽(yáng)性。2.核酸檢測(cè)：血液、腦脊液等標(biāo)本中登革病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。3.病毒培養(yǎng)分離：從血液等標(biāo)本中培養(yǎng)分離到登革病毒。4.血清抗體檢測(cè)：初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出IgM22～3IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性提示新近感染登革病毒，適用于登革熱早期診斷，1IgG抗體，IgG1周內(nèi)檢出高水平IgG抗體，提示二次感染。（三）影像學(xué)及心電圖檢查。1.超聲檢查：腹部超聲可見(jiàn)肝脾腫大，膽囊壁增厚、腹2.XCT3.心電圖檢查：可見(jiàn)心律失常、傳導(dǎo)阻滯、非特異性ST段抬高及T波倒置等。七、診斷（一）疑似病例。發(fā)病前14天內(nèi)曾到過(guò)登革熱流行區(qū)，或居住地或工作場(chǎng)所周?chē)?月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)登革熱病例，符合登革熱臨床表現(xiàn)。（二）臨床診斷病例。疑似病例血清標(biāo)本登革病毒IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性或NS1抗原檢測(cè)陽(yáng)性。（三）確診病例。疑似病例或臨床診斷病例符合以下之一者：1.登革病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；2.培養(yǎng)分離到登革病毒；3.血清登革病毒IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈倍及以上升高。八、重癥登革熱有下列情況之一者：1.嚴(yán)重出血：如皮下血腫、嘔血、黑便、陰道出血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等。2.休克：心動(dòng)過(guò)速、肢端濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)大于3秒、脈搏細(xì)弱或測(cè)不到、脈壓差減小或血壓低于90/60mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降20%以上。3.嚴(yán)重器官損害，符合以下任一項(xiàng)指標(biāo)：（1）和/AST＞1000IU/L或總膽紅素＞85.5μmol/L；176.8μmol/L或高于正常值上2持續(xù)至少24h；（3）心臟受累：心功能衰竭、心源性休克、惡性心律失常等；（4）神經(jīng)系統(tǒng)受累：腦病、腦炎、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征等；（5）其他：橫紋肌溶解、急性胰腺炎等。九、重癥登革熱高危人群和早期預(yù)警指標(biāo)（一）重癥高危人群。1.年齡＞65歲；2.晚期妊娠女性；3.有糖尿病、高血壓、冠心病、消化性潰瘍、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎病、慢性肝病和地中海貧血等基礎(chǔ)疾病者；4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；5.二次感染者。（二）重癥早期預(yù)警指標(biāo)。PAGEPAGE101.臨床預(yù)警指標(biāo)：高熱時(shí)間＞1周或熱退后病情加重，0.5ml/（kg·h）。2.實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指標(biāo)：發(fā)病早期血小板快速下降（＜50×109/L），低白蛋白血癥（＜30g/L），肝酶、膽紅素、心肌酶、腦鈉肽、D-二聚體、乳酸等明顯升高。3.影像學(xué)及心電圖等預(yù)警指標(biāo)：漿膜腔積液、心律失常等。十、鑒別診斷登革熱臨床表現(xiàn)多樣，應(yīng)注意與下列疾病相鑒別。發(fā)熱十一、治療524小時(shí)及以上可解除隔離。（一）一般治療。1.臥床休息，避免過(guò)早下地活動(dòng)，防止病情加重。2.清淡飲食。3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、液體入量、尿量、血小板、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)等，極期患者密切監(jiān)測(cè)重癥早期預(yù)警指標(biāo)。4.對(duì)血小板明顯下降者，慎用有創(chuàng)檢查，進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺時(shí)要防止出血、血腫發(fā)生。5（二）對(duì)癥治療。1.退熱：以物理降溫為主。高熱不退者可使用對(duì)乙酰氨-6-磷酸2.補(bǔ)液：輕癥患者口服補(bǔ)液為主。適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)食物，對(duì)頻繁嘔吐、進(jìn)食困難或血壓低的患者，應(yīng)及時(shí)靜脈輸液。3.鎮(zhèn)靜止痛：予對(duì)癥處理。（三）重癥登革熱的治療。1.容量管理。動(dòng)力學(xué)等隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類(lèi)和量，在尿量達(dá)約0.5ml/（kg·h）時(shí)，應(yīng)控制靜脈補(bǔ)液量和速度，避免輸液過(guò)量、過(guò)快。當(dāng)血漿滲漏較少且病情改善時(shí)，應(yīng)逐步減少靜脈補(bǔ)液。2.抗休克治療。晶體液為主（如生理鹽水等），3h內(nèi)輸注30ml/kg的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇；完成初始復(fù)蘇后，3.DIC的治療。4.出血的治療。（1）出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予抑酸藥、生長(zhǎng)抑素等藥物治療。（3）嚴(yán)重出血伴血小板計(jì)數(shù)低于30×109/L，應(yīng)及時(shí)輸注新鮮血小板。5.重要臟器支持治療。（1）心臟損傷。應(yīng)臥床休息，保持大便通暢。存在嚴(yán)重心律失常時(shí)，可激素（1mg/kg/d～2mg/kg/d，或氫化可的松0.2或丙種球蛋白治療。（2）腦病和腦炎。激素（1mg/kg/d～2mg/kg/d，或氫化可的松3mg/kg/d～5mg/kg/d，或地塞米松0.2mg/kg/d～0.5mg/kg/d）減輕腦組織炎癥和水腫。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)給予輔助通氣支持治療。（3）嚴(yán)重腎損傷?？山o予血液凈化等治療，避免使用腎損害藥物。（4）嚴(yán)重肝損傷?？捎杩寡鬃o(hù)肝藥物治療，肝衰竭可給予人工肝等治療，避免使用肝損害藥物。（四）中醫(yī)治療。登革熱病屬于中醫(yī)學(xué)的“疫病”范疇，病因?yàn)楦惺芤叨局埃诵牟C(jī)是熱毒夾濕，擾營(yíng)動(dòng)血，耗氣傷陰。臨床可根據(jù)疾病的不同階段和分期，參照下列方案進(jìn)行辨證論治。1.發(fā)熱期：濕熱郁遏，衛(wèi)氣同病。臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期，發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，乏力，倦怠，治法：清暑化濕，解毒透邪。推薦方劑：甘露消毒丹合達(dá)原飲加減。15g15g15g、青蒿（后下）10g15g10g10g、滑包煎15g15g10g5g。1～2100ml～200ml，2～4加減：初起邪在衛(wèi)分為主，伴頭痛身痛甚者，可加荊芥15g，薄荷10g（后下）；邪入氣分，高熱明顯者，加生石膏30g10g30g，黃15g15g。2.極期：毒瘀交結(jié)，擾營(yíng)動(dòng)血。臨床表現(xiàn)：高熱遷延，或熱退病進(jìn)，煩躁不寐，口渴，治法：解毒化瘀，清營(yíng)涼血。推薦方劑：清瘟敗毒飲加減。常用藥物與參考劑量：生石膏30g、生地黃15g、水牛先煎15g10g15g15g、10g15g10g10g5g。加減：熱盛動(dòng)風(fēng)，出現(xiàn)驚厥或抽搐者，加鉤藤15g，僵蠶10g。3.恢復(fù)期：余邪未盡，氣陰兩傷。臨床表現(xiàn)：發(fā)病后期，多見(jiàn)乏力倦怠，惡心，納差，口渴，大便不調(diào)，多見(jiàn)皮疹瘙癢，舌淡紅，苔白膩，脈虛數(shù)。治法：清熱化濕，健脾和胃。推薦方劑：竹葉石膏湯合生脈散加減。15g15g30g、20g10g10g15g20g、20g10g（后下）15g5g。加減：低熱遷延者，加入生石膏20g、青蒿15g；大便爛、納差乏力者，加茯苓20g、廣藿香15g。推薦中成藥：參麥注射液、生脈注射液。4.變證。（1）疫毒傷陽(yáng)，氣不攝血。見(jiàn)暗色瘀斑，或無(wú)皮疹，多伴鼻衄，或牙齦出血，咯血、便血、尿血、陰道出血，舌暗苔膩，脈細(xì)弱無(wú)力。治法：溫陽(yáng)益氣攝血。推薦方劑：附子理中湯合歸脾湯加減。10g（先煎15g、10g15g10g20g30g、10g（烊）10g。推薦中成藥：參附注射液。（2）內(nèi)閉外脫證。治法：益氣回陽(yáng)固脫。推薦方劑：參附湯送服安宮牛黃丸或蘇合香丸。30g先煎、30g10g。推薦中成藥：參附注射液、生脈注射液。5.隨癥用藥。0.52～41.5～3g，每日