脊柱脊髓傷患的現(xiàn)代救治策略

關(guān)于脊柱脊髓傷患的現(xiàn)代救治策略脊髓損傷發(fā)生率20～30/百萬25000/中國150000/全球第2頁,共46頁，星期六，2024年，5月致傷因素第3頁,共46頁，星期六，2024年，5月致傷因素交通事故40％高處墜落20％運動傷20％其他（海難、地震、戰(zhàn)爭）20％左右第4頁,共46頁，星期六，2024年，5月后果個人終身致殘家庭負擔(dān)沉重社會關(guān)注重點問題之一第5頁,共46頁，星期六，2024年，5月病理生理改變瞬間暴力引發(fā)的直接損傷能量時間繼發(fā)性損傷逐漸發(fā)生第6頁,共46頁，星期六，2024年，5月脊髓損傷后生化改變喪失自我調(diào)節(jié)低血壓脊髓受損ATP耗竭Ca2+內(nèi)流脂質(zhì)過氧化反應(yīng)PLA2-花生四稀酸出血血紅素蛋白Fe2+膜降解局部缺血損傷加重水腫自由基PMN遷炎癥第7頁,共46頁，星期六，2024年，5月急性期損傷瞬間～3小時手術(shù)干預(yù)最佳時間第8頁,共46頁，星期六，2024年，5月反應(yīng)期損傷3小時（更早）～3周神經(jīng)細胞缺血、死亡、水腫神經(jīng)膠質(zhì)增生及炎性反應(yīng)第9頁,共46頁，星期六，2024年，5月慢性期傷后3周～數(shù)（十）年周圍神經(jīng)再生（軸突）中樞神經(jīng)尚有待確第10頁,共46頁，星期六，2024年，5月脊柱脊髓損傷之診斷診斷無困難損傷程度的定性、定位脊髓損傷是否為完全性第11頁,共46頁，星期六，2024年，5月脊柱脊髓損傷程度判定病理因素 值前結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙 2后結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙 2矢狀面位移>3.5mm 2矢狀面成角>11

2后結(jié)構(gòu)極度拉長 2脊髓損傷 2神經(jīng)根損傷 1椎間隙狹窄 1先天性椎管狹窄 1可能發(fā)生危險性負重1結(jié)論>5=臨床不穩(wěn)定FromWhite第12頁,共46頁，星期六，2024年，5月初期處理重視現(xiàn)場急救避免再次損傷或加重損傷選擇有效藥物第13頁,共46頁，星期六，2024年，5月初期處理脊髓損傷—早期的藥物治療：激素脫水藥物第14頁,共46頁，星期六，2024年，5月初期處理受傷后3小時以內(nèi)起始劑量：30mg/kg，3小時后5.4mg/kg/h×23h受傷后3～8小時以內(nèi)起始劑量：30mg/kg，3小時后5.4mg/kg/h×47h甲強龍有效干預(yù)急性脊髓損傷(ASCI)第15頁,共46頁，星期六，2024年，5月初期處理細胞膜脂質(zhì)雙分子層斷裂產(chǎn)生自由基脂質(zhì)過氧化甲強龍可以保護細胞不受進一步破壞第16頁,共46頁，星期六，2024年，5月初期處理甲強龍抑制脂質(zhì)過氧化(cats)提示30mg/kg為最佳劑量-劑量加倍無明顯影響-三倍劑量可促進脂質(zhì)過氧化(雙相劑量-反應(yīng)曲線)-劑量過大可能有害甲強龍（mg/kg體重）TBARSmmlol/蛋白mg第17頁,共46頁，星期六，2024年，5月搬動脊髓損傷病人－四人平抬法第18頁,共46頁，星期六，2024年，5月非手術(shù)療法臥床休息功能鍛煉預(yù)防并發(fā)癥牽引療法復(fù)位+石膏固定技術(shù)第19頁,共46頁，星期六，2024年，5月早期手術(shù)療法之基本要求盡早施術(shù)徹底減壓恢復(fù)椎管列線確實的內(nèi)固定第20頁,共46頁，星期六，2024年，5月早期手術(shù)療法之基本要求24小時以內(nèi)施術(shù)優(yōu)于24小時以后尤其是以下病例：急性骨折脫位中央管癥候群急性椎間盤突出先天椎管狹窄者則不佳第21頁,共46頁，星期六，2024年，5月細胞移植：實驗階段為主細胞選擇干細胞雪旺細胞嗅膠質(zhì)細胞腎上腺組織等第22頁,共46頁，星期六，2024年，5月細胞移植：實驗階段為主進展概況難以突破胚胎干細胞可存活及分化嗅間質(zhì)細胞可促進脊髓修復(fù)嗅間質(zhì)細胞＋雪旺細胞可增加修復(fù)效果第23頁,共46頁，星期六，2024年，5月架橋修補術(shù)病例選擇：進行性空洞變+要求治療者材料選擇：主為胚胎脊髓，胚胎干細胞伴嗅膠質(zhì)細胞等療效：短期有效，長期后果仍在觀察中注意：風(fēng)險大，易加重第24頁,共46頁，星期六，2024年，5月手術(shù)途徑前路后路前路＋后路側(cè)路（較少）第25頁,共46頁，星期六，2024年，5月內(nèi)固定選擇應(yīng)堅持以下原則材料醫(yī)用鈦合金設(shè)計合理使用簡便部件少、易裝可取、作用確實及工具簡單配以植骨骨塊可置于固定器內(nèi)必要時附加外固定第26頁,共46頁，星期六，2024年，5月前路手術(shù)的特點可直接減壓在恢復(fù)前柱力學(xué)結(jié)構(gòu)和高度的同時，也重建及強化中柱易于選擇內(nèi)固定植入物第27頁,共46頁，星期六，2024年，5月前路手術(shù)的病例選擇前、中柱同時受損者脊髓不完全性損傷或脊髓前綜合征者后路已施術(shù)需再次施術(shù)者第28頁,共46頁，星期六，2024年，5月常用之術(shù)式頸段開放復(fù)位、髓核摘除、切骨減壓等椎節(jié)固定：鈦網(wǎng)+鋼板、骨塊+鋼板、人工椎體植入、髂骨塊植入及Cage等胸段、胸腰段、腰段及腰骶段開放復(fù)位、切骨減壓、椎節(jié)切除等內(nèi)固定：鈦網(wǎng)+鋼板、植骨塊+鋼板、人工椎體、Cage、人工椎間盤（或人工椎節(jié)）第29頁,共46頁，星期六，2024年，5月常用之術(shù)式頸椎手術(shù)原則直接、徹底地去除致壓物，恢復(fù)正常的脊髓形態(tài)和有效的椎管容積恢復(fù)頸椎的正常序列，重建頸椎的生理曲度和椎間高度充分有效的植骨，達到即刻穩(wěn)定，獲得牢固的骨性融合盡可能短節(jié)段固定，保留頸椎功能單位第30頁,共46頁，星期六，2024年，5月常用之術(shù)式術(shù)前準(zhǔn)備頸部制動頸圍領(lǐng)固定，兩旁置沙袋，脫位、不穩(wěn)定性骨折：Halo物理降溫或保暖：高燒者：物理降溫；低溫者：保暖措施吸氧：藥物：激素和脫水藥物、能量合劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥預(yù)防呼吸、泌尿系統(tǒng)感染和褥瘡。積極作好其他術(shù)前準(zhǔn)備。第31頁,共46頁，星期六，2024年，5月常用之術(shù)式手術(shù)——胸腰段脊柱手術(shù)方法:前路—鈦網(wǎng)融合器+鋼板體位與麻醉采用氣管插管全麻，側(cè)臥位選擇骨折壓迫重的一側(cè)入路顯露骨折部位對準(zhǔn)腰橋手術(shù)途徑

經(jīng)腎切口、胸膜外－腹膜后顯露椎體的側(cè)前方第32頁,共46頁，星期六，2024年，5月骨缺損明顯者可采用自身髂骨選用有效之填充物以O(shè)steoset為常用（自1995～至今）第33頁,共46頁，星期六，2024年，5月后路手術(shù)的特點為傳統(tǒng)術(shù)式，易于操作有利于對后柱病變進行處理可探查椎管及蛛網(wǎng)膜下腔有利于后柱固定技術(shù)的實施第34頁,共46頁，星期六，2024年，5月后路手術(shù)的病例選擇椎節(jié)不穩(wěn)定性骨折合并脊髓完全性損傷者合并脊髓損傷需探查者第35頁,共46頁，星期六，2024年，5月后路手術(shù)的病例選擇后路手術(shù)的必要基礎(chǔ)后縱韌帶的完整，椎間盤纖維環(huán)的完整第36頁,共46頁，星期六，2024年，5月后路手術(shù)的常用術(shù)式頸段開放復(fù)位、小關(guān)節(jié)切除、半椎板切除椎管成形術(shù)、單開門或雙開門減壓、全椎板切除減壓術(shù)內(nèi)固定：椎板夾、側(cè)塊釘板、鈦絲結(jié)扎、鋼絲

+Luque技術(shù)胸、腰段開放復(fù)位+椎板切除減壓、酌情探查蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)固定：各型椎弓根釘，配以自體植骨融合第37頁,共46頁，星期六，2024年，5月前路＋后路手術(shù)對椎管前后方均有明顯致壓物者，多需前后方同時施術(shù)、或先后施術(shù)第38頁,共46頁，星期六，2024年，5月對晚期脊髓損傷病例第39頁,共46頁，星期六，2024年，5月病例選擇不全性癱瘓脊髓損傷病例恢復(fù)到一定程度即停滯不前，影像學(xué)證實有骨性致壓物者完全性癱瘓下頸段脊髓完全性損傷，可考慮根性減壓以求促進手部功能的進一步改善第40頁,共46頁，星期六，2024年，5月病例選擇高齡、多次手術(shù)不是手術(shù)禁忌證，但應(yīng)慎重第41頁,共46頁，星期六，2024年，5月術(shù)式選擇多選用前路擴大減壓術(shù)經(jīng)側(cè)后路的椎管次全環(huán)狀減壓術(shù)椎管后方致壓者，則行后路減壓術(shù)第42頁,共46頁，星期六，2024年，5月術(shù)式選擇次全環(huán)狀減壓示意圖第43頁,共46頁，星期六，2024年，5月總結(jié)