精神科護理手冊

目錄

一、護理質(zhì)量安全核心制度.................-1-

（一）護理交接班制度......................-1-

（二）查對制度............................-3-

（三）醫(yī)囑查對制度.......................-3-

（四）醫(yī)囑制度............................-4-

（五）護理文書書寫管理制度...............-6-

（六）護理差錯上報管理制度...............-7-

（七）精神科分級護理制度.................-8-

（八）護理查房制度.......................-11-

（九）護理疑難病例討論制度..............-12-

（十）護理質(zhì)量考核評價制度..............-14-

（H■?一）病房管理制度.....................-15-

（十二）搶救工作制度......................-17-

（十三）患者健康教育制度.................-19-

（十四）護理安全管理制度...............-20-

（十五）口服給藥制度...................-21-

二、各項基本操作流程....................-23-

（一K?肺復蘇技術操作流程.............-23-

（二）氧氣筒供氧氧氣吸入技術操作流程…?…-27-

（三）鼻飼技術操作流程.................-29-

（四）導尿技術操作流程.................-33-

（五）密閉式靜脈輸液技術操作流程.......-36-

（六）物理降溫技術操作流程.............-39-

（七）經(jīng)鼻/口腔吸痰技術操作流程........-42-

（八）小量不保留灌腸操作技術流程.......-45-

三、精神科護理常規(guī)......................-47-

（一）一般護理常規(guī).....................-47-

（二）分級護理常規(guī).....................-49-

（三）精神病人護患溝通.................-52-

（四）精神病人病情觀察的內(nèi)容、方法和要求-53-

（五）精神病人個人護理..................-55-

（六）精神病人飲食護理..................-56-

（七）精神病人睡眠護理..................-57-

（八）精神病人的安全護理................-58-

二、癥狀護理常規(guī)......................-59-

（一）沖動、傷人病人護理常規(guī)............-59-

（二）自殺病人預防護理常規(guī)..............-61-

（三）出走病人護理常規(guī)..................-62-

（四）拒食病人護理常規(guī)..................-64-

（五）噎食病人的護理常規(guī)................-65-

（六）吞服異物病人護理常規(guī)..............-68-

（七）幻覺狀態(tài)病人護理常規(guī)..............-69-

（八）妄想狀態(tài)病人護理常規(guī)..............-70-

（九）興奮躁動病人護理常規(guī)..............-71-

（十）抑郁病人護理常規(guī)..................-72-

（H'"一■）木僵病人護理常規(guī)................-73-

（十二）戒斷綜合征病人護理常規(guī)按精神科護理常

規(guī)。..................................-74-

（十三）癲癇病人護理常規(guī)................-76-

（十四）體位性低血壓的癥狀和護理常規(guī).……-80-

三、藥物護理常規(guī).........................-86-

（一）藥物治療護理常規(guī)..................-86-

（二）抗精神病藥物治療護理常規(guī)..........-87-

（三）抗抑郁藥物治療護理常規(guī)............-90-

（四）鋰鹽治療護理常規(guī)..................-91-

（五）氟哌咤醇治療護理常規(guī)..............-92-

四、疾病護理常規(guī).........................-93-

（一）精神分裂癥護理常規(guī)................-93-

（二）癲癇性精神障礙患者的護理..........-94-

（三）情感障礙患者的護理...............-96-

（四）神經(jīng)癥患者的護理.................-99-

四、精神科應急事件的防范預案及應急處理流程

104-

第一節(jié)關于處置火警、火災應急預案.?…-104-

第二節(jié)停水應急預案及處理流程......-107-

第三節(jié)停電應急預案及處理流程......-109-

第四節(jié)沖動傷人防范預案及應急處理流程-111

第五節(jié)自傷防范預案及應急處理流程…-113-

第六節(jié)自縊防范預案及應急處理流程.?…-115-

第七節(jié)出走防范預案及應急處理流程.?…-118-

第八節(jié)窒息（噎食升防范預案及應急處理流程-

120-

第九節(jié)觸電防范預案及應急處理流程.?…-122-

第十節(jié)燙傷防范預案及應急處理流程.?…-124-

第十一節(jié)吞服異物防范預案及應急處理流程

.....................................................................................................-126-

第十二節(jié)精神科藥物過量防范預案及應急處理

流程...............................-128-

第十三節(jié)輸液不良反應防范預案應急處理流程

...................................................................................................-133-

第十四節(jié)青霉素差錯防范預案及青霉素休克應

急處理流程.........................-135-

第十五節(jié)生活不能自理患者防范預案及處理

流程...............................-137-

第十六節(jié)藥物不良反應防范預案及處理流程

....................................................................................................-138-

第十七節(jié)重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預

案及處理預案.......................-140-

第十八節(jié)危急值報告和處理流程.......-143-

第十九節(jié)緊急狀態(tài)（特殊情況）護理人員彈性調(diào)

配制度.............................-143-

一、護理質(zhì)量安全核心制度

(-)護理交接班制度

1、值班人員必須堅守工作崗位,履行職責，保證

各項治療護理工作準時、及時進行。

2、每班必須按時交接，接班者提前10-15分鐘

到科室，做好交接班準備。閱讀交班報告、對新病人、

一級病人、特殊病人做好標記，并在患者床邊做好床

邊交接班，仔細清點物品及藥品。在接班者未接清楚

之前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作,

寫好病區(qū)報告及各項護理記錄，處理好用過的物品,

遇到特殊情況應詳細交待，并在交班本上做好記錄,

與接班者共同做好交接班工作后方可離開。白班應

為夜班做好物品準備，以便于夜班工作。

4、交接班時要做到書面寫清、口頭講清、床前

-1-

交清。交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械、物品

不符時，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者

負責。

5、交班內(nèi)容及要求：

(1)交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、

病重、病危、死亡人數(shù)以及新入院、危重、搶救、特

殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理情況、留

送標本情況、未完成工作、寫出書面病室報告、護理

記錄等。

(2)交接班者共同對病室進行巡視。床頭交班主

要查看新病人、特殊病人、危重、搶救、昏迷、癱瘓

患者的病情，了解患者的病情、生命體征、各種液體

輸入、各種引流管引流、特殊治療及?？谱o理情況

等。對于木僵等長期臥床的患者，要注意查看受壓部

位皮膚情況，有無紅腫、壓瘡、燙傷等。

(3)接班者應清點毒麻藥、急救藥及其他醫(yī)療器

械,發(fā)現(xiàn)有不符時應及時與交班者核對。

-2-

（二）查對制度

查對是護士執(zhí)行醫(yī)囑、實施治療和護理前的必

要步驟,是保障患者安全的基本手段。查對醫(yī)囑是正

確執(zhí)行醫(yī)囑的前提和條件，查對是護士執(zhí)行醫(yī)囑、實

施治療和護理前的必經(jīng)程序。護士應當嚴格執(zhí)行醫(yī)

囑，就是要求護士在執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格依照醫(yī)師

的旨意行事不可有偏差和失誤，因而在執(zhí)行前、執(zhí)行

中都必須要認真查對。查對制度是最重要的護理制

度之一。

查對制度包括：

1、醫(yī)囑查對制度。

2、用藥查對制度。

3、其他查對制度，如抽血送檢查對制度等。

（三）醫(yī)囑查對制度

1、核對醫(yī)囑者必須認真、仔細，盡量免受各種

-3-

干擾。

2、核對醫(yī)囑時若有疑問必須問清核實后方可執(zhí)

行。

3、處理長期醫(yī)囑或者臨時醫(yī)囑，要記錄處理時

間，并由執(zhí)行者簽署全名。

4、辦公班護士和早班護士應當對當日醫(yī)囑進行

查對;每周定期大核對及重新整理醫(yī)囑一次，整理醫(yī)

囑后須經(jīng)另一人查對,方可執(zhí)行

5、搶救患者時下達的口頭醫(yī)囑，護士在執(zhí)行前

必須復誦一遍，由兩人核對后方可執(zhí)行，并保留用過

的安甑。搶救完畢后應當由醫(yī)囑醫(yī)師立即將口頭醫(yī)

囑據(jù)實補記,書寫搶救用藥的大致時間，并由執(zhí)行護

士核對后簽名。

（四）醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開此要求層次

分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂

-4-

改，臨時醫(yī)囑如需更改或撤銷時一，應用紅筆寫“取消”

字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交待清楚，要按時執(zhí)

行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

2、醫(yī)師開出醫(yī)囑后,要復查一遍。護士對可疑醫(yī)

囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術過程中，一

般不得下口頭醫(yī)囑。下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍,

經(jīng)醫(yī)師查對無誤后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項

醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)

囑的草率作風。

3、護士要每班查對醫(yī)囑,主班查對當日醫(yī)囑，每

周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需

經(jīng)另一個人查對，方可執(zhí)行。

4、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑,要交待清楚,并

在護士值班記錄上注明。

5、無醫(yī)師的醫(yī)囑，護士一般不得給病員做對癥

處理。但在搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在場

時一,護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記

-5-

錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

（五）護理文書書寫管理制度

1、所有護理文書書寫均應按《湖北省醫(yī)療文書

書寫規(guī)范》所規(guī)定格式書寫要求，逐項用中性筆書

寫。

2、文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、

標點正確，不產(chǎn)生歧義或誤解。

3、內(nèi)容客觀、真實、準確、及時、完整，并目

做到字跡端正、頁面整潔、標點正確，不得隨意刪改、

剪貼、自造怪字。

4、因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的，護士

應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記

的時間。

5、住院首次護理記錄單應在患者住院后4小時

內(nèi)完成。

6、對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，不

-6-

得以任何理由漏寫、漏記。未取得護士執(zhí)業(yè)證書的新

護士、實習護士和進修護士書寫的護理文書,應由具

備資質(zhì)的護士負責審核和加簽。簽名應清楚、容易辨

認，不得故意潦草或仿他人簽名。

（六）護理差錯上報管理制度

1、各科室均應建立差錯事故登記本，詳細登記

差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果以及當事人。登記

本由護士長保管并負責登記。

2、發(fā)生差錯事故，由護士長及時組織討論、總結、

提出改進措施，并將差錯登記表填寫清楚上報護理

部。

3、一般差錯由護士長在月報告上詳細填寫，嚴

重差錯與事故要及時（24小時以內(nèi)）上報護理部，由

護理部向主管院領導匯報。

4、發(fā)生差錯事故應立即向科主任、護士長報告，

并組織搶救，以減輕或消除由差錯事故而造成的不

-7-

良后果。

5、妥善保管發(fā)生差錯事故的有關記錄、檢驗報

告、藥品、器械等，嚴禁隱瞞事實，涂改病歷或銷毀

證據(jù),保留標本以備鑒定。

6、每月由護理部對全院的護理差錯進行討論,

并提出處理意見，定期在護士長會議上公布。

7、發(fā)生差錯事故的科室或個人，如果不按規(guī)定

報告，有意隱瞞事實，發(fā)現(xiàn)后按情節(jié)輕重加倍處理。

8、獎勵杜絕差錯事故有功人員。

（七）精神科分級護理制度

一、特級護理

適用范圍:病情危重需要隨時搶救的病人

1.設專人護理,書寫護理記錄。

2.嚴密觀察病情變化，掌握病人的主要處置項

目、護理要求、生命體征、主要癥狀等。

3.備齊急救藥品、器械,護士要熟練掌握使用方

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法及注意事項,隨時準備搶救。

4.做好生活護理,預防并發(fā)癥及壓瘡發(fā)生。

5.保證各種導管位置正確、通暢。

6.做好安全防護，防止被其他病人傷害。

二、一級護理

適用范圍：具有嚴重自殺、自傷、傷人、毀物、

外走等行為，興奮、躁動、木僵、營養(yǎng)不良及司法鑒

定的病人。

1.密切觀察病情變化，加強巡視，嚴格交接班，

認真書寫各種護理記錄，有特殊情況隨時記錄。

2.熟記病人姓名、床號、主要治療、護理要點、

防范內(nèi)容，掌握病情變化。

3.消除一切致傷物品，嚴防病人發(fā)生意外,注意

檢查病人的床鋪及隨身是否藏有危險物品。

4.加強飲食護理，保證足夠的營養(yǎng)供應，預防并

發(fā)癥。

5.做好晨晚間護理,督促和協(xié)助料理個人衛(wèi)生。

-9-

6.病人集中管理,活動范圍在護士的視線內(nèi)，尤

其對自殺、自傷、傷人的病人應安置在易觀察的病房

內(nèi)。

7.一般不允許探視,不參加工娛治療。

三、二級護理

適用范圍：一級護理病人病情好轉(zhuǎn)后仍需照看

者，年老體弱行動不便者，不至危害自己或他人者，

外走、拒食、妄想不嚴重者。

1.注意觀察病情變化，防止因病情復發(fā)而發(fā)生

意外,按要求認真書寫護理記錄。

2.關心病人生活,督促料理好個人及室內(nèi)衛(wèi)生,

遵守病房各項規(guī)章制度。

3.組織病人適當參加集體活動及工娛治療，適

時的進行心理護理。

4.按時巡視病房，做好安全檢查及安全教育。

5.隨時了解病情變化，注意用藥后的效果及副

作用。

-10-

四、三級護理

適用范圍：安靜合作、配合治療、生活自理好的

恢復期病人，對疾病有一定認知、無外走、自殺和其

他意外行為的病人。

1.深入了解病人的思想狀況，做好心理護理,幫

助病人總結防病經(jīng)驗,消除顧慮。

2.認真組織病人參加集體活動、學習及工娛治

療，鼓勵他們開展互助活動。

3.讓病人參與病房管理,充分發(fā)揮其積極性，以

鞏固療效。

4.開展集體心理治療，宣講有關疾病知識用藥

注意事項，做好出院宣教。

（八）護理查房制度

1、護理查房包括業(yè)務查房、行政查房、教學查

房。

2、護理部每季組織一次全院護理業(yè)務查房。

-11-

3、各科室每月組織一次大型護理業(yè)務查房。

4、護士長每周隨科主任查房1-2次，了解科主

任對護理的要求。

5、護士長對危重搶救病例、疑難病例、新業(yè)務、

新技術,隨時組織床邊查房。

6、護士長每月四次行政查房，主要查工作制度

執(zhí)行、醫(yī)德醫(yī)風、護理工作完成情況。

7、每月組織一次實習生教學查房。

(九)護理疑難病例討論制度

一、護理疑難病例討論分院、科兩級(-)科室組

織的護理疑難病例討論。

1.科室遇疑難病例、新開展項目、新技術時，要

進行病例討論。

2.討論時詳細記錄討論過程。

3.討論程序

(1)責任護士介紹患者病情，提出護理問題。

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(2)科室護士積極發(fā)言，提出一系列切實可行的

護理措施。

(3)科室護士長進行補充、總結。(4)確定詳細的

護理計劃。

4.科室每季度討論一次。

二、護理部組織的護理疑難病例討論

1.各科室遇到疑難、危重病例，需跨?？平鉀Q的

護理問題時護士長需報告護理部，護理部根據(jù)病人

情況，確定討論時間、地點。

2.由護理部組織護理專家組成員及相關科室護

士長及業(yè)務骨干，按時到達指定地點，進行病例討

論。

3.由申請科室護士長將患者的病情簡要、需解

決的護理問題提交護理部，由護理部下發(fā)給參加討

論的相關人員，以便于查閱資料。

4.討論程序

(1)科室護士長介紹患者病情，提出需解決的護

-13-

理問題。

(2)專家組成員積極發(fā)言，提出切實可行的護理

措施。

(3)制定出詳細的護理計劃。

5.最后，由護理部主任及專家組組長對本次護

理疑難病例討論進行點評、總結。

6.護理部每半年討論一次。

(十)護理質(zhì)量考核評價制度

1.各科室牢固樹立質(zhì)量第一的觀念，把護理質(zhì)

量放在首位，要把護理質(zhì)量管理納入病區(qū)各項工作

之中。

2.科室成立護理質(zhì)量控制小組，護士長任質(zhì)控

組長。

3.科室質(zhì)控成員職責明確，每周對分管項目進

行檢查并認真記錄。

4.質(zhì)控人員要按護理質(zhì)量標準逐項進行檢查，

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做好事先控制、環(huán)節(jié)控制和終末控制，發(fā)現(xiàn)問題及時

糾正。

5.護士長應隨時檢查各項護理工作，每周對每

次護理質(zhì)量內(nèi)容檢查不少于一次。

6.科室每周組織質(zhì)控成員對本病區(qū)的護理質(zhì)

量進行全面檢查評價，找出存在的問題，并制定改進

措施。

7.將本月質(zhì)量檢查中存在的問題作為下月質(zhì)

控的主要內(nèi)容。

(H—)病房管理制度

1.在科主任的領導下，病房管理由護士長負責,

科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)務人員參與。

2.嚴格執(zhí)行陪護制度,加強對陪護人員的管理,

積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應及時向

新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行

安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與

-15-

病房管理。

3.保持病房整潔、舒適、安靜、安全,避免噪音，

做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

4.統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位應擺放整齊,

固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。

5.工作人員應遵守勞動紀律,堅守崗位。工作時

間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準吸煙，工作時間不

聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放

私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

6.患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時

清點收回并做好終末處理。

7.護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備,并分別

指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及

時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好

交接手續(xù)。

8.定期召工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、

醫(yī)技后勤等面的意見，對患者反映的問題給予及時

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解決。

9.病房內(nèi)不接待非住院患者。嚴禁散發(fā)各種傳

單、廣告。禁止推銷人員進入病房。

10.注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜

絕長流水、長明燈。

11.保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清

掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

（十二）搶救工作制度

1.定期對護理人員進行急救知識培訓I,提高其

搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行

動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2.搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，

堅守崗位。

3.每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。

各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數(shù)量

品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌，定

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期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借,必須處

于應急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期。保證在有效

期內(nèi)使用。

4.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和

搶救常規(guī),確保搶救的順利進行。

5.嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理

記錄單，記錄內(nèi)容完整、準確。

6.嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過

程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準確、清楚，護

士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行;保留安

瓶以備事后查對，及時記錄護理記錄單，來不及記錄

的于搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

7.搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處

理、登記。

8.認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護

理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性

約束，確保患者安全。預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（十三）患者健康教育制度

1.護理人員對住院及門診就診患者必須進行一

般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

2.健康教育方式：1、個體指導：內(nèi)容包括一般衛(wèi)

生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生常見病、

多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼

衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識在護理患者時，結

合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。2、集合

講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息

時間，采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放

電視錄像等形式進行。3、文字宣傳：以黑板報、宣傳

欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進

行。

3.對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

①門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應

有相應的衛(wèi)生知識宣傳。

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②住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指

導內(nèi)容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院

患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進

行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

（十四）護理安全管理制度

1.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治

療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

2.嚴格執(zhí)行查對制度,堅持醫(yī)囑班班查對，每天

總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

3.毒、麻、限、劇毒藥品做到安全使用，專人管

理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師

及時開處方補齊,每班交接并登記。

4.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

5.各種搶救器材保持清潔、性能良好;急救藥品

符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次

并登記;無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在

-20-

有效期內(nèi)。

6.對于所發(fā)生的護理差錯，科室應及時紙織討

論，并上報護理部。

7.對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交

接班，防止意外事故的發(fā)生。

8.工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置

的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

9.制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重

患者搶救護理預案。

（十五）口服給藥制度

1、嚴格執(zhí)行精神科發(fā)藥常規(guī)操作，做到“三查

八對一注意”。即三查:操作前、操作中、操作后查;

八對:對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時

間、面容;一注意:注意用藥前的過敏史、配伍禁忌和

用藥后的反應。

2、藥物擺放后，由早班準確核對后方可發(fā)給病

-21-

Ao

3、發(fā)藥前，教療、重護、三班各班必須將所管

病人組織管理好，做好發(fā)藥前的各種準備，包括上廁

所、備茶水等，關閉所在活動區(qū)域的門（中班發(fā)藥時

一級病房門除外），并清點病人數(shù),防止死角藏病人,

保證服藥前秩序良好。

4、發(fā)藥前必須井然有序，辦公班、中班等發(fā)藥

人員必須嚴格查對服藥卡與服藥杯內(nèi)藥物名稱、劑

量，呼喊病人至服藥盤前，讓病人復述自己的姓名，

并核對病人手腕帶信息，再次核對姓名與病人面容

是否一致。發(fā)藥的速度不能過快，由教療、重護、三

接、值班醫(yī)生嚴格檢查無誤后，方可再發(fā)第二位病人

藥物，嚴防服藥時錯服、漏服、藏藥、吐藥等現(xiàn)象。

5、發(fā)藥后，教療、重護、三接、中班等相關人

員嚴密觀察,防止吃藥后吐藥及不良反應的發(fā)生。

6、發(fā)藥時，先發(fā)給合作者，不合作者后發(fā)，如病

人有疑義時，立即核查，準確無誤后方可服藥。

-22-

7、發(fā)藥人準確指導病人服藥，包括飯前餐中、

飯后，服藥的順序及注意事項，如體位性低血壓等。

確保病人服下后方可離開。

8、對拒絕服藥的病人采用誘導等合理措施，督

促病人服藥，如確有難度由發(fā)藥人通知相關醫(yī)生。

二、各項基本操作流程

(一)心肺復蘇技術操作流程

操作用物:治療盤內(nèi)放置:紗布、簡易呼吸器、手

電筒、彎盤。

操作步驟：

(1)評估現(xiàn)場搶救環(huán)境的安全性。

(2)判斷患者意識：呼叫患者、輕拍患者肩部，確

認患者意識喪失。注意保護頸椎。

(3)快速檢查是否有呼吸或不能正常呼吸，記時

間。

-23-

(4)立即呼救，尋求他人幫助。

(5)使患者仰臥，身體無扭曲，注意保護頸椎、腰

椎。解開緊身衣扣，松開褲帶。

(6)判斷患者頸動脈搏動，時間5Tos。如無頸動

脈搏動,應立即進行胸外按壓。

(7)實施胸外心臟按壓：

①按壓部位:胸骨體中下1/3交界處。

②按壓手法:一手掌根部放于按壓部位，另一手

平行重疊于此手背上，十指交扣離開胸壁，只以掌根

部接觸按壓處;雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關節(jié)

伸直，使肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體垂

直，利用上身重量垂直下壓;手掌根不離開患者胸部。

③按壓幅度：成人胸骨下陷至少5cm;嬰兒和兒

童按壓深度至少為胸部前后徑尺寸的1/3(嬰兒約

為4cm,兒童約為5cm)。

④按壓時間：放松時間=1:1。⑤按壓頻率:至少

100/mino

-24-

⑥每次按壓應讓胸廓充分回彈，以保證心臟得

到充分的血液回流。

⑦盡可能不中斷胸外按壓。⑧胸外按壓:人工呼

吸=30:2(8)開放氣道

1)如有明確的呼吸道分泌物，清理呼吸道，如有

活動義齒，則取下。

2)仰頭抬須法開放氣道：

①操作者一手置于患者前額，手掌向后下方施

力，使頭充分后仰。

②另一手食指、中指將亥頁部向前抬起，使耳垂與

下頜角連線與地面垂直。

(9)應用簡易呼吸器實施人工呼吸

將呼吸器連接氧氣,氧流量8~10L/min。一手以

“EC”法固定面罩，另一手擠壓呼吸器，每次送氣

400~600ml,頻率10~12次/min。

(10)操作2min(約5個循環(huán))后,再次判斷頸動

脈搏動，如已恢復,進入下一步生

-25-

命支持；如未恢復，繼續(xù)上述操作，直至有條件

進行高級生命支持。

判斷復蘇有效指征：呼吸恢復;能觸摸大動脈搏

動;瞳孔由大變小，對光反射存在;面色、口唇由紫絹

轉(zhuǎn)為紅潤;有眼球活動或睫毛反射。

(11)復蘇有效，操作完成后將患者頭偏向一側，

進入下一步的生命支持。

注：

1、人工呼吸時送氣量不宜過大，以免引起患者

胃部脹氣。

2、胸外按壓時要確保足夠的頻率及深度，盡可

能不中斷胸外按壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分

的回彈以保證心臟得到充分的血液回流。如需安裝

人工氣道或插管時，中斷不應超過10秒。

3、胸外按壓時肩、肘、腕在一條直線上，并與

患者身體長軸垂直。按壓時，手掌掌根不能離開胸壁。

-26-

(-)氧氣筒供氧氧氣吸入技術操作流程

操作用物：1.氧氣筒及架⑵氧氣表安裝盤：氧

氣壓力表裝置一套，濕化瓶內(nèi)盛1/3~1/2冷開水或

蒸儲水，扳手，彎盤;3.輸氧盤:一次件鼻氧管、小杯

(內(nèi)盛清水)、棉簽、手電筒、筆、輸氧單、彎盤。

操作步驟：

(1)兩人核對醫(yī)囑，準備用物。

(2)核對患者床號、姓名、(呼喚患者、核戲患者

面容)，評估患者,協(xié)助患者取舒適體位

(3)洗手。檢查氧氣筒是否處于備用狀態(tài)(有“四

防”及“滿”的標記)，氧氣架是否牢固系好安全帶。

(4)安裝濕化瓶(濕化瓶內(nèi)盛1/3?1/2冷開水,

急性肺水腫病人內(nèi)盛20%~30%乙醇)，安裝連接管,

按濕化瓶上“進一出”的標志來連接。

(5)關流量表開關,開總開關,再開流量表開關,

檢查氧氣是否通暢(將鼻導管末端湊近臉部，有氧氣

-27-

流出)，全套裝置有無漏氣(湊耳傾聽)，關閉流量表

開關。

(6)洗手，戴口罩。

(7)攜帶用物，推氧氣筒至患者床旁，放于妥善

處。

(8)再次核對患者床號、姓名、面容。

(9)用濕棉簽清潔患者鼻腔。

(10)連接一次性鼻氧管，打開流量表開關，檢查

氧氣管有無漏氣，根據(jù)醫(yī)囑及病情調(diào)節(jié)氧流量。

(11)檢查氧氣管是否通暢，將鼻氧管前端蘸冷

開水濕潤,輕輕插入鼻腔,妥善固定。

(12)記錄用氧時間、流量并簽名，將輸氧卡掛于

適當處。

(13)整理床單位，詢問患者需要。

(14)處理用物。

(15)洗手，取口罩,記錄。

注：(1)、中途需要改變氧流量時先分離鼻氧管

-28-

與濕化瓶連接處,調(diào)節(jié)好流量后再接上；

（2）、停用氧氣時，先拔出鼻導管,再關閉流量表

開關，關總開關，最后打開流量表開關，放余氣后關

上。

（3）、做好交接班,并及時通知護士長補足氧氣。

（三）鼻飼技術操作流程

操作用物：（1）治療盤內(nèi)①無菌治療巾：治療碗

1（內(nèi)盛一次性50ml灌注器2個、無菌紗布4塊、

無菌鏡2把）；治療碗2（內(nèi)盛石蠟油紗布1塊）。②

無菌治療巾外:鼻飼液、溫開水小水杯（必要時）、一

次性無菌手套、一次性胃管、一次性治療巾、棉簽、

膠布、聽診器（必要時）、水溫計、手電筒、彎盤、胃

管識別標識；（2）其他：醫(yī)囑單、治療卡、手消毒液、

醫(yī)用垃圾桶生活垃圾桶。

操作步驟：

（1）雙人核對醫(yī)囑。

-29-

(2)核對患者床號、姓名(呼喚患者、核對患者

面容)，評估患者,檢查鼻腔,有義齒者取下并妥善放

置。

(3)洗手,戴口罩，準備用物。

(4)備齊用物攜至患者床旁，再次核對。備膠布。

(5)協(xié)助患者取半臥位或坐位，昏迷患者取去枕

平臥位，頭向后仰。

(6)將一次性治療巾圍于患者頜下,清潔鼻腔。

(7)打開無菌盤,檢查并打開胃管包裝。

(8)戴手套，檢查胃管是否通暢，測量胃管插入

長度(一般為前額發(fā)際到胸骨劍突處或由耳

垂經(jīng)鼻尖至胸骨劍突的距離，成人約45?55cm,

嬰幼兒14~18cm),并做好標記。

(9)用石蠟油紗布潤滑胃管前端，一手持紗布托

住胃管，另一手將胃管從選定側鼻腔輕輕插入，至

10~15cm時-，根據(jù)患者具體情況進行插管:①清醒患

者：囑患者吞咽，順勢將胃管向前推進，直至預定長

-30-

度;②昏迷患者:左手將患者頭部托起，使下頜靠近

胸骨柄，增大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑行，

插入胃管至預定長度。初步固定。

(10)插管過程中，觀察患者病情變化，若出現(xiàn)惡

心、嘔吐,應暫停插入,囑患者深呼吸；

插入不暢時，檢查胃管是否盤曲口中或?qū)⑽腹?/p>

抽出少許,再小心插入;嗆咳、呼吸困難、紫絹時，應

立即拔管。

(11)證實胃管在胃內(nèi)：①在胃管末端連樓注射

器抽吸，有胃液被抽出;②置聽診器于患者胃部，快

速經(jīng)胃管向胃內(nèi)用注射器注入10ml空氣，聽到氣過

水聲；③將胃管末端置于盛水的治療碗內(nèi)，無氣泡逸

出。

(12)確認胃管在胃內(nèi)后，用膠布將胃管固定于

鼻翼及頰部。

(13)測量鼻飼液溫度，先注入少量溫開水,再緩

慢注入鼻飼液或藥液等。

-31-

(14)鼻飼完畢后，再注入少量溫開水沖洗胃管。

(15)根據(jù)患者具體情況拔管或保留胃管(將胃

管末端塞緊或反折,用紗布包好，固定于妥善處。)

(16)協(xié)助患者清潔口腔、鼻部及面部，撤去彎盤

和治療巾。

(17)脫手套。整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥位,

詢問患者需要,行相關知識宣教。

(18)處理用物

(19)洗手，取口罩。

(20)記錄插管時間、鼻飼液種類及量、病人有無

反應等。

注：1、插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳，呼吸困難，紫

絹等,表示誤入氣道,應立即拔出休息片刻重插。

2、昏迷患者插管時，應將患者頭向后仰，當胃

管插入會厭部時(約15厘米)左手托起頭部，使下頜

靠近胸骨柄，增大咽部通道的弧度，使管端沿后壁滑

行,插至所需長度。

-32-

3、鼻飼給藥時應先研碎，溶解后注入,鼻飼前后

均應用20毫升水沖洗管道，防止管道阻塞。

(四)導尿技術操作流程

操作用物：(1)治療盤、一次性導尿包1個、一

次性防水治療巾、治療卡、便盆。

操作步驟：

(1)雙人核對醫(yī)囑。

(2)核對床號、姓名(呼喚患者、核對患者面容)，

評估患者及環(huán)境。

(3)洗手、戴口罩。

(4)備齊用物至床旁，再次核對。必要時關閉門

窗,調(diào)節(jié)室溫,協(xié)助患者做好準備。

(5)檢查一次性導尿包的有效期，有無漏氣、破

損。

(6)協(xié)助患者脫去對側褲腿蓋在近側腿上，用蓋

被遮蓋對側腿。

-33-

(7)協(xié)助患者取屈膝仰臥位，雙腿略外展暴露會

陰。

(8)將一次性治療巾墊于臀下，彎盤置于會陰處。

(9)打開一次性導尿包外層，取出一次性治療盤

放于兩腿之間。

(10)一手戴手套，一手持鎰子夾取消毒棉球初

步消毒陰阜、對側和近側大陰唇、對側

大小陰唇之間、近側大小陰唇之間。一手分開小

陰唇，消毒對側、近側小陰唇、尿道口至肛門，污棉

球放于彎盤內(nèi)。(男性患者消毒順序:依次為陰阜、陰

莖、陰囊。另一戴手套的手取無菌紗布裹住陰莖將包

皮向后推,暴露尿道口，自尿道口向外向后旋轉(zhuǎn)擦拭

尿道口、龜頭及冠狀溝。)

(11)污棉球、紗布置彎盤內(nèi)，脫下手套置于彎盤

內(nèi)，將一次性治療盤及彎盤移至床尾處。

(12)將一次性導尿包置于患者兩腿之間，按無

菌操作技術打開導尿包，戴無菌手套，鋪洞巾。

-34-

(13)按操作順序整理好用物，檢查導尿管前端

氣囊有無漏氣，連接一次性引流袋，旋緊引流袋底部

開關，用石蠟油棉球潤滑導尿管前端4-6cm,男性患

者20-22cm。

(14)再次消毒:打開消毒棉球包裝,一手分開并

固定小陰唇,一手持鎰子夾取消毒棉球，分別消毒尿

道口、對側小陰唇、近側小陰唇、尿道口，(男性患

者一手用紗布包住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口。

另一只手持鎰子夾消毒棉球再次消毒尿道口、龜頭

及冠狀溝。污棉球、鑲子放于床尾彎盤內(nèi)。

(15)將無菌彎盤置于洞巾口旁，囑患者張口呼

吸，用鏡子夾持導尿管對準尿道口輕輕插入4-

6cm(男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入20-

22cm),見尿液流出再插入5-7cm左右，松開固定小

陰唇的手固定尿管。將注射器接氣囊注入10ml無

菌生理鹽水，

輕拉尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥。

-35-

(16)將尿管夾閉，將尿袋掛于床邊,打開尿管夾。

撤去洞巾，擦凈外陰，脫去手套置于彎盤內(nèi)。在尿管

上貼上標簽,注明置管人的姓名及日期、時間。撤出

患者臀下墊巾和導尿包。

(17)協(xié)助患者穿好褲子。整理床單位，清理用物。

(18)詢問患者需要,酌情開窗通風。

(19)記錄尿量、顏色,如有標本立即送檢(20)處

理用物，洗手、取口罩。

(五)密閉式靜脈輸液技術操作流程

操作用物：(1)治療盤內(nèi)：碘伏、75%乙醇、砂輪

(必要時備)、輸液器、剪刀、輸液瓶貼、棉簽、彎

盤；(2)輸液盤內(nèi)：碘伏、棉簽、止血帶、敷貼、一次

性治療巾、彎盤；⑶遵醫(yī)囑準備藥液；(4)其他:醫(yī)囑

單、輸液卡、抹布、快速手消毒劑、輸液架、醫(yī)用垃

圾桶、生活垃圾桶、銳器盒。

操作步驟：

-36-

(1)雙人核對醫(yī)囑無誤,準備用物。

(2)核對床號、姓名(呼喚患者、核對患者面容)，

評估患者。

(3)遵醫(yī)囑準備藥物，擦去瓶身浮灰或去除輸液

軟瓶(袋)外包裝，兩人核對藥名、濃度、劑量及有效

期，檢查瓶(袋)口、瓶(袋)體、瓶(袋)內(nèi)液體。

(4)填寫輸液瓶貼并簽名，將輸液瓶貼倒貼于輸

液瓶(袋)上。

(5)洗手、戴口罩，備膠布。

(6)仔細核對治療本、藥物，按無菌操作正確配

置藥液。

(7)檢查輸液器后關閉調(diào)節(jié)器，取出輸液管和通

氣管針頭同時插入輸液瓶注藥口至針頭根部(如為

軟袋則將輸液管插入輸液袋注藥口至針頭根部即

可)，再次核對。

(8)整理治療臺，再次洗手。

(9)備齊用物,攜至患者床旁,再次兩人機對。

-37-

(10)協(xié)助患者取舒適體位。

(11)掛輸液瓶(袋)，排盡空氣，關閉調(diào)節(jié)器，檢

查輸液管內(nèi)有無空氣。

(12)選擇合適靜脈,扎好止血帶,消毒皮膚。

(13)再次核對。排氣，關閉調(diào)節(jié)器，對光檢查確

無氣泡。

(14)囑病人握緊拳頭，按無菌技術原則進行穿

刺，頭皮針與皮膚呈15?30°角斜行進針，見回血后

將針頭再平行送入少許。穿刺成功后松止血帶,囑患

者松拳，打開調(diào)節(jié)器，待液體滴入通暢后，用敷貼固

定針頭。

(15)根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)(遵照醫(yī)囑)

調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，一般成人40?60滴/分鐘，兒童20?40

滴/分鐘。

(16)再次核對，在輸液卡上記錄輸液的時間、滴

速、簽名，掛于輸液架上。

(17)協(xié)助病人取舒適體位，詢問病人需要。

-38-

（18）整理床單位。（19）處理用物。（20）洗手，取

口罩。

注：1、對長期輸液的患者注意保護、合理使用靜

脈，下肢靜脈不應作為成年人穿刺血管的常規(guī)部位。

2、防止空氣進入血管形成氣栓，注意及時更換

輸液瓶，更換前準確核對藥名、劑量，并在輸液卡上

記錄更換時間，簽名，輸液完畢后及時拔針。

3、患者發(fā)生輸液反應時應當及時處理。

4、輸注2種以上藥液時，注意藥物間的配伍禁

忌。

5、不應在輸液肢體上端使用血壓計袖帶和止血

-+H-

市。

（六）物理降溫技術操作流程

操作用物:①治療盤內(nèi)備:大毛巾、紗塊②治療

盤外備：30℃、25%-35%乙醇200-300ml,必要時備干

凈衣褲。

-39-

操作步驟：

1）雙人核對醫(yī)囑。

2）核對患者床號、姓名（呼喚患者、核對患者面

容），評估患者。

3）洗手，戴口罩。

4）備齊用物攜至床邊，再次核對、解釋,取得配

合。

5）酌情關閉門窗，調(diào)節(jié)室溫。6）協(xié)助病人脫上衣,

松解褲帶。

7）必要時置冰袋于患者的頭部，放熱水袋于患

者的足底。

8）拭浴方法：患者取仰臥位,暴露拭浴部位,大

毛巾墊拭浴部位下，紗塊浸入乙醇中，擰至半干，以

離心方向拭浴,每部位拭浴2遍,拭浴畢,用大毛巾擦

干皮膚。

拭浴順序（先對側再近側）：

雙上肢:患者取仰臥位,按順序擦拭：

-40-

頸外側一肩一肩上臂外側一前臂外側一手背。

側胸一腋窩f上臂內(nèi)側一前臂內(nèi)側一手心。

腰背部:患者取側臥位，從頸下肩部一臀部，擦

拭畢,穿好上衣。

雙下肢：患者取仰臥位,按順序擦拭：外側:骼骨

~下肢外側一足背。內(nèi)側:腹股溝~下肢內(nèi)側一內(nèi)踝。

后側:臀下一大腿后側一胭窩一足跟

9）注意觀察有無寒戰(zhàn)、面色蒼白，脈搏、呼吸異

常及用冷局部皮膚情況。

10）協(xié)助患者穿好衣服。

11）協(xié)助患者取舒適體位,詢問患者需要。

12）處理用物。

13）洗手，取口罩。

14）半小時后，復測體溫，并記錄于體溫單和護

理記錄單上。

-41-

（七）經(jīng)鼻/口腔吸痰技術操作流程

操作用物：（1）便攜式吸痰器。（2）治療盤：治療

碗兩個（內(nèi)盛無菌生理鹽水，分別用于吸痰前預吸以

及吸痰后沖洗導管），無菌紗塊，次性治療巾，一次性

吸痰管，一次性手套，手電筒，彎盤，（3）必要時備壓

舌板、口咽氣道、插電板。

操作步驟：

（1）兩人核對醫(yī)囑無誤。

（2）核對患者床號、姓名（呼喚患者、核對面容），

評估患者。

（3）洗手。檢查吸引器儲液瓶內(nèi)消毒液（200ml）,

擰緊瓶塞。連接導管，接通電源，打開開關,調(diào)節(jié)合

適的負壓。（成人300-400mmHg或003-0.05Mpa:小兒

150-20mmHg或0.02-0.04Mpa）o

（4）洗手，戴口罩。

（5）攜用物及吸引器至患者床旁，再次核對（床

-42-

號、姓名、面容)，解釋，以取得合作。

(6)檢查患者口、鼻腔，取下活動義齒;協(xié)助患者

頭偏向一側,略向后仰，鋪治療巾于頜下。(吸痰前給

予高流量吸氧)

(7)檢查并打開吸痰管，戴無菌手套，連接吸痰

管，打開吸引器開關,試吸少量生理鹽水，檢查吸引

器是否通暢，潤滑導管前端。

(8)如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口(安撫患者

不要緊張，指導其自主咳嗽)，對昏迷患者用壓舌板

或口咽氣道幫助其張口，吸痰完畢取出壓舌板或口

咽氣道。

(9)左手臨近側孔處(或反折吸痰管前端)，右手

保持無菌，持吸痰管前端，輕柔地插入口咽部，然后

按住側孔(或放松導管末端)。

(10)先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物，將

吸痰管左右旋轉(zhuǎn)緩緩上提吸凈痰液。

(11)吸痰管取出后(觀察患者痰液性狀、顏色、

-43-

量)，再吸生理鹽水沖凈痰液，以免堵塞。

(12)必要時更換無菌鑲及吸痰管經(jīng)鼻腔吸引。

吸痰完畢，關上吸引器開關，擦凈患者面部分泌物，

脫手套。(吸痰后給予高流量吸氧)

(13)再次核對。整理床單位，協(xié)助患者取舒適臥

位.詢問患者需要。

(14)處理用物。

(15)洗手，取口罩。

(16)記錄。

注：

1.按照無菌操作原則，每次吸痰時須更換吸痰

管。插管動作輕柔，敏捷。

2.吸痰前后應當給予高流量吸氧，每次吸痰時

間不超過15秒；如痰液較多，需要再次吸引，應間

隔3-5分鐘，患者耐受后再進行。一根吸痰管只能

使用一次。吸痰過程中密切觀察患者，如出現(xiàn)缺氧癥

狀如紫絹、心率下降等應立即停止吸痰,休息后再吸。

-44-

3.痰液粘稠,可以配合翻身扣背、蒸汽吸入或霧

化吸入。

4.注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時，應分

析原因，不得粗暴操作。

5.觀察患者痰液性狀、顏色、量。

(八)小量不保留灌腸操作技術流程

操作用物:方法一:一次性手套、110ml甘油灌腸

液、衛(wèi)生紙、彎盤、一次性墊巾；

方法二:50ml注射器、溫度計、一次性肛管、止

血鉗、一次性手套、一次性墊巾、衛(wèi)生紙、彎盤、1：

20濃度的肥皂液200或250nli(溶液溫度為38℃)。

操作步驟：

(1)雙人核對醫(yī)囑。

(2)核對床號、姓名(呼喚患者、核對患者面容)，

評估患者及環(huán)境。

(3)洗手、戴口罩。

-45-

(4)備齊用物至床旁,再次核對。

(5)協(xié)助患者取左側臥位，雙膝屈曲，退褲至膝

部,臀部移至床沿。

(6)方法一:置衛(wèi)生紙(或一次性衛(wèi)生墊)于臀下,

置彎盤于臀邊。

方法二:肥皂水灌腸，則用注射器抽吸灌腸液，

連接肛管,潤滑肛管前端,排氣,夾管。

(7)左手墊衛(wèi)生紙分開臀部，暴露肛門，喔患者

深呼吸，右手將肛管從肛門輕輕插入7Toem。

(8)方法一：固定肛管，緩緩注入溶液。方法二：

固定肛管,松開血管鉗,注畢夾管取下注射器再吸取

肥皂溶液,松夾后再行灌注。如此反復直至灌腸溶液

全部注入完畢。

(9)反折肛管尾端或血管鉗夾畢肛管尾端，用衛(wèi)

生紙包住肛管輕輕拔出，放入彎盤內(nèi)。

(10)擦凈肛門，取下手套，協(xié)助患者取舒適臥位。

囑其盡量保留溶液10-20分鐘再排便。

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(11)對不能下床的患者，給予便盆，將衛(wèi)生紙放

于易取處。扶助能下床的患者上廁所排便。

(12)整理床單位,清理用物。洗手并做好記錄。

三'精神科護理常規(guī)

1、一般護理常規(guī)

(一)精神科一般護理常規(guī)

1、辦理入院手續(xù)時嚴格檢查危險品，貴重物品

當面交家屬帶回?；颊呷沼闷?、衣物均應寫好姓名

(上衣寫在下衣襟內(nèi)側，褲子寫在褲腰內(nèi)側)。

2、新入院患者每日3次測量體溫、脈搏、呼吸、

血壓,連續(xù)3天,無異常后每日測量1次體溫、脈博、

呼吸，繪制在體溫單上。住院第1天測體重并記錄。

有發(fā)熱、低體溫或病情需要的遵醫(yī)囑測量。

3、協(xié)助新入院患者做好衛(wèi)生處理,包括沐浴、更

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衣、剪指甲等。觀察全身皮膚情況，如有傷痕、壓瘡、

頭虱、體虱等異常情況應及時處理并記錄。

4、向患者介紹病房情況，包括主治醫(yī)生責任護

士、病室環(huán)境、作息制度等內(nèi)容（意識不清、不合作

者可暫緩），注意語氣、態(tài)度要平和耐心。

5、入院當日作入院評估及護理記錄，一級護理

每日記錄1次，二級護理每周記錄1次病情有變化

應隨時記錄。

6、及時留取檢驗標本送檢。

7、準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)口服藥應嚴格執(zhí)行“發(fā)

藥制度”，確保藥物全劑量服下，并注意觀察藥物的

不良反應。

8、鼓勵病人集體用膳，觀察病人進食情況，對

拒食及特殊情況者,應了解原因并做適當處理，以保

證有足夠的營養(yǎng)攝入。

9、每天記錄大便次數(shù)，如連續(xù)三天無大便，遵

醫(yī)囑處理。

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10、觀察病人睡眠情況，特殊病人統(tǒng)計睡眠時間,

并記錄于《特殊病人睡眠監(jiān)測本》上，夜間不能入睡

者，按醫(yī)囑給予藥物催眠。

11、非睡眠時間，積極組織病人參加室內(nèi)、外活

動，豐富其住院生活，有軀體疾患或接受特殊治療需

要臥床休息者除外。

12、交接班應清點患者總數(shù)，接班者要看到每個

患者。有疑問應及時落實清楚，人數(shù)清點交接無誤后

交班者方能離開。

(-)分級護理常規(guī)

臨床上按患者的病情輕重及治療需要將護理分

為三級，制訂不同的護理措施和管理方法,有針對性

地護理患者,稱為分級護理管理。

1、一級護理護理對象

自殺、自傷、傷人毀物、外走、興奮躁動、木僵、

拒食、伴有嚴重的軀體疾病、生活不能自理者。

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護理要點

(1)臥床休息,遵醫(yī)囑定時監(jiān)測生命體征嚴密觀

察病情，及時發(fā)現(xiàn)危急征兆，及時匯報醫(yī)生進行應急

處理。對自殺自傷、沖動行為者，早、中、夜三班

做好護理記錄與交班，酌情給予約束,并做好針對性

的護理。

(2)保持床鋪整潔干燥，對意識障礙、躁動不安、

有沖動行為的患者視病情給予保護性約束，防止摔

倒、墜床等意外發(fā)生。協(xié)助解決生活需求。給予防壓

瘡護理。

(3)進行晨、晚間生活護理,包括清潔口腔洗臉、

洗腳、清潔會陰、沐浴、修剪指甲等。

(4)拒食或飲食不能自理者應給予喂食或流質(zhì)

鼻飼飲食，保證營養(yǎng)供給。

(5)伴有各種軀體疾患，按相應的護理常規(guī)護理。

2、二級護理護理對象

精神癥狀不危害自己、他人，伴有一般軀體疾病,

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生活尚能自理或被動自理者。

護理要點

(1)白天除接受治療、午休等時間外，應合理安

排病人活動。

(2)鼓勵自我料理，患者不能自理則應協(xié)助或指

導其完成。

(3)根據(jù)病情需要安排飲食，觀察三餐進食情況。

(4)經(jīng)常巡視觀察病情，了解患者的心理活動，

適時進行心理疏導和健康指導。

3、三級護理護理對象

癥狀緩解、病情穩(wěn)定、康復待出院者、神經(jīng)癥患

者。

護理要點

(1)深入了解患者的心理狀況，針對其存在的心

理問題進行心理疏導，做好出院指導。防止復發(fā)。

(2)根據(jù)患者的能力及具體情況，可安排病人擔

任病區(qū)工休組的組長，協(xié)助做好病人管理工作。

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(3)參加并帶領其他病人開展讀報、文娛體育等

活動，有利于病人社會功能的恢復。

(4)觀察病情變化，保證病人安全，有異常及時

通知醫(yī)師，隨時記錄。

4、分級護理標記一級護理:紅色二級護理:藍色

三級護理:藍色

(三)精神病人護患溝通

1.尊重病人的人格，同情、關心和愛護病人，滿

足病人的合理要求，不合理要求給予耐心解釋說明。

2.了解、熟悉病人的基本情況。

3.熟練掌握語言和非語言溝通技巧，靈活運用

提問方式。

4.與病人保持正常的護患關系。

5.具有同理心，接納、容忍病人,對于病人的辱

罵、攻擊等,護理人員應控制自己的情緒，理解病人。

6.提高自身素質(zhì)，加強工作責任心，護理人員注

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意儀表、言行,努力提高技能，營造和諧的氛圍，使病

人有安全感。

（四）精神病人病情觀察的內(nèi)容、方法和要求

觀察內(nèi)容：

1、一般情況:接觸主動或被動，個人衛(wèi)生情況;

生活自理程度，睡眠、進食、排泄、月經(jīng)情況,對住院

和治療的態(tài)度。

2、精神癥狀:有無感知覺障礙、思維障礙、情感

障礙、記憶障礙、意志行為障礙、智能障礙、意識障

礙等，有無自殺、自傷、傷人、毀物及出走企圖，有

無自知力等。

3、軀體情況:體溫、脈博、呼吸、血壓等是否正

常,有無軀體各系統(tǒng)（呼吸、心血管、消化、內(nèi)分泌等）

疾病或癥狀，肢體活動情況，有無外傷。

4、治療情況:病人對治療的合作程度，治療的效

果及不良反應，有無藥物過敏反應或其他不適感。

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5、心理狀況:病人的心理問題，心理需求及心理

護理的效果。

6、社會功能、學習、工作及社會交往能力。

觀察方法：

1、直接觀察:護士直接與病人接觸，與其面對面

的交談或通過護理體驗來了解病人的情況，護士從

旁觀察病人獨處時一、與人交往時、參加集體活動時的

動態(tài)表現(xiàn)。通過病人的言語、表情、動作和行為，從

而獲得病人的心理活動，精神癥狀和軀體情況。

2、間接觀察:指護士通過病人的親朋好友、同事

及病友了解病人的情況或從病人的書信、日記、繪畫

等了解病人思維活動及有關情況，對思維內(nèi)容不肯

暴露或不合作的病人，間接觀察是十分重要的手段。

觀察要求：

1、客觀性：客觀地進行觀察，而不要隨意加入

自己的主觀判斷。

2、整體性:對病人住院期間各方面的情況有一

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個全面、整體、動態(tài)的觀察。

3、隱蔽性:觀察病人要在不易覺察的情況下進

行，此時病人的表達或表現(xiàn)的情況較為真實。

4、針對性:新入院病人及未確診者要從一般情

況、精神癥狀、心理狀況、軀體情況等進行全面觀察,

開始治療的病人要重點觀察其治療的效果和不良反

應；疾病發(fā)展期的病人要重點觀察其精神癥狀和心

理狀態(tài);恢復期病人要重點觀察癥狀消失的情況，自

知力恢復的程度及對出院的態(tài)度。

5、預見性:如消極病人癥狀突然好轉(zhuǎn)，恢復期病

人情緒突然低落，交談中出現(xiàn)消極言語或書寫中出

現(xiàn)消極內(nèi)容的詞句等，這些常常是情緒變化的重要

線索,要嚴防自殺。

（五）精神病人個人護理

1、督促協(xié)助病人養(yǎng)成早、晚刷牙的習慣，對重

危病人、木僵或生活不能自理者進行口腔護理。

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2、督促病人飯前、便后洗手，每日洗臉、洗腳，

女病人清洗會陰，定期給病人洗澡、理發(fā)、洗發(fā)剃須、

剪指（趾）甲等，生活不能自理的病人由護士代其完

成。

3、協(xié)助病人保持衣著整潔,并定期給予更換，督

促病人隨氣溫變化隨時增減衣物。