原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理課件

原發(fā)性膽汁性肝硬化伴上消化道出血的

護(hù)理銅陵市立醫(yī)院感染科櫻子原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理病例患者：吳貴先，女，83歲，因“突發(fā)嘔血約200ml”于9月13日晨入院，嘔血呈鮮紅色，含有胃內(nèi)容物，伴有上腹部不適、頭暈癥狀，解黑色糊狀便一次，小便正常?；颊?個月前因肝功能異常，在我科住院治療，診斷為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，予以口服優(yōu)思弗250mg調(diào)節(jié)免疫。本次擬“上消化道出血，原發(fā)性膽汁性肝硬化”收住我科。來時T36.5℃P92次／分R19次／分BP90／60mmHg，抬入病房。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理體格檢查患者神志清楚，精神差，急性病容，全身皮膚黏膜無明顯黃染及出血點(diǎn)，肝掌及蜘蛛痣（－），淺表淋巴結(jié)未及腫大，肝區(qū)叩擊痛（±），雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理輔助檢查2014.7.14自免肝抗體全套：抗核抗體（+），抗線粒體（+），抗著絲點(diǎn)抗體（+）。腹部B超：肝損壞，考慮硬化超生改變；門脈高壓；肝脾腫大；膽囊壁繼發(fā)性增厚；膽囊結(jié)石；肝囊腫；肝內(nèi)鈣化灶。2014.9.13.15：00解柏油樣便約150g,考慮有活動性出血，急查血常規(guī)，結(jié)果顯示：紅細(xì)胞1.98*10/L血紅蛋白49g/L↓紅細(xì)胞壓積17.90%↓平均血紅蛋白量24.70pg↓血小板95.00*10/L↓；血生化：葡萄糖12.74mmol/L↑鈣1.76mmol/L↓大便隱血：陽性（+）原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理治療醫(yī)囑下病危，特級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)給予奧曲肽、洛賽克、特利加壓素、薄芝糖肽、門鳥、氨基酸、10%葡萄糖酸鈣等止血、擴(kuò)容、保肝、補(bǔ)鈣等對癥處理。輸注紅細(xì)胞懸液和人血白蛋白，提升血紅蛋白，改善失血性貧血狀態(tài)。禁食，絕對臥床原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理目前患者生命體征平穩(wěn)，無嘔血、血便癥狀，精神一般，能進(jìn)流食。9.18血常規(guī)：紅細(xì)胞3.20*10/L↓血紅蛋白95.00g/L↓紅細(xì)胞壓積30.4%血小板81*10/L↓原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理原發(fā)性膽汁性肝硬化的概念以肝內(nèi)進(jìn)行性非化膿性小膽管破壞伴門靜脈炎癥和肝纖維化為特點(diǎn)，絕大多數(shù)PBC患者抗線粒體抗體(AMA)為陽性。最終可發(fā)展為肝硬化和肝衰竭。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理正常肝臟原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理發(fā)病機(jī)制一種器官特異性的自身免疫性疾病。以選擇性肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞破壞和肉芽腫形成為特點(diǎn)。膽管上皮細(xì)胞異常表達(dá)線粒體抗原、T細(xì)胞介導(dǎo)的異常免疫反應(yīng)、細(xì)菌和異生物素有關(guān)的分子模擬和宿主自身抗原發(fā)生變化等機(jī)制可能參與其中。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理病理改變典型病理表現(xiàn)為非化膿性膽管炎或肉芽腫性膽管炎，以小膽管破壞為主。肉眼：肝臟腫大，呈墨綠色，表面平滑或呈細(xì)顆粒狀，隨病情進(jìn)展表現(xiàn)呈結(jié)節(jié)狀。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理臨床表現(xiàn)多見于中年女性，40-60歲者占85%-90%。起病隱匿、緩慢。早期癥狀較輕，乏力和皮膚搔癢為本病最常見的首發(fā)癥狀。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理臨床表現(xiàn)乏力的嚴(yán)重程度與肝臟的病變程度不相關(guān)。搔癢常在黃疸發(fā)生前數(shù)月至2年左右出現(xiàn)，可以是局部性，也可以是全身性，可在夜間加劇。少數(shù)患者搔癢和黃疸同時出現(xiàn)，先有黃疸后出現(xiàn)搔癢者少見。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理臨床表現(xiàn)因長期的肝內(nèi)膽汁淤積導(dǎo)致分泌和排泄至腸腔的膽汁減少，影響脂肪的消化和吸收，可能脂肪瀉和脂溶性維生素吸收障礙，出現(xiàn)皮膚粗糙和夜盲癥(維生素A缺乏)、骨軟化和骨質(zhì)疏松(維生素D缺乏)、出血傾向(維生素K缺乏)等。由于膽小管堵塞，血中脂類總量和膽固醇持續(xù)增高，可形成黃瘤，為組織細(xì)胞吞噬多量膽固醇所致；黃瘤為黃色扁平斑塊，多見于眼瞼內(nèi)眥附近和后發(fā)際。當(dāng)肝功能衰竭時，血清脂類下降。黃瘤亦逐漸消散。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理臨床表現(xiàn)肝中度或顯著腫大。常在肋下4-10cm，質(zhì)硬，表面光滑，壓痛不明顯，脾也中度以上腫大，晚期出現(xiàn)腹水、門靜脈高壓與肝功能衰竭，病變長期發(fā)展可并發(fā)肝癌。此外，還可伴胡干燥綜合征、甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查一、尿、糞檢查尿膽紅素陽性，尿膽原正?；驕p少，糞色變淺。二、肝功能試驗(yàn)主要為膽汁淤積性黃疸的改變。血清膽紅素一般中度增高，以直接膽紅素增高為主；血清膽固醇可有增高，在肝功能衰竭時降低。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查堿性磷酸酶(ALP)與γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)在黃疸及其他癥狀出現(xiàn)前多已有增高，比正常高出2-6倍，ALP、IgM和抗線粒體抗體(AMA)的檢測有助于發(fā)現(xiàn)早期病例；血清白蛋白含量在早期無變化，晚期減少，球蛋白增加，白、球比例下降，甚至倒置。肝轉(zhuǎn)氨酶可以輕度升高；凝血酶原時間延長，早期患者注射維生素K后可以恢復(fù)，晚期由于肝細(xì)胞不能利用維生素K，注射維生素K仍不能糾正。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查三、免疫學(xué)檢查血清免疫球蛋白增加，特別是IgM；90%-95%以上的患者血清抗線粒體抗體陽性，滴度>40%有診斷意義，AMA特異性可達(dá)98%，其中以M2型的特異性最好。約50%的患者抗核抗體陽性，主要是抗GP210和抗SP100陽性，具有一定特異性。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查四、影像學(xué)檢查B超常用于排除肝膽系統(tǒng)的腫瘤和結(jié)石，CT和MRI可排除肝外膽道阻塞、肝內(nèi)淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性腺癌。影像學(xué)檢查還可提供其他信息，PBC進(jìn)展到肝硬化時，可觀測到門脈高壓表現(xiàn)，在此階段每6個月復(fù)查超聲可早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤。ERCP檢查在PBC患者常提示肝內(nèi)外膽管正常。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查五、組織學(xué)檢查肝活檢組織學(xué)檢查有助于明確診斷和分期，也有助于與其他疾病相日程鑒別。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理肝硬化并發(fā)癥：上消化道出血感染肝性腦病原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理上消化道出血的概念上消化道出血:是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。上消化道大量出血:一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理上消化道出血的常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理上消化道出血的臨床表現(xiàn)嘔血黑便貧血循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理一、嘔血

嘔血

嘔咖啡樣液出血部位

食管、賁門或胃

腸吻合后的空腸

胃或十二脂腸

血管破裂、呈

潰瘍或糜爛出小血管滲血，血液經(jīng)胃酸作出血方式

噴涌狀，量大未

用成酸化血紅蛋白

經(jīng)胃酸作用原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理二、黑便性狀出血部位出血量

黑便黑色柏油樣，粘稠十二指腸以上血紅蛋白中鐵經(jīng)腸道轉(zhuǎn)化為硫化鐵呈黑色

＞50ML血便紫紅色或略呈黑色，但水沖仍呈紅色,多不成形十二指腸屈氏韌帶以下回盲部位以上，若為結(jié)腸出血則存儲已久＞50ML原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理嘔血與黑糞：一般為：惡心→嘔血→黑糞是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞，幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞。但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞，而出血量大、速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理三、貧血大出血早期主要表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭，待補(bǔ)液后血液稀釋才出現(xiàn)貧血。顯示Hb

:＜100g／L，嚴(yán)重者＜80g／L（男120－160，女110－140）網(wǎng)狀RBC↑

:5％－15％（0.5-1.5%)原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理四、失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時尿量減少。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理五、發(fā)熱一般休克糾正后可有低熱或中度熱，一般≤38.5℃，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周,原因系出血后分解產(chǎn)物吸收，血容量減少，體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而引起發(fā)熱，若體溫≥38.5℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，如體溫持續(xù)不退或退熱后又不升則應(yīng)考慮再出血。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理六、氮質(zhì)血癥

血尿素氮在出血后數(shù)小時上升，一般不>14.3mmol/L，3-4天恢復(fù)正常。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）血象：測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞壓積等。（2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理胃鏡檢查多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進(jìn)行止血治療，是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。

原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理輔助檢查X線鋇餐造影檢查：

在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對明確病因亦有價值。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理止血治療（一）口服凝血酶去甲腎上腺素多見于潰瘍出血非曲張靜脈出血的止血方法內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）抑制胃酸分泌藥：PPI(首選）：奧美拉脞、泮托拉脞H2RA：西咪替丁等1/10000腎上腺素or硬化劑其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理止血治療（二）曲張靜脈出血的止血方法出血量大、速度快、再出血及死亡率高藥物止血血管加壓素（特利加壓素、垂體后葉素）生長抑素(善寧）三（四）腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視止血其他：手術(shù)硬化劑注射止血(EVS)曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)組織粘合劑注射法原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施

1藥物止血：（1）血管加壓素：10U加入5%葡萄糖液200ml中緩慢靜脈滴注，可降低門靜脈壓，同時使用硝酸甘油；（2）生長抑素：奧曲肽0.1mg加入葡萄糖液靜脈推注，繼而以25-50ug/h靜脈滴注24小時或用施他寧，可減少腹腔內(nèi)臟血流量。奧曲肽最多治療5天。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施氣囊－壓迫止血（2）三腔二囊管優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)缺點(diǎn)：痛苦，并發(fā)癥多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜壞死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(35～45mmHg）胃囊(50～70mmHg)不推薦作為首選治療措施原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察心理護(hù)理健康指導(dǎo)休息與體位：

飲食護(hù)理安全防范原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理一般護(hù)理休息與體位：

1）活動性大出血時，絕對臥床休息2）保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側(cè)，，及時給予吸氧。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理一般護(hù)理飲食護(hù)理肝硬化上消化道大出血患者飲食不當(dāng)，可誘發(fā)肝性腦病或再出血。少量出血僅有少量黑便或無嘔血者可適當(dāng)進(jìn)清淡、無刺激性流質(zhì)飲食，如牛奶、藕粉等。大量出血者暫時禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。如花生衣、紅棗、山藥等原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理一般護(hù)理食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入門脈高壓引起出血者服藥時藥物應(yīng)研碎，以免損傷食管黏膜而出血。飲食護(hù)理原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理一般護(hù)理安全防范

注意患者去廁所在排便時或便后起立時暈厥。囑坐起、站起時動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護(hù)士；陪同入廁或暫時改為床上排泄，重癥者多巡視并用床欄加以保護(hù)。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理病情觀察1）觀察生命體征、神志必要時行心電監(jiān)護(hù)等；2）觀察嘔吐物、黑糞的色質(zhì)量；3）觀察皮膚和指甲的色澤，靜脈充盈情況，肢體溫度；4）記錄出入量、每小時的尿量，尿量應(yīng)>30ml/h。尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況，是觀察出血性休克患者的重要指標(biāo)，所以應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄24h出入量，當(dāng)24h尿量少于400mL時應(yīng)及時向醫(yī)生報告。5）觀察病人的全身癥狀，有無頭昏、口渴、乏力、心悸等癥狀；6）定期抽血復(fù)查血象、血電解質(zhì)、血?dú)狻⒋蟊汶[血等6）估計出血量及速度：大便隱血實(shí)驗(yàn)（+）5～10ml有黑便50～70ml嘔血胃積血250～300ml原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理用藥護(hù)理：補(bǔ)充血容量及有效止血，是搶救上消化道出血最積極有效的措施之一。要建立兩條靜脈通道，一條迅速的給予止血藥，另一條補(bǔ)充血容量，并盡快的配好血。輸血時應(yīng)輸新鮮血液，有利于止血，避免庫存血中氨含量過高誘發(fā)肝性腦病。掌握止血藥物的用法。垂體后葉素在靜滴時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制滴速，滴速過快可增加胃腸蠕動，導(dǎo)致破裂的血管重新出血。凝血酶在口服時用0.9%生理鹽水稀釋，因其在酸性條件下滅活，并且只能外用或口服，切忌靜脈用藥，應(yīng)單獨(dú)存放。原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理用藥護(hù)理：觀察治療效果及藥物不良反應(yīng):垂體后葉素不良反應(yīng)主要是全身血管收縮所致的不良反應(yīng).可引起嚴(yán)重心臟并發(fā)癥。用藥后如出現(xiàn)心悸、胸悶、心率失常、腹痛、面色蒼白、出汗等。應(yīng)立即停藥，并給硝酸甘油或硝酸異山梨酯片含服。奧曲肽藥物不良反應(yīng)輕，如惡心、腹瀉、腹痛、偶有心悸、胸悶，但心電圖無變化，雖然不良反應(yīng)輕，仍應(yīng)加強(qiáng)觀察及時處理。

原發(fā)性膽汁性肝硬化上消化道出血的護(hù)理心理護(hù)理觀察病人的心理變化。上消化道出血患者在出血時心理失調(diào)，主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼，對疾病產(chǎn)生不利影響，因此護(hù)理人員應(yīng)對患者態(tài)度和藹、親切，針對不同患者的特點(diǎn)做好患者的心理疏導(dǎo)工作，消除其緊張情緒。護(hù)理人員本身要有較高的素質(zhì)，首先要有良好的心理素質(zhì)，遇到病情突然變化要鎮(zhèn)定；其次要有扎實(shí)的護(hù)理專業(yè)理論知識和熟練的操作技能，贏得患者的信任。為患者創(chuàng)造一個安全、放心的治療環(huán)境。原發(fā)性膽汁