顱腦損傷課件

顱腦損傷顱腦損傷(7)神經系統(tǒng)解剖顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷(7)頭皮結構皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下層顱骨骨膜神經系統(tǒng)解剖----頭皮顱腦損傷(7)頭皮血管耳前有顳淺動脈、顳淺靜脈和耳顳神經耳后方有耳后動脈、耳后靜脈、耳大神經和枕小神經自下而上呈放射狀分布神經系統(tǒng)解剖----頭皮顱腦損傷(7)神經系統(tǒng)解剖----顱骨顱腦損傷(7)顱蓋骨：由內、外骨板和板障構成，分為額1、枕1、頂2、顳2顱底骨：由蝶骨1、篩骨1構成，分為前中后三個顱窩神經系統(tǒng)解剖----顱骨顱腦損傷(7)顱囟：6個顱縫：冠狀縫矢狀縫人字縫神經系統(tǒng)解剖----顱骨顱腦損傷(7)神經系統(tǒng)解剖顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷(7)顱腦損傷的分類顱腦損傷(7)神經系統(tǒng)解剖顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷(7)頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱腦損傷----頭皮損傷顱腦損傷(7)頭皮血腫多因鈍器傷所致血腫類型：皮下血腫：(皮下連接緊密)硬，痛，無波動感帽狀腱膜下血腫：(組織疏松，易蔓延全頭)軟，易休克，不痛骨膜下血腫：(常伴有顱骨骨折)痛，不超過顱縫顱腦損傷----頭皮損傷顱腦損傷(7)頭皮血腫的處理程序顱腦損傷----頭皮損傷顱腦損傷(7)頭皮血腫的處理小血腫：1-2周自行吸收較大血腫：穿刺抽血加壓包扎穿刺無效，血腫不消/增大：切開清除血腫并止血兒童巨大頭皮血腫：導致貧血者可輸血骨膜下血腫+顱骨骨折：注意顱內血腫感染的血腫：切開引流顱腦損傷----頭皮損傷顱腦損傷(7)頭皮裂傷多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不一（與帽狀腱膜層是否破裂有關）出血較多，易休克按裂傷形態(tài)分：單純頭皮裂傷復雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷顱腦損傷----頭皮損傷顱腦損傷(7)頭皮裂傷處理急救止血：加壓包扎清創(chuàng)縫合：24小時內頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉移皮瓣術中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷抗感染注射TAT顱腦損傷----頭皮損傷顱腦損傷(7)頭皮撕脫傷多因長發(fā)或辮子卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊地從帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克處理：急救：無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮。6-8小時內清創(chuàng)縫合整塊撕脫：頭皮再植小塊撕脫：轉移皮瓣/自體植皮骨膜撕脫不能再植者：外板鉆孔達板障，待肉芽生長后再植皮抗感染、TAT顱腦損傷----頭皮損傷顱腦損傷(7)神經系統(tǒng)解剖顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷(7)顱骨骨折概念：受暴力作用所致顱骨結構改變臨床意義：不在顱骨本身，主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和顱神經損傷分類：顱蓋骨折和顱底骨折，比例4：1線型骨折和凹陷性骨折開放性骨折和閉合性骨折顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)顱骨骨折的形成機制抗牽拉強度<抗壓縮強度承受牽張力的部分先破裂打擊面積小：局部變形為主著力面積大：整體變形，常伴發(fā)廣泛腦損傷顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)顱蓋骨折線性骨折：發(fā)生率最高，可單發(fā)/多發(fā)局部壓痛、腫脹，X線片確診警惕腦損傷/顱內血腫顱頂骨折易形成硬腦膜外血腫無須特別治療，臥床休息，對癥止痛、鎮(zhèn)靜治療顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)顱蓋骨折凹陷性骨折：粉碎性凹陷性骨折：成年人多發(fā)，顱骨全層深入或內板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織乒乓球樣骨折：多發(fā)生在小兒，凹陷的顱骨一般不刺破腦膜可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，出現偏癱、失語、癲癇等需X線片或CT確診凹陷>1cm需手術顱腦損傷----顱骨損傷左側頂骨凹陷性骨折顱腦損傷(7)顱蓋骨折凹陷性骨折手術治療適應癥：大面積凹陷性骨折+腦損傷→顱內壓增高骨折引起神經功能障礙（癲癇、偏癱）骨質凹陷>1cm手術要注意三點：開放性粉碎性骨折手術時，必須取盡碎片以防感染大V竇處的凹陷性骨折，要做好出血準備硬腦膜破損處一定修補好，防止腦脊液漏嬰幼兒凹陷性骨折，可用胎頭吸引器復位顱骨缺損者傷后半年行顱骨成形術顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)顱底骨折多間接暴力所致常為線性骨折，個別凹陷性骨折易形成開放性骨折：硬腦膜與顱骨貼附緊密，撕裂后形成分類：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)顱底骨折-顱前窩骨折骨折累及眶和篩骨“熊貓眼”征：眶周廣泛、遲發(fā)的瘀血斑，對診斷有重要意義腦脊液鼻漏：顱底腦膜、骨膜均破裂，經篩竇、額竇顱神經損傷：嗅神經、視神經顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)顱底骨折-顱中窩骨折腦脊液耳漏：腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時乳突區(qū)遲發(fā)性皮下瘀斑（Battle征）顱神經受累：累及顳骨巖部，可伴有第Ⅶ（面）、Ⅷ（聽）腦神經損傷，表現為面神經周圍性癱瘓和聽力障礙破裂孔或頸內動脈管處的破裂，可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)顱底骨折-顱后窩骨折Battle征：顳骨巖部骨折顱神經損傷：枕骨大孔骨折（少見）顱腦損傷----顱骨損傷顱腦損傷(7)各部位顱底骨折的特點及鑒別顱腦損傷----顱骨損傷瘀血斑CSF漏顱神經損傷腦損傷顱內積氣顱前窩熊貓眼征鼻漏Ⅰ-Ⅱ額葉底部+顱中窩Battle征顳肌下出血、壓痛鼻漏耳漏Ⅲ-Ⅷ顳葉底部+顱后窩Battle征枕部皮下-Ⅸ-Ⅻ可有延髓-顱腦損傷(7)神經系統(tǒng)解剖顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷(7)開放性腦損傷-閉合性腦損傷原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷沖擊傷-對沖傷顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)閉合性腦損傷原因：交通事故、跌倒、墜落等意外傷及產傷，戰(zhàn)時爆炸沖擊傷或工事倒壓方式：直接損傷：加速損傷減速損傷擠壓損傷間接損傷：傳遞性損傷：墜落時以臀或足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底甩鞭式損傷胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)閉合性腦損傷機理顱骨變形，骨折致腦損傷外力引起凹陷骨折直接刺傷腦組織顱骨變形使顱內壓急驟升高/降低，造成腦損傷腦組織在顱腔內運動：直線或旋轉運動直線運動：加速/減速運動，使腦組織受到壓迫、牽張、滑動或負壓吸附而損傷沖擊傷：腦損傷發(fā)生在暴力著力點處對沖傷：減速性損傷中在暴力著力點對側發(fā)生的腦損傷旋轉運動：頭部旋轉時，高低不平的顱底使腦組織受摩擦、牽扯、扭曲、碰撞、切割而損傷，同時腦組織內不同結構間也會產生切應力而損傷胸部擠壓傷：胸內壓↑，上腔靜脈逆流入顱，腦淤血水腫、點狀出血、小血管破裂顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)加速性損傷運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷如棍棒或石塊擊傷顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)減速性損傷運動著的頭部碰到靜止的物體而致傷除著力部位產生沖擊傷外，常在著力的對側形成對沖傷，如墜落和跌傷顱腦損傷----腦損傷粗箭頭：頭部運動的方向細箭頭：頭部受到外界物體的抵抗顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷擠壓性損傷兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷揮鞭性損傷當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止狀態(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷胸部擠壓傷因胸部收到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷腦損傷好發(fā)部位1.前額受力所致的額顳葉傷2.顳部受力所致的對側顳葉傷3.枕部受力所致的額顳葉傷4.枕部受力所致的額顳葉傷5.頂蓋部受力所致的顳枕葉內側傷顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷原發(fā)性腦損傷概念：暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷分類：腦震蕩腦挫裂傷彌漫性軸索損傷原發(fā)性腦干損傷下丘腦損傷顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷腦震蕩腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史無肉眼可見的病理改變短暫意識障礙，傷后立即昏迷<30min醒后伴有逆行性遺忘可出現頭痛、惡心、嘔吐等癥狀神經系統(tǒng)無陽性體征CSF無紅細胞、CT檢查無異常發(fā)現治療以臥床休息、對癥止痛為主，禁用嗎啡、杜冷丁。顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷彌漫性軸索損傷外力使腦扭曲變形，腦內產生剪刀力或牽引作用，造成腦白質廣泛性軸索損傷，病變分布于大腦半球、胼胝體、小腦和腦干顯微鏡下：軸突斷裂主要表現：傷后立即出現長時間昏迷，可與大腦挫裂傷，顱內血腫合并存在，CT掃面可見大腦皮質與髓質交界處、胼胝體、腦干、三腦室周圍多個點狀小片狀出血，常與其他顱腦損傷合并，死亡率高MRI能提高小出血灶的檢出率顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷腦挫裂傷腦挫裂傷：暴力作用于頭部，造成腦組織的器質性損傷。軟腦膜保持完整為腦挫傷；軟腦膜血管、腦組織同時破裂為腦裂傷；二者同時存在為腦挫裂傷好發(fā)于額顳部，可單發(fā)或多發(fā)肉眼可見點片狀出血，伴外傷性蛛網膜下腔出血腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細胞毒性腦水腫→外傷性腦水腫3-4天可顱內壓增高或腦疝星形細胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶蛛網膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水較重者傷后數周，多有外傷性腦萎縮顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷腦挫裂傷臨床表現意識障礙>30min，嚴重者持續(xù)昏迷顱高壓癥狀：頭痛、噴射性嘔吐，蛛網膜下腔出血引起腦膜刺激征局灶癥狀體征：失語、肢體抽搐、偏癱、錐體束征腦疝：意識障礙、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽性顱腦損傷(7)腦挫裂傷輔助檢查腦脊液：壓力增高，有紅細胞乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高CT、MRI：是主要的診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍及腦水腫程度有無腦室受壓和中線結構移位顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷原發(fā)性腦干損傷意識障礙：傷后立即出現持續(xù)昏迷狀態(tài)，深淺不一呼吸功能紊亂：先深快、繼之慢淺、最后停止瞳孔改變：大小不等，極度縮小或大小多變，對光反應無常，眼球位置不同或同向凝視去大腦強直：傷后立即出現，刺激時易發(fā)作錐體束征：陽性循環(huán)功能紊亂：脈數而弱、血壓低其他：體溫調節(jié)障礙，應激性潰瘍出血，腦水腫顱腦損傷(7)下丘腦損傷臨床表現常與彌漫性腦損傷并存早期出現意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩、消化道出血或穿孔，急性肺水腫等顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時間后在原發(fā)傷的基礎上出現的腦受損病變繼發(fā)性腦損傷因產生顱內壓增高或腦壓迫而造成危害主要有：腦水腫：繼發(fā)于腦挫裂傷顱內血腫：腫因顱骨、硬腦膜或腦的出血而形成顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)顱內血腫最多見、最危險、可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織，引起顱高壓、甚至腦疝早期發(fā)現及時處理可改善預后分類：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內血腫急性（3天內）、亞急性（3日-3周）、慢性（3周以上）顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷硬膜外血腫暴力作用部位，顱蓋骨折（90%）所致出血來源：腦膜中動、靜脈竇，板障靜脈或導血管多見于顳部臨床表現：意識障礙，根據病情輕重可有或無昏迷，有中間清醒期，或呈持續(xù)昏迷瞳孔變化：早期縮小，反應遲鈍；晚期散大，反應消失錐體束征陽性生命體征：血壓升高，心率減慢，體溫升高顱腦損傷(7)硬膜下血腫最常見，分為急性和慢性硬膜下血腫急性硬膜下血腫多位于額顳部，對沖性腦挫裂傷，腦實質血管意識障礙嚴重，持續(xù)昏迷/意識障礙進行性加重CT見新月形/半月形影確診后盡早手術（鉆孔引流術）慢性硬膜下血腫50歲以上老人多發(fā)，輕微外傷史，腦萎縮/橋靜脈撕裂出血緩慢→慢性顱內壓增高腦萎縮腦供血不足癥狀：智力下降，記憶力減退，精神失常間歇性神經定位病征：偏癱，失語，偏身感覺障礙等CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗，術后引流48-72小時顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)腦內血腫淺部血腫：出血來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數與凹陷骨折的部位相應深部血腫：多見于老年人，血腫位于白質深部，腦的表面可無明顯挫傷臨床表現：進行性意識障礙加重，可能有中間清醒期顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)硬膜外血腫硬膜下血腫腦內血腫血腫多發(fā)部位顳部額顳部額葉和顳葉受傷方式加速性損傷減速性損傷加、減速損傷與著力部位關系血腫多在暴力作用部位多在對沖部位，特別是枕部著力時見于著力部位或對沖部位腦挫裂傷輕重重骨折與血腫關系常伴骨折，血腫在骨折處關系小多有凹陷骨折或穿通傷意識障礙輕，有中間清醒期重，有/無中間清醒期昏迷漸深，少中間清醒期出血來源腦膜中動脈、靜脈竇板障血管腦挫裂傷灶，橋靜脈腦挫裂傷灶蛛網膜下腔出血較少、較輕范圍較廣顱腦損傷----顱內血腫的鑒別顱腦損傷(7)開放性腦損傷分類：火器傷和非火器傷火器傷道形狀分類切線傷盲管傷顱內反跳傷顱外反跳傷貫通傷顱腦損傷----腦損傷顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷處理重點：處理繼發(fā)性腦損傷，腦疝、顱內血腫的早期發(fā)現和處理昏迷、高熱的護理和對癥治療預防并發(fā)癥顱腦損傷(7)病情觀察意識：傳統(tǒng)：清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷評分法：最高15分，最低3分瞳孔：動眼神經、視神經及腦干損傷所致生命體征：呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞高熱枕骨大孔疝：突發(fā)呼吸停止神經系統(tǒng)體征：肢體癱瘓、錐體束征其他：腦脊液漏、頭痛、嘔吐、煩躁不安、顱內壓監(jiān)測顱腦損傷----腦損傷處理顱腦損傷(7)睜眼反應評分言語反應評分運動反應評分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體會所4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應1肢體過申2無反應1格拉斯哥昏迷分級（GCS評分）顱腦損傷(7)GCS評分對患者的睜眼、言語、運動三方面的反應進行計分，最高15分，最低3分分數越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷輕型：13-15分，傷后意識障礙<20min中型：8-12分，傷后意識障礙20min-6h重型：3-7分，傷后昏迷或再昏迷>6h格拉斯哥昏迷分級（GCS評分）顱腦損傷(7)按傷情分級：輕型：傷后昏迷<30min，輕微頭痛、頭暈，神經系統(tǒng)和CSF、CT無異常，包括單純腦震蕩，可伴顱骨骨折中型：傷后昏迷<6h，輕微神經系統(tǒng)陽性體征，T、R、BP、P有輕微改變，包括輕度腦挫裂傷、伴/無顱骨骨折重型：傷后昏迷>6h，意識障礙逐漸加重，明顯神經系統(tǒng)陽性體征，T、R、BP、P明顯改變，包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫顱腦損傷----腦損傷分級顱腦損傷(7)顱腦損傷----腦損傷分級指標Ⅰ級（輕型）Ⅱ級（中型）Ⅲ級（重型）Ⅲ（普重）Ⅲ（特重）Ⅲ（頻死）GCS13-159-126-84-53呼吸正?？烧Ｔ隹?減慢節(jié)律正常不規(guī)則/停止循環(huán)正?？烧Ｃ黠@紊亂顯著紊亂嚴重紊亂瞳孔大小正常正?？刹坏却髢蓚榷嘧?不等散大固定瞳孔反應正常正常正常/減弱減弱/消失消失固定按GCS