2022原發(fā)性醛固酮增多癥診治行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(全文)

2022原發(fā)性醛固酮增多癥診治行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（全文）摘要

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛癥)診斷及治療的標(biāo)準(zhǔn)和基本流程。本標(biāo)準(zhǔn)適用于診斷原醛癥，并規(guī)范原醛癥的分型診斷、治療方法及預(yù)后隨訪。一、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛癥)診斷及治療的標(biāo)準(zhǔn)和基本流程。本標(biāo)準(zhǔn)適用于診斷原醛癥，并規(guī)范原醛癥的分型診斷、治療方法及預(yù)后隨訪。二、規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件?！对l(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)(2020版)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)腎上腺學(xué)組，中華內(nèi)分泌代謝雜志)，《臨床診療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)，《臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社)。三、術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。1．血漿腎素活性(plasmareninactivity，PRA)：指血漿中腎素催化血管緊張素原產(chǎn)生血管緊張素Ⅰ的速率。2．直接腎素濃度(directreninconcentration，DRC)：指使用單克隆抗體識(shí)別腎素分子的特定表位，直接檢測(cè)血漿中腎素含量。四、縮略語(yǔ)1．ALD(aldosterone)：醛固酮；2．ARR(aldosteronetoreninratio)：血醛固酮與腎素比值；3．AVS(adrenalvenoussampling)：雙側(cè)腎上腺靜脈采血；4．SI(selectiveindex)：腎上腺靜脈與下腔靜脈皮質(zhì)醇比值；5．LI(lateralizationindex)：優(yōu)勢(shì)側(cè)醛固酮皮質(zhì)醇比值與非優(yōu)勢(shì)側(cè)醛固酮皮質(zhì)醇比值之比。五、對(duì)參加單位的要求1．嚴(yán)格遵循原醛癥診斷和治療的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；2．將該標(biāo)準(zhǔn)中的所有指標(biāo)(見附錄1-5)整合入電子病案系統(tǒng)；3．接受衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)原醛癥質(zhì)量管理專家組的監(jiān)督和檢查。六、診斷流程1．篩查試驗(yàn)：ARR(見附錄1)。2．確診試驗(yàn)：對(duì)于ARR陽(yáng)性患者，推薦≥1種確診試驗(yàn)明確診斷，常用生理鹽水試驗(yàn)(見附錄2)。3．分型診斷：(1)腎上腺CT：對(duì)所有原醛癥患者行腎上腺CT檢查；(2)AVS：分型診斷金標(biāo)準(zhǔn)，為患者進(jìn)一步治療作為依據(jù)，是決定患者治療方案的基本措施(見附錄3)。4．基因診斷：(1)20歲以下的原醛癥患者，或原醛癥合并早發(fā)腦卒中家族史的患者，建議做基因檢測(cè)以診斷家族性醛固酮增多癥；(2)對(duì)于手術(shù)后腎上腺結(jié)節(jié)行基因檢測(cè)，包括KCNJ5、ATP1A1、ATP2B3、CACNA1D、CTNNB1等基因以確定患者基因分型，指導(dǎo)預(yù)后(見附錄4)。七、治療1．治療原則：(1)單側(cè)原醛癥首選手術(shù)治療，行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除。術(shù)后患者必須定期隨訪；(2)特發(fā)性醛固酮增多癥(特醛癥)及糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛癥首選藥物治療。藥物治療患者，需定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)，并檢測(cè)血壓，根據(jù)血鉀、血壓等指標(biāo)調(diào)整藥物劑量(見附錄5)；(3)分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌盡早切除原發(fā)腫瘤。如已有局部轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶。2．出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)病因評(píng)定完成；(2)若需藥物治療或者術(shù)前準(zhǔn)備，已明確藥物治療方案；(3)已存在的并發(fā)癥和(或)合并癥得到控制。附錄

附錄1

原醛癥的篩查流程1．篩查對(duì)象：(1)初發(fā)高血壓(發(fā)病12個(gè)月之內(nèi))；(2)持續(xù)性血壓>150/100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)、難治性高血壓(聯(lián)合使用3種或3種以上降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓>140/90mmHg)，或聯(lián)合使用4種及以上降壓藥物血壓控制<140/90mmHg者；(3)高血壓合并低鉀血癥；(4)腎上腺意外瘤；(5)早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)(小于40歲)腦血管意外家族史的高血壓患者；(6)原醛癥患者一級(jí)親屬。2．采血條件：(1)清晨起床后保持非臥位狀態(tài)(可以坐位，站立或者行走)至少2h，靜坐5~15min后采血；(2)測(cè)血漿腎素活性(PRA)標(biāo)本送檢過(guò)程須保持冰浴；(3)測(cè)直接腎素濃度(DRC)標(biāo)本送檢過(guò)程須保持室溫。3．檢測(cè)方法：(1)PRA：檢測(cè)血管緊張素I產(chǎn)生的速率來(lái)反映PRA(放射免疫法)；(2)DRC：直接測(cè)定血漿腎素濃度(化學(xué)發(fā)光法)；(3)ARR有2種計(jì)算方法：醛固酮/血漿腎素活性，醛固酮/腎素濃度。4．ARR常用切點(diǎn)：?jiǎn)挝粨Q算：醛固酮常用單位為ng/dL(1ng/dL＝27.7pmol/L，1ng/dL＝10pg/mL)，PRA常用單位為ng·mL-1·h-1(1ng·mL-1·h-1＝12.8pmol·L-1·min-1)，而DRC常用單位為mU/L(1ng·mL-1·h-1＝8.2mU/L)。

附錄2

生理鹽水試驗(yàn)1．試驗(yàn)方法：試驗(yàn)在早上8：00至9：00開始。試驗(yàn)前臥床1h，4h靜滴2L生理鹽水，輸注前后采血測(cè)血醛固酮。2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：輸注生理鹽水后醛固酮<5ng/dL，排除原醛癥；輸注生理鹽水后醛固酮>10ng/dL，診斷原醛癥；輸注生理鹽水后醛固酮5~10ng/dL，結(jié)合其他生化及影像學(xué)檢查再行診斷。

附錄3

雙側(cè)腎上腺靜脈采血1．操作過(guò)程：整個(gè)過(guò)程在數(shù)字減影血管造影(DSA)引導(dǎo)下進(jìn)行，患者保持臥位，將導(dǎo)管自股靜脈插入，推注非離子型造影劑以確定導(dǎo)管位置，左側(cè)導(dǎo)管應(yīng)置于左膈下靜脈與左側(cè)腎上腺靜脈交匯處，而右側(cè)腎上腺靜脈較短，呈銳角匯入下腔靜脈，以致插管較困難。將導(dǎo)管插入左右側(cè)腎上腺靜脈后，推注少量造影劑證實(shí)，先棄導(dǎo)管內(nèi)殘余液體，然后采樣送檢，檢測(cè)血皮質(zhì)醇及醛固酮。外周采血常取肘靜脈或髂靜脈。腎上腺靜脈皮質(zhì)醇與外周靜脈皮質(zhì)醇比值是評(píng)價(jià)插管成功的標(biāo)志。2．評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：(1)同步或非同步雙側(cè)腎上腺靜脈采血：SI≥2∶1插管成功；LI≥2∶1有優(yōu)勢(shì)分泌。(2)ACTH1-24持續(xù)靜脈輸注下，雙側(cè)腎上腺靜脈采血：SI≥3∶1插管成功；LI≥4∶1有優(yōu)勢(shì)分泌。(3)負(fù)荷劑量ACTH1-24注入后，雙側(cè)腎上腺靜脈采血：SI≥3∶1插管成功；LI≥4∶1有優(yōu)勢(shì)分泌。有優(yōu)勢(shì)分泌診斷為單側(cè)原醛癥(醛固酮瘤或單側(cè)原發(fā)性增生)，無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌診斷為特醛癥。

附錄4

原醛癥相關(guān)基因檢測(cè)1．胚系基因突變：2．體細(xì)胞基因突變臨床特征：

附錄5

原醛癥手術(shù)及藥物治療及隨訪1．藥物治療：(1)藥物方案：安體舒通起始治療劑量為20mg/d，根據(jù)血鉀水平，可逐漸增加至最大劑量100mg/d，推薦安體舒通40mg/d(20mgbid)聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及鈣離子通道阻滯劑類藥物控制血壓，根據(jù)血壓調(diào)整用藥。(2)隨訪：開始服藥后每周需監(jiān)測(cè)血鉀，根據(jù)血鉀水平調(diào)整安體舒通劑量；注意腎功能不全、男性乳房發(fā)育等。藥物治療患者除常規(guī)檢測(cè)血壓、血鉀、腎功能外，每年評(píng)估糖脂代謝、腎上腺皮質(zhì)功能、骨代謝、腎上腺CT、動(dòng)態(tài)血糖，尿蛋白、心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲等。2．手術(shù)治療(1)術(shù)前準(zhǔn)備：糾正高血壓、低血鉀。服用安體舒通同時(shí)，口服或靜脈補(bǔ)鉀。一般術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為2~4周。(2)術(shù)后隨訪：術(shù)后第1天即可停用安體舒通，同時(shí)減少其他降壓藥劑量；靜脈補(bǔ)液無(wú)需加入氯化鉀，除非患者血鉀<3.0mmol/L；術(shù)后前幾周，提高鈉鹽攝入，如有明顯低醛固酮表現(xiàn)，暫時(shí)服用氟氫可的松；甲狀旁腺激素可以作為判斷手術(shù)治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)。術(shù)后第1、3、6、12、24、36個(gè)月隨訪手術(shù)患者血壓、電解質(zhì)、腎功能、糖脂代謝、腎上腺皮質(zhì)功能、骨代謝，每年復(fù)查腎上腺CT、動(dòng)態(tài)血糖、尿蛋白、心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲等。(3)術(shù)后轉(zhuǎn)歸：術(shù)后6~12個(gè)月評(píng)估患者血壓、血鉀、腎素、醛固酮并依據(jù)以下評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)判斷患者轉(zhuǎn)歸，并每年隨訪。完全臨床緩解：血壓正常(不服用任何降壓藥物)；部分臨床緩解：血壓與術(shù)前一樣但服用降壓藥量減少或服用降壓藥量一致血壓較術(shù)前降低；無(wú)臨床緩解：較術(shù)前服用降壓藥量一致血