股骨頸骨折課件

股骨頸骨折

(femoralneckfracture)

1股骨頸骨折1定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。2股骨頸骨折1110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角3股骨頸骨折1前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy4股骨頸骨折1①小凹動脈②股骨干滋養(yǎng)動脈升支③關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供5股骨頸骨折1股骨頭的血供Anatomy旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。6股骨頸骨折1按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大7股骨頸骨折1按X線表現(xiàn)（Pauwels分類）

骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。骨折類型及移位8股骨頸骨折1按X線表現(xiàn)外展型：Pauwels角<30°穩(wěn)定中間型：30°

<Pauwels角<50°內(nèi)收型：Pauwels角>50°不穩(wěn)定骨折類型及移位9股骨頸骨折1按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位10股骨頸骨折1臨床表現(xiàn)及診斷病史：外傷史

體征：

1.畸形：外旋畸形45°～60°。

2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽性。

3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移11股骨頸骨折1患肢短縮Bryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上（側(cè)臥位）12股骨頸骨折1影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折13股骨頸骨折1老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture14股骨頸骨折1與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別

股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°90°局部腫脹常無明顯腫脹

腫脹明顯瘀斑少見瘀斑

常見瘀斑15股骨頸骨折1治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡16股骨頸骨折1保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。17股骨頸骨折1保守治療骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對此類骨折強調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動較多的老年人。保守治療期間注意患者的護理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。18股骨頸骨折1手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者19股骨頸骨折1內(nèi)固定：

電視X光機（C臂）下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。1，滑動式內(nèi)固定

2，加壓式內(nèi)固定20股骨頸骨折11屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復(fù)位后，下肢不外旋21股骨頸骨折1內(nèi)固定滑動式內(nèi)固定：固定釘可在套筒內(nèi)滑動，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃釘破壞血運無菌壞死無加壓作用骨不連22股骨頸骨折1內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定固定牢靠，減少對周圍軟組織的損傷，減少對股骨頭血供的破壞。23股骨頸骨折1滑動加壓螺釘（DHS)24股骨頸骨折1加壓式內(nèi)固定25股骨頸骨折1加壓式內(nèi)固定26股骨頸骨折1植骨＋內(nèi)固定固定骨折同時植骨：①游離植骨②帶蒂植骨：縫匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深動脈骨瓣的骨移植術(shù)。27股骨頸骨折1人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換28股骨頸骨折1人工股骨頭置換(半髖關(guān)節(jié)）29股骨頸骨折1人工全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）30股骨頸骨折1股骨頸骨折術(shù)后康復(fù)方案（手術(shù)切開復(fù)位）

1.早期：炎性反應(yīng)期（0－1周）目的：減輕疼痛，腫脹；早期肌力練習(xí)；早期活動度練習(xí)，以避免粘連及肌肉萎縮。功能練習(xí)的早期及初期，因肌力水平較低，組織存在較為明顯的炎性反應(yīng)，且骨骼斷端的連接尚較為脆弱。故以靜力練習(xí)（關(guān)節(jié)不活動，保持某一姿勢直至肌肉疲勞）為主。逐漸增加小負(fù)荷的耐力練習(xí)，即選用輕負(fù)荷（完成30次動作即感疲勞的負(fù)荷量），30次/組，組間休息30秒，2-4組連續(xù)練習(xí)，至疲勞為止。髖關(guān)節(jié)外展中立位放置患肢：避免髖內(nèi)收動作（交叉腿等）！平臥時雙腿之間墊枕頭，使雙腿不能并攏。不得向患側(cè)翻身！向健側(cè)翻身時應(yīng)保護患腿，使其在整個運動過程中保持髖稍外展位！側(cè)臥后雙腿之間墊高枕頭，使患腿保持髖稍外展位！不得過多行走！行走中扶雙拐，患腿絕對不得受力負(fù)重！更不應(yīng)以行走作為練習(xí)方法！術(shù)后患肢擺放于伸直位，可用枕頭墊于腿下，以抬高患肢預(yù)防腫脹。（1）麻醉消退后開始活動足趾及踝關(guān)節(jié)，如可能，即開始踝泵練習(xí)：通過小腿肌肉收縮與舒張的擠壓作用促進血液及淋巴的回流。5分／組，1組／小時。此練習(xí)對于預(yù)防腫脹及深靜脈血栓，促進患肢血液循環(huán)具有重要意義，應(yīng)認(rèn)真練習(xí)。（2）股四頭肌及腘繩肌等長收縮練習(xí)：大于300次/日。應(yīng)在不增加疼痛的前提下盡可能多做。（3）術(shù)后3天：開始CPM練習(xí)CPM，2次/日，30分鐘/次，練習(xí)后即刻冰敷30分鐘（角度在無或微痛情況下逐漸增大）由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)完成。整個運動過程中保持髖關(guān)節(jié)外展中立位！活動度等關(guān)節(jié)有活動的練習(xí)后即刻冰敷20分左右，如平時（站立、行走后）有關(guān)節(jié)內(nèi)明顯發(fā)熱、發(fā)脹的感覺，可再冰敷3-5次/日。31股骨頸骨折1股骨頸骨折術(shù)后康復(fù)方案2.初期：（2—4周）目的：加強活動度及肌力練習(xí)。髖關(guān)節(jié)屈曲角度未達到90°前，絕對禁止正常姿勢坐起！只能半坐起（即半躺半坐）！（1）開始直抬腿肌力練習(xí)：10—20次/組，1—2組/日。（2）開始主動關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)（在無或微痛及骨折穩(wěn)定的前提下）：主動髖屈伸練習(xí)：坐位，足不離開床面。緩慢、用力，最大限度屈膝屈髖，保持10秒后緩慢伸直。10—20次/組，1—2組/日。見附錄1—圖13。（3）加大CPM練習(xí)角度：如骨折愈合良好，力求在4周左右膝關(guān)節(jié)屈曲達120°，髖關(guān)節(jié)屈曲角度接近90°。（4）開始下地扶拐行走：如無痛，患腿可部分負(fù)重（小于1/4體重），注意保護！不得摔倒！32股骨頸骨折1股骨頸骨折術(shù)后康復(fù)方案3.中期：（5周—3個月）目的：強化關(guān)節(jié)活動度。強化肌力，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。逐步嘗試患腿負(fù)重改善步態(tài)。通過X光檢查確定是否可以開始負(fù)重！（1）負(fù)重及平衡練習(xí)：（必須在骨折愈合程度允許的前提下）負(fù)重及平衡：隨骨折愈合的牢固程度，負(fù)重由：1/4體重－1/3體重－1/2體重－2/3體重－4/5體重－100%體重逐漸過渡?？稍谄桨褰】捣Q上讓患腿負(fù)重，以明確部分體重負(fù)重的感覺。逐漸至可達到患側(cè)單腿完全負(fù)重站立。5分/次，2次/日。（2）繼續(xù)加強關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：（必須在骨折愈合程度允許的前提下）坐位抱腿：開始前測量腳跟與臀部間距離，逐漸使距離縮短至與健側(cè)腿角度相同。在髖關(guān)節(jié)感到疼痛處保持5-10分/次，1-2次/日。（3）有條件可以開始固定自行車練習(xí)，輕負(fù)荷至大負(fù)荷，并逐漸減低座位的高度。20-30分/次，2次/日。（4）開始腿部肌力練習(xí)后抬腿練習(xí)：30次/組，4-6組連續(xù)，組間休息30秒，2-3次練習(xí)／日。俯臥位抗阻屈膝：10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，組間休息30秒。抗阻伸膝練習(xí)：以沙袋或皮筋為負(fù)荷在髖關(guān)節(jié)無痛的活動范圍內(nèi)進行。10次/組，10-15秒保持／次，每次間隔5秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，組間休息30秒。（5）提踵練習(xí)：2分/次，休息5秒，3-5次/組，2-3組/日。33股骨頸骨折1股骨頸骨折術(shù)后康復(fù)方案4.后期：（4個月—6個月）目的：強化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定。全面恢復(fù)日常生活各項活動。如骨折完全愈合，并具備足夠牢固程度，即可開始以下練習(xí)。（1）靜蹲練習(xí)：隨力量增加逐漸增加下蹲的角度（小于90°），2分/次，間隔5秒，5-10連續(xù)/組。2-3組/日。（2）跨步練習(xí)：包括前后、側(cè)向跨步練習(xí)，20次/組，組間休息45秒，4-6組連續(xù)練習(xí)，2-4次練習(xí)/日。