腹壁切口疝的治療

關于腹壁切口疝的治療

切口疝的發(fā)生率達10%，隨著肥胖患者日益增多，切口疝的患者有明顯增加的趨勢，文獻報道切口疝“單純疝修補成型術”的復發(fā)率可達50%，使用人工材料修補后復發(fā)率也有10%，到目前為止切口疝的治療效果仍不滿意。

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美國：每年超過2,000,000例腹部手術其中2%-11%的手術術后會發(fā)生切口疝

-4萬—22萬切口疝患者大約25萬—30萬例腹壁疝手術。

-其中：12萬—13萬例為切口疝手術（11.5萬例用網片修補）

-10萬例未能得到修補

-15+萬例是臍疝手術

-6.5萬用網片修補美國腹壁疝的狀況第3頁,共39頁，星期六，2024年，5月美國腹股溝疝80萬例，切口疝10萬例；德國腹股溝疝23萬例，切口疝5萬例；澳大利亞腹股溝疝8萬例，切口疝2萬例；中國腹股溝疝200萬例以上，切口疝？第4頁,共39頁，星期六，2024年，5月切口疝發(fā)生的原因手術后切口愈合不良是切口疝發(fā)生的根本原因，而肥胖，切口感染或裂開，手術后切口內血腫或漿液腫，關閉切口的不良縫合技術（縫合材料和縫合技術），可利用腹壁組織不充分，手術后腹脹，肝硬化中度腹水，營養(yǎng)不良，肺部并發(fā)癥等均可誘發(fā)切口疝的形成。第5頁,共39頁，星期六，2024年，5月

切口的類型對切口疝的發(fā)生也有影響，不同部位的腹壁切口其切口疝的好發(fā)順序：旁正中切口>下腹正中切口>上腹正中切口>橫切口，而肝硬化、慢性咳嗽、肥胖和疝的寬度>4cm被列為疝手術后復發(fā)的四大危險因素。第6頁,共39頁，星期六，2024年，5月切口疝修補的術前準備術前對患者情況要全面了解，伴發(fā)疾病要首先治療和控制，尤其是慢性支氣管炎，肺氣腫，便秘，前列腺增生肥大，糖尿病，肥胖，低蛋白，營養(yǎng)不良，長期口服激素和阿司匹林的患者。因此術前準備要包括以下幾個方面：①積極治療伴發(fā)疾病，控制血壓和血糖水平；②控制體重；③糾正貧血和低蛋白血癥；④停服阿司匹林至少3天；⑤術前肺功能檢查，疝內容物回納后的腹壁順應性的鍛煉。

第7頁,共39頁，星期六，2024年，5月切口疝的治療外科手術是治愈切口疝的唯一辦法第8頁,共39頁，星期六，2024年，5月手術方式主要有以下四種：①直接縫合法：切除疝囊及其周圍的瘢痕組織，利用堅實而健康的肌腱膜縫合關閉缺損，適用于腹壁缺損小于３cm的切口疝；②自體組織移植修補法：利用自體的皮膚、筋膜作為修補材料，因其易感染，手術范圍大而對取材部位不利目前已被淘汰；③合成材料修補法：利用人工合成材料修補腹壁缺損；④腹腔鏡修補法：通過腹腔鏡技術后入路利用人工合成補片材料修補腹壁缺損。第9頁,共39頁，星期六，2024年，5月組織對組織修補第10頁,共39頁，星期六，2024年，5月目前使用最多的是合成材料修補法。第11頁,共39頁，星期六，2024年，5月SubcutaneousTissuesMeshAnteriorRectusSheathRectusMusclePosteriorRectusSheathPeritoneumBowel/IntestineSutures覆蓋式（Onlay）修補法第12頁,共39頁，星期六，2024年，5月第13頁,共39頁，星期六，2024年，5月縫線Sutures腹膜前修補式（Underlay）修補術

網片第14頁,共39頁，星期六，2024年，5月腹膜內（Inlay）修補法第15頁,共39頁，星期六，2024年，5月第16頁,共39頁，星期六，2024年，5月第17頁,共39頁，星期六，2024年，5月第18頁,共39頁，星期六，2024年，5月第19頁,共39頁，星期六，2024年，5月第20頁,共39頁，星期六，2024年，5月第21頁,共39頁，星期六，2024年，5月第22頁,共39頁，星期六，2024年，5月第23頁,共39頁，星期六，2024年，5月第24頁,共39頁，星期六，2024年，5月第25頁,共39頁，星期六，2024年，5月第26頁,共39頁，星期六，2024年，5月第27頁,共39頁，星期六，2024年，5月第28頁,共39頁，星期六，2024年，5月

根據腹壁缺損的范圍和切口疝局部的解剖特點選擇不同的修補方式。第29頁,共39頁，星期六，2024年，5月

具體如下：①腹壁缺損直徑小于5cm的經解剖分離后腹膜缺損多不明顯，腹膜和后鞘關閉后把平片（軟組織補片）置于腹直肌后鞘前，用２－０的普理靈線在補片的邊緣和切口的周邊約２cm處分別固定一圈，使腹膜及后鞘的切口無張力，補片與組織間有張力，補片前放置１～２根閉式多孔引流經低位另戳孔出，前鞘、皮下和皮膚分別關閉。第30頁,共39頁，星期六，2024年，5月②腹壁缺損直徑大于5cm而小于10cm的經解剖分離后腹膜缺損不明顯者，方法同①；腹膜缺損明顯者，腹膜和后鞘不能直接關閉或勉強關閉張力很大，用可替代腹膜的補片（防粘連補片）修補腹膜和后鞘，前鞘關閉時如有張力可在前鞘關閉后在加一層平片，縫合方法同前。第31頁,共39頁，星期六，2024年，5月③腹壁缺損直徑大于10cm的經解剖分離后腹膜缺損多明顯而不能關閉多需要防粘連補片修補腹膜和后鞘。④對于在中線附近，切口周圍粘連較重，無法分離后鞘和腹膜者，為避免造成不必要的損傷，可把腹膜、前后鞘（中線）一層縫合后把軟組織補片置于腹直肌前鞘前，縫合固定方法同前，但皮下游離范圍要足夠大，補片前置１～２根閉式多孔引流，否則皮下容易遺留死腔影響傷口愈合。第32頁,共39頁，星期六，2024年，5月切口疝修補的注意事項第33頁,共39頁，星期六，2024年，5月①嚴格無菌操作，近可能避免損傷疝內容物尤其是腸管，止血要徹底；②游離間隙時盡可能使用電刀，電刀的使用可減少術中出血和術后滲出，盡可能少去除腹壁組織，一方面減少切口張力，另一方面可避免術后腹腔減容引起的呼吸運動障礙和呼吸衰竭，如疝內容物巨大可在不影響腸管血運的前提下適當切除部分大網膜。第34頁,共39頁，星期六，2024年，5月③游離范圍要足夠大，間隙要準確，減少出血，補片要足夠大，超過切口的邊沿至少5cm達到健康牢靠的組織，對于多次復發(fā)疝范圍要更大。④根據切口疝的解剖類型及大小選擇合理的補片和修補方式。第35頁,共39頁，星期六，2024年，5月⑤補片有張力而切口無張力：要讓整個切口的張力分布在補片和組織間，組織與組織間的縫合是無張力的，有利于切口的愈合，防止腹膜再裂開，腸管接觸補片引起腸粘連甚至腸瘺的發(fā)生。⑥關閉腹膜最好使用可吸收的腸線連續(xù)縫合，固定補片則以不可吸收的單絲合成線連續(xù)縫合最佳，我們常規(guī)使用２-０的普理靈線，此種線光滑，不易隱藏細菌，有足夠的抗張力。第36頁,共39頁，星期六，2024年，5月⑦切口引流的放置特別重要，閉式引流，負壓球持續(xù)吸引至少48～72小時后如引流量每日少于5毫升可拔除引流管。⑧縫合時不流死腔，縫合深筋膜時帶上補片，使皮下組織緊貼在補片上有利組織盡快嵌入補片，形成纖維板樣結構，防止疝復發(fā)。第37頁,共39頁，星期六，2024年，5月⑨注意心肺功能，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，尤其要注意巨大切口疝手術后疝內容物回納后呼吸循環(huán)的變化。傷口加壓包扎，術后可用彈力腹帶持續(xù)３個月。⑩預防性使用抗生素：大部分患者使用氨基糖甙類抗生素已經足夠，