初級護師考試輔導(dǎo)外科護理學(xué)講義45

第四十五章腰腿痛及頸肩痛病人的護理

【大綱】

(1)病因病理(2)臨床表現(xiàn)

1.腰椎間盤突出癥(3)輔助檢查(4)治療要點

(5)護理措施

(1)病因病理(2)分型及臨床表現(xiàn)

2.頸椎病(3)輔助檢查(4)治療要點

(5)護理措施

第一節(jié)腰椎間盤突出癥

(一)病因、病理

1.病因

(1)腰椎間盤退行性變。

(2)損傷。

(3)遺傳因素。

(4)妊娠。

2.病理：

(1)膨隆型：纖維環(huán)部分裂開，表面完整，有隆起。

(2)突出型：纖維環(huán)完全裂開，髓核突向椎管。

(3)脫垂游離型：破裂的椎間盤組織游離在椎管內(nèi)。

(4)Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：髓核經(jīng)上、下軟骨板裂隙突入椎體骨松質(zhì)內(nèi)，或沿椎體間血管通道

突向前縱韌帶，游離于椎體前緣。

(選擇題)

(二)臨床表現(xiàn)

腰一5、腰5?舐I是最易發(fā)生的部位一一非常重要！

1.癥狀

(1)腰痛：最多見。一般早期僅有腰痛，可為急性劇烈疼痛或慢性隱痛，當病人腹壓增加如咳嗽、噴

嚏、排便或彎腰時，可引起疼痛或使疼痛加重。

(2)坐骨神經(jīng)痛：由于突出的組織壓迫或刺激坐骨神經(jīng)引起，多表現(xiàn)為一側(cè)，疼痛從下腰部向臀、

下肢、足背或足外側(cè)放射，可伴有麻木感。中央型腰椎間盤突出可為雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，表現(xiàn)為雙側(cè)大腿和

小腿后側(cè)疼痛。坐骨神經(jīng)痛可因腹壓增加而加劇。

(3)馬尾神經(jīng)受壓：

雙側(cè)大腿、小腿、足跟后側(cè)及會陰部遲鈍，大、小便功能障礙。

2.體征

(1)腰椎側(cè)突：腰椎為減輕神經(jīng)根受壓而呈現(xiàn)的姿勢性代償畸形:

髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時，腰椎凸向健側(cè)；

髓核突出位于神經(jīng)根外側(cè)時，腰椎凸向患側(cè)。

(2)腰部活動受限：以前屈受限最明顯。

(3)壓痛、叩擊痛：在病變椎間隙的棘突間、棘突旁1cm處有深壓痛和叩擊痛，并向下肢放射。

(4)直腿抬高試驗和加強試驗陽性:

直腿抬高試驗一一病人平臥，患側(cè)下肢伸直，被動抬高，當抬高至60°以內(nèi)即出現(xiàn)放射痛(坐骨神經(jīng)

受牽拉)。

加強試驗一一在此基礎(chǔ)上，緩慢降低患肢高度，至放射痛消失，再被動背屈踝關(guān)節(jié)，疼痛再現(xiàn)。

(5)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)一一感覺減退、肌力下降和腱反射減弱或消失。

腰5神經(jīng)根受累一一患側(cè)小腿前外側(cè)和足背內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退，第1足趾背伸力下降。

舐?神經(jīng)根受累一一外踝附近及足外側(cè)的痛、觸覺減退，足跖屈無力，踝反射減弱或消失。

【小結(jié)TANG】腰椎間盤突出一一神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

腰5神經(jīng)根受壓（突出在Lrs）舐?神經(jīng)根受壓（突出在LS）馬尾神經(jīng)受壓

①感覺異常小腿前外側(cè)和足背內(nèi)側(cè)外踝附近及足外側(cè)鞍區(qū)

②肌力下降趾背伸力足跖屈力肛門括約肌

③反射異常踝反射肛門反射

（三）輔助檢查

1.X線平片可顯示腰椎間盤退行性改變，如椎體邊緣增生和椎間變窄，同時可見腰椎側(cè)突等。

2.CT和MRI——MRI能顯示脊髓、髓核、脊神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)情況。

3.電生理檢查一一肌電圖檢查一一神經(jīng)受損的范圍。

（四）治療原則

1.非手術(shù)

（1）絕對臥床休息：癥狀初次發(fā)作時，即應(yīng)絕對臥硬板床休息，有利于緩解脊柱旁肌肉痙攣，以減輕

疼痛。一般臥床3周，之后戴腰圍下床活動，3個月內(nèi)不做彎腰動作，以后酌情行腰背肌鍛煉。

（2）理療、推拿和按摩：除中央型椎間盤突出外，均可應(yīng)用理療、推拿和按摩，有助于緩解肌肉痙攣

和疼痛，減輕椎間盤壓力。

（3）硬膜外注射糖皮質(zhì)激素：其作用是減輕神經(jīng)根周圍的炎癥和粘連。常用醋酸潑尼松龍，每周1次,

3次為一療程。

（4）持續(xù)牽引：：持續(xù)牽引增大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力和肌肉痙攣，可緩解疼痛。應(yīng)用骨盆帶牽

引，重量一般為7?15kg,持續(xù)2?3周。也可進行間斷牽引，每日2次，每次1?2小時。

2.手術(shù)

指征一一非手術(shù)治療無效，或巨大或骨化椎間盤、中央型椎間盤壓迫馬尾神經(jīng)者;

術(shù)式：腰椎間盤突出物摘除術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)或經(jīng)皮穿刺髓核摘除術(shù)。

(五)護理措施

1.非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

(1)絕對臥硬板床休息一一減輕對神經(jīng)的壓迫，緩解疼痛。臥床3周，之后戴腰圍下床活動，3個月

內(nèi)不做彎腰動作。

(2)臥位：抬高床頭20°,膝關(guān)節(jié)屈曲，放松背部肌肉，增加舒適感。

(3)牽引：保持有效牽引，注意病人體位、牽引力線和重量，維持反牽引，防止壓瘡。

(4)活動和功能鍛煉：避免彎腰、長期站立或上舉重物。

2.術(shù)后

1)搬運：3人搬運，托起肩背部、腰臀部和下肢，平穩(wěn)同步行動，保持身體軸線平直。

2)臥位：術(shù)后平臥24小時,禁翻身(壓迫止血)；持續(xù)臥床1?3周。

3)翻身：術(shù)后24小時后可翻身，采取2人翻身法。

4)并發(fā)癥的預(yù)防

①肌肉萎縮一一術(shù)后1周開始腰肌和臀肌等長收縮鍛煉。

②神經(jīng)根粘連一一協(xié)助病人作直腿抬高活動。

5）病情觀察：

①觀察生命體征，并記錄。

②觀察病人下肢皮膚的顏色、溫度、活動和感覺。

③引流：觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，注意有無腦脊液漏出及活動性出血，如有出血、滲液增多或

疼痛加劇，下肢感覺和運動障礙加重及時報告醫(yī)生處理。引流管一般24?48小時后取出。

第二節(jié)頸椎病

（一）病因、病理

1.頸椎間盤退行性變是頸椎病的基本原因，隨著年齡的增長，椎間盤逐漸發(fā)生退行性變，椎間盤突出，

關(guān)節(jié)囊松弛，頸椎的穩(wěn)定性降低，并繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)及其周圍韌帶變性、增生、鈣化，因此對脊髓、神經(jīng)根、

椎動脈或交感神經(jīng)造成靜態(tài)或動態(tài)的壓迫。穩(wěn)定性降低又促使退行性變，形成惡性循環(huán)。

2.損傷急性或慢性損傷均可誘發(fā)頸椎間盤退行性改變。

3.先天性頸椎管狹窄椎管發(fā)育異常，當頸椎管矢徑小于正常（14?16mm）時，極易引起管內(nèi)神經(jīng)組織

受壓，引起頸椎病。

（-）分型及臨床表現(xiàn)——TANG：

①神經(jīng)根型一一最常見

②脊髓型一一最嚴重

③椎動脈型一一最突然

④交感神經(jīng)型一一最復(fù)雜

1.神經(jīng)根型頸椎病一一最常見。

頸肩疼痛及僵硬，向上肢放射，上肢麻木、感覺過敏、無力，或有放電樣竄痛，當咳嗽、噴嚏、頸部

活動時加重。

頭偏向患側(cè)，上肢相應(yīng)神經(jīng)根性感覺減退、過敏或感覺異常，肌力下降，腱反射減弱。

臂叢牽拉試驗陽性：檢查者一手扶患側(cè)肩部，另一手握患側(cè)腕部，兩手向相反方向牽拉，如患肢出現(xiàn)

放射痛或麻木感為陽性一一牽拉刺激神經(jīng)根所致。

壓頭試驗陽性：病人端坐，頭后仰并偏向患側(cè)，檢查者用手按壓病人頭頂，出現(xiàn)頸部疼痛和患側(cè)上肢

放射痛一一由神經(jīng)根受壓所致。

2.脊髓型頸椎病一一最嚴重！

四肢無力，握力弱，精細活動失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺;

病情加重后出現(xiàn)上運動神經(jīng)元損傷表現(xiàn)：四肢反射亢進，肌張力增強，出現(xiàn)病理征，軀體有感覺障礙

平面，并可有括約肌功能障礙。

3.椎動脈型頸椎病一一最突然！

椎-基底動脈缺血癥狀：頸性眩暈一一頸部活動尤其是仰頭時引起眩暈，平衡障礙和共濟失調(diào)，甚至猝

倒。

4.交感神經(jīng)型頸椎病一一最復(fù)雜：

頸椎不穩(wěn)定、刺激頸交感神經(jīng)所致，表現(xiàn)復(fù)雜多樣：頭痛、頭暈、耳鳴、聽力下降、視物模糊、上瞼

下垂、面部麻木無汗、心律失常等。

小結(jié)一一各型頸椎病的特點TANG：

①最常見一一神經(jīng)根型

②最嚴重一一脊髓型

③最突然一一椎動脈型

④最復(fù)雜一一交感神經(jīng)型

（三）輔助檢查

LX線可顯示頸椎生理前凸消失、椎間隙狹窄、椎體前后緣骨贅形成、椎間孔變窄及后縱韌帶骨化等。

2.CT或MRI可見椎間盤突出、椎管和神經(jīng)根管狹窄及頸神經(jīng)受壓，椎動脈局。部受壓、梗阻表現(xiàn)。

（四）治療原則

1.非手術(shù)

1）牽引：頜枕帶。除脊髓型外均可應(yīng)用。

2）頸托和圍領(lǐng)。

3）推拿按摩：脊髓型禁用！

4）高位硬脊膜外封閉。

2.手術(shù)

適應(yīng)證：

A.非手術(shù)無效;

B.反復(fù)發(fā)作；

C.脊髓型頸椎病壓迫癥狀進行性加重者。

（五）護理措施

1.術(shù)前

1）術(shù)前訓(xùn)練：

A.前路手術(shù)：推移氣管和食管訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中牽拉氣管和食管。

B.后路手術(shù)：俯臥訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中長時間俯臥。

2）功能鍛煉：頸部鍛煉，作前屈、后伸、側(cè)屈和側(cè)轉(zhuǎn)活動。

2.術(shù)后

1）觀察傷口出血：可能會形成血腫壓迫氣管，如出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難、面部青紫一一

迅速拆除縫線，去除血腫；

如無改善，立即行氣管切開。

術(shù)后常規(guī)床旁置氣管切開包，以備急需。

2）觀察呼吸：

術(shù)前訓(xùn)練不夠、術(shù)中牽拉氣管過度或時間過長一一氣管黏膜水腫一一呼吸不暢、呼吸困難一一立即通

知醫(yī)生，并做好氣管切開手術(shù)的準備。

3）頸部制動：

前路手術(shù)都行植骨固定椎體融合，制動十分重要。

4）并發(fā)癥：

①頸深部血腫。

②植骨滑脫：表現(xiàn)為呼吸困難，面部發(fā)細，尤其在頸部活動后突然發(fā)生。

③呼吸困難：前路手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥。多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1?3日內(nèi)，可以是出血的血腫，也可以是氣

管黏膜水腫，或植骨塊滑脫引起。

3.健康教育一一防止頸部突然、用力、大范圍活動。

【實戰(zhàn)演習(xí)】

腰椎間盤突出癥最常發(fā)生于（）

A.腰?椎

B.腰2~3椎

C.腰37椎

D.腰4-5椎

E.腰5?舐1

Q[答疑編號700307450101]

【正確答案】D

患者男性，40歲。腰痛伴左下肢放射痛5個月。脊柱側(cè)凸，左小腿肌肉萎縮，直腿抬高試驗（+）。X

線示腰5舐?椎間隙狹窄，最可能的診斷是（）

A.腰椎間盤突出

B.腰椎管狹窄

C.腰肌勞損

D.腰椎結(jié)核

E.腰椎腫瘤

。[答疑編號700307450102]

【正確答案】A

以眩暈為主要癥狀的頸椎病屬于（）

A.復(fù)合型

B.交感神經(jīng)型

C.脊髓型

I）.神經(jīng)根型

E.椎動脈型

[答疑編號700307450103]

【正確答案】E

為了避免誘發(fā)下肢放射痛，腰椎間盤突出癥病人患肢直腿抬高一般不能超過（）

A.60°

B.50°

C.40°

D.30°

E.20°

」[答疑編號700307450104]

【正確答案】A

患者女，58歲。雙上肢麻木，無力，放電樣疼痛，感覺減退。肌力下降，腱反射減弱，壓頭試驗陽性。

其頸椎病的類型是（）

A.脊神經(jīng)根型

B.脊髓型

C.椎動脈型

D.交感神經(jīng)型

E.混合型

，[答疑編號700307450105]

【正確答案】A

A.手術(shù)治療

B.持續(xù)牽引

C.推拿按摩

D.硬脊膜外封閉

E.絕對臥床休息

1.脊髓型頸椎病的治療禁忌

2.馬尾神經(jīng)受壓的中央型腰椎間盤突出癥的治療是

。[答疑編號700307450106]

【正確答案】C/A

A.減輕椎間盤內(nèi)壓力和肌肉痙攣

B.減輕對神經(jīng)的壓迫，緩解疼痛

C.預(yù)防肌肉萎縮

D.預(yù)防神經(jīng)根粘連

E.放松背部肌肉，增加舒適感

1.腰椎間盤突出