腹腔鏡的普外科應(yīng)用進(jìn)展

關(guān)于腹腔鏡的普外科應(yīng)用進(jìn)展影響外科發(fā)展的重大事件消毒概念麻醉抗生素的應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)微創(chuàng)外科器官移植讓患者付出盡量小的代價(jià)而達(dá)到同樣理想的效果

——外科醫(yī)生永恒的追求第2頁,共67頁，星期六，2024年，5月微創(chuàng)的概念及演變微創(chuàng)：盡可能地減少對(duì)機(jī)體的損傷，而絕非“微”乎其微的損傷演變：微創(chuàng)概念誕生于外科學(xué)發(fā)展初期，伴隨外科學(xué)發(fā)展而成長(zhǎng)，成熟于外科學(xué)的現(xiàn)代“Agoodsurgeonmusthaveaneagle’seye,alion’sheartandalady’shand”Halsted：gentlesurgery(輕柔外科）Wichham：minimallyinvasivesurgery（微創(chuàng)外科）Mouret：laparoscopiccholecystectomyWilliamStewartHalsted第3頁,共67頁，星期六，2024年，5月微創(chuàng)的條件微創(chuàng)觀念：外科觀念的更新微創(chuàng)技術(shù)：外科操作及器械的發(fā)展操作技術(shù)的微創(chuàng)化操作器械的微創(chuàng)化腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的代表微創(chuàng)外科不僅僅指腹腔鏡下手術(shù)微創(chuàng)觀念應(yīng)貫穿任何外科手術(shù)操作第4頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡在普外科領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀已被廣泛接受的手術(shù)：膽道系統(tǒng)手術(shù)胃腸外科疾病手術(shù)脾臟手術(shù)部分肝臟手術(shù)腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)尚未被廣泛接受的手術(shù)：腹部閉合傷和急腹癥手術(shù)進(jìn)展期肝癌、胰腺癌等手術(shù)第5頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡的發(fā)展史1901年Ott首次用窺陰器觀察腹腔1901年Kelling完成氣腹下膀胱鏡檢查1910年Jacobaeus首次使用“l(fā)aparoscopy”1918年Goetze報(bào)道使用氣腹針1924年Zollikofer推薦使用CO2建立氣腹1938年Veress發(fā)明帶彈簧穿刺針1960年KarlStorz發(fā)明冷光源1963年Semm設(shè)計(jì)了氣腹機(jī)第6頁,共67頁，星期六，2024年，5月1966年制造出第一套Hopkins內(nèi)鏡1986年Muhe報(bào)道首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1987年Mouret首次展示腹腔鏡膽囊切除術(shù)錄像1991年1月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1991年2月云南荀祖武醫(yī)師獨(dú)立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術(shù)腹腔鏡的發(fā)展史第7頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械視頻設(shè)備氣腹機(jī)沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器等第8頁,共67頁，星期六，2024年，5月視頻設(shè)備攝像機(jī)腹腔鏡源于Hopkins1952年發(fā)明的桿狀透鏡常用的是5mm和10mm兩種冷光源機(jī)光源和光纜之間置有隔熱玻璃氙氣燈泡監(jiān)視器錄像機(jī)第9頁,共67頁，星期六，2024年，5月氣腹機(jī)目的建立和維持良好的視野區(qū)和操作空間種類電動(dòng)式氣動(dòng)式氣腹機(jī)

第10頁,共67頁，星期六，2024年，5月氣腹的建立直接穿刺法、開放法和閉合法開放法(Hasson法)最安全，適合腹內(nèi)粘連者閉合法應(yīng)用最廣泛，使用Veress針穿刺安全性相當(dāng)高第11頁,共67頁，星期六，2024年，5月沖洗吸引裝置用途：確保手術(shù)野解剖清晰沖洗吸引裝置：組合型和單獨(dú)型第12頁,共67頁，星期六，2024年，5月沖洗吸引裝置第13頁,共67頁，星期六，2024年，5月電刀電凝器電刀電凝器單極和雙極兩種單極電凝

止血可靠、組織損傷大、產(chǎn)生煙霧大雙極電凝

止血可靠、組織損傷小、煙霧少等優(yōu)點(diǎn)第14頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡手術(shù)的其它常用器械穿刺套件抓持鉗和分離剪腹腔鏡拉鉤施夾鉗和止血夾其他：超聲刀、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等第15頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡技術(shù)并發(fā)癥

腹壁并發(fā)癥切口出血和腹壁血腫戳孔疝和感染腹壁壞死性筋膜炎

其它：腫瘤種植傳染病播散術(shù)后腸梗阻腹腔內(nèi)感染

第16頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡的外科應(yīng)用第17頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡膽道外科的應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽總管探查術(shù)腹腔鏡下保膽取石術(shù)第18頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡膽囊切除術(shù)

（LaparascopicCholecystectomy，LC）Mouret1987年報(bào)道成功實(shí)施LC術(shù)已成為膽囊切除術(shù)的首選方法我國(guó)于1991年2月開展此項(xiàng)技術(shù)以來，已有近40萬人接受了該項(xiàng)手術(shù)死亡率低于0.2%，總并發(fā)癥發(fā)生率低于2%膽道損傷發(fā)生率略高于開腹膽囊切除術(shù)第19頁,共67頁，星期六，2024年，5月LC的適應(yīng)證有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎有癥狀和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變急性膽囊炎部分無癥狀膽囊結(jié)石第20頁,共67頁，星期六，2024年，5月LC的禁忌證伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽囊壞疽、穿孔、積膿等伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎膽囊癌或可疑膽囊癌合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽腸內(nèi)瘺重度萎縮性膽囊炎嚴(yán)重肝硬化伴門靜脈高壓癥全身情況差或伴有重要臟器功能嚴(yán)重不良伴有出血性疾病、凝血功能障礙其它：中后期妊娠、腹腔嚴(yán)重感染、腹膜炎、膈疝第21頁,共67頁，星期六，2024年，5月LC的并發(fā)癥：膽道損傷

膽瘺

膽管狹窄

膽管損傷

膽道殘余結(jié)石出血

膽囊動(dòng)脈或分支在分離時(shí)損傷或斷裂

膽囊床出血

周圍粘連組織或網(wǎng)膜血管出血

腹壁戳孔出血

穿刺直接損傷血管鄰近臟器損傷

常見的受損臟器：肝臟、十二指腸球部、橫結(jié)腸等切口感染和腹腔內(nèi)感染

原因：膽囊炎癥明顯

術(shù)中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏

取出膽囊時(shí)膽汁或膽泥污染切口④膽瘺等⑤其它：腹腔膿腫、殘留結(jié)石等其他并發(fā)癥

切口疝

膽總管內(nèi)鈦夾游走

結(jié)石遺漏腹腔內(nèi)

膽道出血

假性動(dòng)脈瘤

腸梗阻等第22頁,共67頁，星期六，2024年，5月中轉(zhuǎn)開放手術(shù)膽囊三角區(qū)無法辨認(rèn)解剖關(guān)系膽囊與十二指腸、橫結(jié)腸或膽總管緊密粘連，分離困難膽囊嚴(yán)重萎縮，致膽囊管顯著縮短而無法上鈦夾術(shù)中出血難于控制，或影響三角區(qū)的解剖術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管或鄰近臟器損傷術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑膽囊惡變第23頁,共67頁，星期六，2024年，5月第24頁,共67頁，星期六，2024年，5月第25頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡膽總管探查術(shù)的應(yīng)用1991年P(guān)hillip成功完成了首例腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)

腹腔鏡膽總管探查術(shù)方法①腹腔鏡膽總管切開取石T管引流（LCTD）②經(jīng)膽囊管膽總管探查（LCDE）第26頁,共67頁，星期六，2024年，5月適應(yīng)證1．膽總管結(jié)石：膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管繼發(fā)結(jié)石（LC+LCBDE），或原發(fā)性膽總管結(jié)石；原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石，無膽管狹窄，可經(jīng)膽道鏡取石，無需行或膽腸內(nèi)引流者；或膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸或急性膽管炎。2．膽總管直徑＞1.0cm；3．膽總管內(nèi)結(jié)石為單枚或幾枚；4．膽總管結(jié)石＜1.5cm。第27頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡膽總管探查術(shù)的并發(fā)癥膽瘺出血膽管狹窄膽管殘余結(jié)石感染內(nèi)臟損傷第28頁,共67頁，星期六，2024年，5月第29頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡下保膽取石術(shù)適應(yīng)癥：1、單發(fā)膽囊結(jié)石、多發(fā)膽囊結(jié)石2、有或無癥狀的膽囊結(jié)石、反復(fù)膽絞痛發(fā)作的膽囊結(jié)石3、無結(jié)石崁頓、非急性炎癥病期4、膽汁透聲好、膽囊壁厚0.3~0.5cm、脂餐后膽囊收縮功能≥30%5、患者自愿要求保膽治療。第30頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡肝臟外科的應(yīng)用最初用于診斷性檢查和肝活檢1991年Reich首先報(bào)告腹腔鏡肝部分切除術(shù)已成功實(shí)施肝囊腫開窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外葉切除、左半肝切除、擴(kuò)大左半肝切除和右半肝切除等我國(guó)于1992年開展肝囊腫開窗術(shù)，1993年開展肝切除術(shù)第31頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡肝臟外科的適應(yīng)證①肝臟良性病變：肝內(nèi)膽管結(jié)石、癥狀性血管瘤、有癥狀局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤、多發(fā)性肝囊腫，病變局限于半肝內(nèi)；②肝臟惡性腫瘤：包括原發(fā)性肝癌，轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤及其他惡性病變。為保證足夠的切緣，建議適用于主要管道未被侵犯且直徑<3cm的病灶。如瘤體向肝外突出且腔鏡下能確保切緣，腫瘤直徑適應(yīng)證范圍可以擴(kuò)大到5cm；③用于肝臟移植的活體供肝切除，包括左外葉、左半肝、右半肝供肝。國(guó)內(nèi)尚未報(bào)道，屬臨床探索性研究的適用范圍；④不能排除惡性腫瘤的不確定病變。第32頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡肝臟外科的并發(fā)癥出血(術(shù)中靜脈破裂、斷面出血)氣體栓塞(高壓氣體進(jìn)入破裂肝靜脈)膽瘺等第33頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)第34頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡下肝囊腫開窗引流術(shù)第35頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡脾臟外科的應(yīng)用自1992年以來，陸續(xù)開展了脾臟切除、脾囊腫開窗術(shù)、脾外傷診治等適應(yīng)證需行脾切除治療的血液?。↖TP、TTP、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等）脾臟良性占位性病變（血管瘤、囊腫、錯(cuò)構(gòu)瘤等）脾外傷門脈高壓癥伴脾臟輕、中度增大第36頁,共67頁，星期六，2024年，5月禁忌證脾臟惡性腫瘤脾膿腫等感染性疾病門脈高壓癥伴脾周圍靜脈嚴(yán)重曲張或巨脾癥脾動(dòng)脈瘤左上腹手術(shù)史難以糾正的凝血功能障礙等第37頁,共67頁，星期六，2024年，5月并發(fā)癥難以控制的出血：脾臟損傷出血、脾蒂破裂出血、胃短動(dòng)靜脈撕裂出血和脾周圍靜脈交通支破裂出血等內(nèi)臟損傷：胰瘺、胃或結(jié)腸穿孔、膈肌破裂左胸積液膈下積液或感染等第38頁,共67頁，星期六，2024年，5月脾動(dòng)脈結(jié)扎第39頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡胰腺外科的應(yīng)用最初用于胰腺腫瘤的診斷和分期急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊腫引流、胰腺體尾部切除、胰腺癌姑息手術(shù)（膽腸內(nèi)引流術(shù)等）及胰十二指腸切除術(shù)等腹腔鏡治療重癥胰腺炎具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點(diǎn)，早期可行腹腔灌洗、胰周引流、壞死組織清除術(shù)等，后期可行胰腺假性囊腫外引流、囊腫內(nèi)引流術(shù)等Gagner于1992年首次完成腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)第40頁,共67頁，星期六，2024年，5月第41頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡胃腸外科的應(yīng)用腹腔鏡胃手術(shù)腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥腹腔鏡治療反流性食管炎腹腔鏡胃大部切除術(shù)腹腔鏡迷走神經(jīng)切斷術(shù)腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)第42頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥第43頁,共67頁，星期六，2024年，5月第44頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)1991年Dallemagne首先成功應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)完成Nissen胃底折疊術(shù)治療返流性食管炎主要并發(fā)癥是出血、氣胸、食管或胃穿孔、吞咽困難等腹腔鏡胃底折疊術(shù)控制返流的成功率可達(dá)84%~100%，死亡率不到1%第45頁,共67頁，星期六，2024年，5月第46頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡胃大部切除術(shù)1992年新加坡醫(yī)生PeterGoh首先成功實(shí)施適應(yīng)證胃十二指腸潰瘍?cè)缙谖赴┪噶夹阅[瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）第47頁,共67頁，星期六，2024年，5月禁忌證潰瘍合并大出血進(jìn)展期胃癌估計(jì)淋巴結(jié)難于徹底清掃上腹部手術(shù)致廣泛粘連其他腹腔鏡禁忌證第48頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡胃大部切除術(shù)步驟（一）第49頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡胃大部切除術(shù)步驟（二）第50頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡胃大部切除術(shù)步驟（三）第51頁,共67頁，星期六，2024年，5月優(yōu)點(diǎn)診斷迅速確定操作簡(jiǎn)單安全效果確切腹腔沖洗全面徹底腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)第52頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡腸手術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹腔鏡腸造瘺術(shù)腹腔鏡小腸切除術(shù)腹腔鏡結(jié)、直腸切除術(shù)腹腔鏡腸粘連松解術(shù)第53頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡闌尾切除術(shù)第54頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)1990年Franclin完成首例腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)幾乎涉及各種結(jié)、直腸良性疾病治療結(jié)、直腸惡性腫瘤仍存在爭(zhēng)議第55頁,共67頁，星期六，2024年，5月腹腔鏡下超聲的應(yīng)用第56頁,共67頁，星期六，2024年，5月第57頁,