火災(zāi)事故致因理論模型及監(jiān)管對(duì)策研究

摘要：近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和城市規(guī)模不斷擴(kuò)大，各類建筑和單位快速增加，消防監(jiān)管難度日益加大，隱患風(fēng)險(xiǎn)居高不下，火災(zāi)頻發(fā)高發(fā)成為常態(tài)，消防安全形勢異常嚴(yán)峻，火災(zāi)日益成為威脅公共安全和社會(huì)發(fā)展最普遍的災(zāi)害之一。本文通過對(duì)事故致因理論研究，分析火災(zāi)事故發(fā)生機(jī)理，在借鑒軌跡交叉論致因理論的基礎(chǔ)上，構(gòu)建科學(xué)合理的火災(zāi)事故致因理論模型，并提出相應(yīng)的監(jiān)管對(duì)策。關(guān)鍵詞：火災(zāi)；事故致因理論；軌跡交叉論；火災(zāi)事故致因理論模型；監(jiān)管對(duì)策引言近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和城市規(guī)模不斷擴(kuò)大，各類建筑和單位快速增加，消防管理難度日益加大，火災(zāi)隱患存量大、增量快，隱患風(fēng)險(xiǎn)居高不下，消防安全形勢十分嚴(yán)峻，火災(zāi)事故呈現(xiàn)復(fù)雜化和多樣化勢頭?；馂?zāi)的高發(fā)頻發(fā)集中反映出消防管理過程中還存在這樣那樣的問題。據(jù)此，深入分析消防安全管理中存在的缺陷，研究其內(nèi)在規(guī)律、尋找致災(zāi)因素成為消防監(jiān)管的首要任務(wù)。本文通過對(duì)事故致因理論的研究，結(jié)合火災(zāi)事故發(fā)生機(jī)理，基于軌跡交叉論構(gòu)建火災(zāi)事故致因理論模型，剖析從發(fā)生燃燒到蔓延致災(zāi)的根本原因，并提出相應(yīng)的監(jiān)管對(duì)策，以期通過完善管理來減少火災(zāi)事故發(fā)生幾率。一、事故致因理論事故致因理論是通過分析大量典型事故的根本原因所總結(jié)和提煉出的事故發(fā)生機(jī)理和事故模型，是對(duì)事故發(fā)生機(jī)理所作的邏輯抽象和數(shù)學(xué)抽象，是描述事故發(fā)生原因、發(fā)生過程和產(chǎn)生后果的理論[1]。事故致因理論是從大量典型事故所提煉出的事故機(jī)理和事故模型，反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠?yàn)槭鹿实念A(yù)測預(yù)防、改進(jìn)安全管理工作從理論上提供科學(xué)、完整的依據(jù)[2]。事故致因理論伴隨著人類歷史的數(shù)次工業(yè)革命進(jìn)程出現(xiàn)和發(fā)展，最早可追溯到20世紀(jì)前期的事故頻發(fā)傾向論。工業(yè)革命是一場全面的生產(chǎn)力革命，它改變了人類的生產(chǎn)方式和勞動(dòng)工具，極大促進(jìn)了生產(chǎn)力的發(fā)展。隨著現(xiàn)代技術(shù)的革命性發(fā)展，技術(shù)在人類的生產(chǎn)和生活中越來越規(guī)?；?、普及化和復(fù)雜化，這種狀況使得技術(shù)帶來的益處與不良后果之間的矛盾越來越激烈和尖銳[3]。為了更好解決現(xiàn)實(shí)矛盾，進(jìn)一步加快生產(chǎn)力發(fā)展，人們通過對(duì)大量事故進(jìn)行分析，總結(jié)提煉出事故機(jī)理和事故模型，促進(jìn)人們對(duì)事故發(fā)生原因、過程以及防范措施的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段，由于人在生產(chǎn)過程中的角色變化，先后出現(xiàn)了多種事故致因理論和模型，具有代表性的主要有事故因果連鎖理論、能量轉(zhuǎn)移論、動(dòng)態(tài)變化理論、軌跡交叉論、兩類危險(xiǎn)源理論等。二、火災(zāi)事故致因理論模型構(gòu)建思路（一）軌跡交叉論軌跡交叉理論（TraceIntersectingTheory）是一種研究傷亡事故致因理論。軌跡交叉理論可以概括為：設(shè)備故障（或物的不安全狀態(tài)）與人失誤，兩事件鏈的軌跡交叉就會(huì)構(gòu)成事故[4]。在事故發(fā)展進(jìn)程中，人的因素運(yùn)動(dòng)軌跡與物（包括環(huán)境）的因素運(yùn)動(dòng)軌跡處在各自的發(fā)展過程，在一定時(shí)間、空間發(fā)生了接觸，使能量“逆流”于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生。軌跡交叉論認(rèn)為造成事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展進(jìn)程中發(fā)生了“接觸”，而間接原因是對(duì)人和物的管理缺陷。管理缺陷的存在是由教育培訓(xùn)、文化、社會(huì)歷史、經(jīng)濟(jì)和法律標(biāo)準(zhǔn)的滯后或缺乏等社會(huì)因素所造成。（二）火災(zāi)事故形成機(jī)理火災(zāi)是在時(shí)間或空間上失去控制的燃燒。而燃燒發(fā)生必須同時(shí)具備三個(gè)必要條件，即可燃物、助燃物和引火源。有焰燃燒一般還存在未受抑制的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。燃燒是可燃物跟助燃物（氧化劑）發(fā)生的一種劇烈、發(fā)光、發(fā)熱的氧化反應(yīng)。本文只討論狹義的燃燒，即可燃物在空氣中進(jìn)行的燃燒。在燃燒過程中，可燃物與氧氣分子發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生新的化合物和釋放出能量，同時(shí)可燃物、氧氣和燃燒產(chǎn)物三者之間進(jìn)行著動(dòng)量、熱量和質(zhì)量傳遞，燃燒會(huì)釋放出巨大能量，釋放出的熱能會(huì)通過熱傳導(dǎo)、熱輻射或熱對(duì)流灼燙人體，引起新的燃燒造成更大財(cái)產(chǎn)損失，而有毒的燃燒產(chǎn)物會(huì)使人窒息或中毒，并污染環(huán)境。影響燃燒的因素很多，主要有可燃物本身性質(zhì)、濃度、燃燒速度、防火能力、主動(dòng)滅火能力、人員技能水平等。一般來說，引起燃燒的原因（起火原因）只有一個(gè)，但是在發(fā)展成災(zāi)的過程中，會(huì)受到多種因素的影響。（三）火災(zāi)事故致因理論構(gòu)建1.火災(zāi)事故致因理論模型構(gòu)建通過研究火災(zāi)發(fā)生機(jī)理，可以發(fā)現(xiàn)火災(zāi)從開始燃燒到蔓延致災(zāi)的過程和軌跡交叉論事故致因模型在事故鏈條進(jìn)程中有極其吻合的發(fā)生發(fā)展軌跡。軌跡交叉論是由于致害物和受害人在各自的發(fā)展過程中，在一定時(shí)間、空間發(fā)生了接觸后產(chǎn)生事故，而火災(zāi)的過程是由于可燃物和引火源在各自的發(fā)展過程中，在一定條件下接觸后發(fā)生燃燒引起火災(zāi)。無論致害物（可燃物），還是受害人（引火源）都是某種條件下產(chǎn)生交集，引發(fā)事故，都認(rèn)為事故的發(fā)生是由于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)而引發(fā)。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)能夠產(chǎn)生的本質(zhì)原因是對(duì)人和物的管理存在缺陷，所以人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成事故的直接原因。管理缺陷是間接原因，基礎(chǔ)原因是物質(zhì)本身缺陷、人受教育程度、現(xiàn)階段科技水平或法律標(biāo)準(zhǔn)的缺乏等。相對(duì)于物體打擊、車輛傷害、淹溺、透水等其他事故，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)引起的可燃物和引火源相互作用引起燃燒后，對(duì)于燃燒是否失去控制引起災(zāi)害，這里的控制因素仍然是人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，會(huì)直接影響火災(zāi)發(fā)展規(guī)模和損失程度?？梢哉f火災(zāi)事故全過程要受到人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)的負(fù)向影響，這也是火災(zāi)事故的獨(dú)有特點(diǎn)?；谲壽E交叉論構(gòu)建火災(zāi)事故致因理論模型，能更準(zhǔn)確反映火災(zāi)發(fā)生機(jī)理，較為完整展現(xiàn)從發(fā)生燃燒到形成事故的過程。通過對(duì)軌跡交叉論事故模型進(jìn)行改進(jìn)，構(gòu)建出火災(zāi)事故致因理論模型，如圖2所示。該模型呈現(xiàn)出幾個(gè)特點(diǎn)：①導(dǎo)致人和物的不安全形態(tài)出現(xiàn)是由于管理缺陷造成，人或物的因素都可以單獨(dú)或共同導(dǎo)致可燃物和引火源的出現(xiàn)。②人和物的因素本質(zhì)表現(xiàn)為人的行為和物的狀態(tài)不符合法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)知要求。③人的因素或物的因素對(duì)火災(zāi)事故的影響分為著火和發(fā)展致災(zāi)兩個(gè)階段，而且全程是負(fù)向作用。④在人和物各自進(jìn)程中，兩者往往是相互關(guān)聯(lián)、互為因果，會(huì)發(fā)生相互轉(zhuǎn)化，火災(zāi)事故不是簡單按照兩個(gè)軌跡獨(dú)立運(yùn)行，會(huì)呈現(xiàn)較為復(fù)雜的因果關(guān)系[5]。2.火災(zāi)事故致因理論因素分析根據(jù)現(xiàn)行《中華人民共和國消防法》《消防監(jiān)督檢查管理規(guī)定》《建筑防火通用規(guī)范》GB55037-2022、《消防設(shè)施通用規(guī)范》GB55036-2022等中有關(guān)責(zé)任、設(shè)施和管理的規(guī)定，通過對(duì)軌跡交叉論致災(zāi)過程進(jìn)行分析，歸納出火災(zāi)事故致因理論模型中的社會(huì)因素、管理缺陷、人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)等表現(xiàn)形態(tài)。（1）社會(huì)因素：受教育程度、現(xiàn)階段的技術(shù)科技水平、社會(huì)歷史和宗教原因、遺傳原因和民族習(xí)慣、建筑、機(jī)械設(shè)計(jì)制造缺陷、法律、標(biāo)準(zhǔn)缺乏或滯后。（2）管理缺陷：在消防管理過程中存在的缺陷，既包括對(duì)各類人員的管理失誤，也包括對(duì)建筑、設(shè)備設(shè)施管理的不到位。主要有建筑設(shè)計(jì)施工階段未按照規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、行政監(jiān)管部門未完全履行監(jiān)管責(zé)任、單位自身消防安全責(zé)任制未落實(shí)、單位內(nèi)部管理存在不足、消防設(shè)施管理存在缺陷。（3）人的不安全行為：既有從業(yè)人員自身的不安全行為，也有人員認(rèn)知不足導(dǎo)致的危險(xiǎn)行為。在火災(zāi)事故致因理論中，人的不安全行為會(huì)造成燃燒的發(fā)生，也會(huì)對(duì)燃燒形成火災(zāi)事故進(jìn)程起到推動(dòng)作用。常見的人的不安全行為主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)階段。燃燒發(fā)生階段：用火不慎、違章吸煙、亂扔煙頭、電氣焊割違反技術(shù)規(guī)程、玩火、蓄電池管理缺陷、燃油燃?xì)鉅t具使用不當(dāng)、不當(dāng)行為造成遺留火種、不當(dāng)行為產(chǎn)生火花或明火；火災(zāi)發(fā)展階段：不會(huì)使用消防設(shè)施撲救初期火災(zāi)、不會(huì)疏散逃生、錯(cuò)誤行為導(dǎo)致火災(zāi)擴(kuò)大。（4）物的不安全狀態(tài)：在火災(zāi)事故致因理論中，物的不安全狀態(tài)會(huì)造成燃燒的發(fā)生，也會(huì)對(duì)燃燒形成火災(zāi)事故進(jìn)程起到推動(dòng)作用。常見的物的不安全主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)階段。燃燒發(fā)生階段：電氣設(shè)備和線路故障、物質(zhì)自燃、靜電、可燃物與引火間距不符合要求；火災(zāi)發(fā)展階段：消防設(shè)施不能正常使用、消防設(shè)施不能滿足控制火勢要求、安全疏散設(shè)施不滿足要求。（四）歷史火災(zāi)起火原因分析表1是全國2011-2020年起火原因情況[6]，起火原因共歸納為9類：電氣、違反安全規(guī)定、吸煙、用火不慎、玩火、自燃、放火以及其他不明確原因。經(jīng)過分析可以得出，物的原因造成的起火包括電氣和自燃；人的原因造成的起火包括用火不慎、吸煙、違反安全規(guī)定和玩火。通過對(duì)2011-2020年起火原因情況統(tǒng)計(jì)表進(jìn)行分析，計(jì)算出每年平均起火總起數(shù)、各類原因起數(shù)和占比數(shù)，并基于人的原因和物的原因分類得出基于事故致因理論起火原因分析餅狀圖，如圖3所示。以上的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，在歷史火災(zāi)中由于人的原因和物的原因造成起火的數(shù)量占比非常高，反映出從約束人的不安全行為、保障物的安全狀態(tài)來加強(qiáng)消防監(jiān)管，減少火災(zāi)事故發(fā)生，對(duì)事故預(yù)防、消防監(jiān)管、火災(zāi)調(diào)查有積極的理論指導(dǎo)意義。三、消防安全管理對(duì)策現(xiàn)階段，火災(zāi)高發(fā)頻發(fā)，消防安全形勢嚴(yán)峻，其本質(zhì)是消防管理工作存在對(duì)人和物的管理缺陷。管理缺陷是從建筑設(shè)計(jì)施工開始，到投入生產(chǎn)經(jīng)營過程中產(chǎn)生的一系列缺陷。改進(jìn)監(jiān)管對(duì)策也應(yīng)該從直接原因、間接原因和基礎(chǔ)原因三個(gè)方面入手，以防止可燃物和引火源接觸發(fā)生反應(yīng)引起燃燒為根本，研究完善消防管理對(duì)策，盡可能減少火災(zāi)發(fā)生。（一）完善管理體制，堵塞管理缺陷火災(zāi)事故的直接原因在于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)“孕育”出的可燃物和引火源相互發(fā)生作用，而其根本原因是對(duì)人和物的管理失誤。因此，找到目前存在的管理缺陷，采用有效手段予以改善就成為首要任務(wù)。首先，抓好單位主體責(zé)任落實(shí)，針對(duì)無制度、無預(yù)案、無責(zé)任體系，要完善法律法規(guī)支撐，增加懲戒力度和方式。其次，抓好部門監(jiān)管責(zé)任，加大對(duì)不履職的追責(zé)力度，引導(dǎo)監(jiān)管部門人員認(rèn)識(shí)到有崗必有責(zé)、出事必追責(zé)、盡責(zé)能免責(zé)，形成行業(yè)全鏈條管控機(jī)制。對(duì)于無許可、隱患大的單位，要貫徹安全第一的原則，果斷采取強(qiáng)制措施。最后，利用3E原則，從工程技術(shù)對(duì)策、教育對(duì)策、法制對(duì)策三個(gè)方面檢視管理鏈條缺陷，減少和防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，把火災(zāi)事故發(fā)生概率降到最低[7]。（二）突出關(guān)鍵因素，強(qiáng)化人的行為管理在整個(gè)消防安全管理鏈條中，人都是直接或間接主體，全程參與生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)每個(gè)環(huán)節(jié)，時(shí)刻關(guān)注人的不安全行為，通過反復(fù)正面強(qiáng)化安全行為來改變個(gè)人的不安全行為，最大限度防止因人的不安全行為引發(fā)火災(zāi)事故的可能。首先，要通過分析場所潛在的人的不安全行為風(fēng)險(xiǎn)，建立全鏈條知識(shí)技能培訓(xùn)機(jī)制，提高從業(yè)人員辨別風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)能力。其次，建立安全責(zé)任落實(shí)機(jī)制，通過獎(jiǎng)懲提高從業(yè)人員安全責(zé)任意識(shí)[8]。最后，通過營造安全氛圍，構(gòu)建安全文化體系。通過構(gòu)建員工認(rèn)同并自覺遵守的安全文化理念、價(jià)值尺度和行為準(zhǔn)則，支配、凝聚、激勵(lì)和約束員工，規(guī)范作業(yè)行為，減少和防止人的不安全行為。（三）做好風(fēng)險(xiǎn)管控，保證物的安全狀態(tài)火災(zāi)事故致因理論模型認(rèn)為物的不安全狀態(tài)是發(fā)生事故的直接原因之一。因此，正確辨識(shí)物的不安全狀態(tài)，采取措施控制其發(fā)展，對(duì)預(yù)防、消除事故有直接的現(xiàn)實(shí)意義。對(duì)于物的狀態(tài)的管控，目前有效的手段是運(yùn)用科學(xué)的方法，識(shí)別生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)中的危險(xiǎn)源，評(píng)估潛在危險(xiǎn)性，采取有效預(yù)防性措施予以控制。首先，要對(duì)環(huán)境中危險(xiǎn)源（包括機(jī)械、電氣、電器、燃?xì)猓┻M(jìn)行辨識(shí)，發(fā)現(xiàn)可能會(huì)發(fā)生火災(zāi)事故的隱患，例如機(jī)械熱效應(yīng)、化學(xué)反應(yīng)、電氣線路等。其次，實(shí)行預(yù)防控制措施，減少危險(xiǎn)源所帶來的