2019高血壓基層診療指南(實踐版)完整版

2019高血壓基層診療指南（實踐版）完整版基層高血壓防治的主要宗旨：根據(jù)基層醫(yī)療單位以全科為特點的疾病管理體系，充分利用社區(qū)慢性病防控網(wǎng)絡和隨診體系，指導基層醫(yī)療機構和醫(yī)護人員管理高血壓及相關疾病患者。根據(jù)各地區(qū)醫(yī)保政策和基層服務水平存在很大差異的現(xiàn)狀，高血壓基層實踐版在相關高血壓管理中結(jié)合科學證據(jù)和衛(wèi)生經(jīng)濟學原則做兩個層次推薦，即基本推薦和優(yōu)化推薦?！?、定義與分類高血壓定義：未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓（SBP）>140mmHg（1mmHg二0.133kPa）和/或舒張壓（DBP）>90mmHg。SBP>140mmHg和DBPv90mmHg為單純收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖低于140/90mmHg，仍應診斷高血壓。根據(jù)血壓升高水平，進一步將高血壓分為1、2和3級［1］。血壓水平分類和定義見表1。二、診斷、危險分層與轉(zhuǎn)診(―)診斷及評估⑺2]1.血壓測量：在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓測量和診室外血壓測量，后者包括動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)和家庭血壓監(jiān)測(HBPM)。不同血壓測量方法的評價和高血壓的診斷標準見表2?；就扑]：在醫(yī)療機構所有高血壓患者都需做診室血壓測量；鼓勵患者做HBPMo優(yōu)化推薦：在基本推薦基礎上，有條件的醫(yī)療機構可配備ABPM設備z有ABPM指征的患者需做該項檢測。(1)診室血壓測量：由醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一規(guī)范進行測量。(2)ABPM:采用無創(chuàng)自動血壓測量儀器，監(jiān)測全天血壓水平。主要在醫(yī)療機構使用。(3)HBPM:也稱自測血壓或家庭血壓測量。HBPM有助于增強患者健康參與意識,改善患者治療依從性，適合患者長期血壓監(jiān)測。隨著血壓遙測技術和設備的進展，基于互聯(lián)網(wǎng)的家庭血壓遠程監(jiān)測和管理可望成為未來血壓管理新模式。2?病史、體格檢查及實驗室檢查：(1)應全面詳細了解患者病史，包括以下內(nèi)容：家族史：詢問患者有無高血壓家族史以及心血管疾病家族史。病程：初次發(fā)現(xiàn)或診斷高血壓的時間、場合z了解血壓最高水平。高血壓藥物治療史：說明既往及目前使用的降壓藥物種類、劑量、療效及有無不良反應。高血壓相關的心腦血管疾病的病史：如卒中或一過性腦缺血、冠心病、心力衰竭、心房顫動、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、腎臟疾病和性功能異常等癥狀和治療情況。臨床癥狀：表現(xiàn)各異，部分高血壓患者并無特異性癥狀。詢問是否有頭痛、頭皐、惡心、頸項強直以及夜尿多、無力、發(fā)作性軟癱等；陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗；打鼾伴有呼吸暫停和胸悶氣短等可疑繼發(fā)性高血壓的癥狀。生活方式：鹽、酒及脂肪的攝入量，吸煙情況、體力活動量，體重變化及睡眠習慣等。心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、工作和生活經(jīng)歷事件、文化程度以及有無精神創(chuàng)傷等。(2)體格檢查：主要包括測量血壓、脈率、BMI.腰圍及臀圍，聽診注意心臟心音及心率和心律，血管雜音(頸動脈、腎動脈、腹主動脈等),檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征等。(3)實驗室檢查：基本項目：血生化(血鉀、血鈉、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌軒)、外周血常規(guī)、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢)、心電圖等。推薦項目：尿白蛋白/肌軒比值、尿蛋白定量、糖化血紅蛋白、口服葡萄糖耐量試驗、血高敏CRP、超聲心動圖、頸動脈B型超聲、眼底以及X線胸片等。選擇項目：主要涉及基層醫(yī)院不能做，但臨床需要依此進行風險分層的檢查以及與繼發(fā)性高血壓有關的檢查，一般建議到上級醫(yī)院檢查。心血管風險分層：基本推薦：根據(jù)病史、體格檢查和基本推薦的實驗室檢查項目，采用簡易風險分層方法，對心血管風險進行分層。優(yōu)化推薦：根據(jù)全面的風險分層方法，對心血管風險進行分層。高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，需對患者進行心血管綜合風險的評估并分層。高血壓患者的心血管綜合風險分層，有利于確定啟動降壓治療的時機，優(yōu)化降壓治療方案，確立更合適的血壓控制目標和進行患者的綜合管理。(1)簡易心血管分層方法：高血壓危險評估的臨床路徑見圖1o注注LVMISvH>O?7? 影2王注：a具體值參見文獻［2］;eGFR估算的腎小球濾過率；TIA短暫性腦缺血發(fā)作；1mmHg=0.133kPa圖1高血壓危險評估的臨床路徑(2)全面風險分層方法：血壓升高患者的心血管風險水平分層［2］及影響高血壓患者心血管預后的危險因素見表3、表4。表3高駱加鉀分匡tSfmmHg)具斷鵲牖疇史5BP13IM39利或DBP85-89SBP141M59利勃BP SBP16M179和咸DBP90-99 100-109SBP>180fD/或DBP2110無-韻srtipd屮丿同Q1飯樁飆)瀾京弦醸議號注；融胡咚疣:5即詼i； ;CKD3舄操創(chuàng)既應3M59mbniin4-(1.73m2)4，-CKD儀亡託討霸竝1529mlMn丄(1,73m2元；1mmHQ=fl.i33kPa表4彫響高血丘愿害心an管預后的■妾因索心■軽危首國象KUKiet*比17?)■en言懇?男性＞2套審■u^E:SokobwQys電g>3.8mVWSCor^廉料fiHEttS?,CTOLCiSWPfEj>244mvms莎oNfflL'NJSiUSg/m2?女i9Sg/m2?a;?Ese. .總&獲rst??石2hnW7.a-11.0mrxM/Ltt/SSSGHW??(6.1-6.9HTi0.9吋或3海髡林於婕mmoVl)TC>5.2nmd/U200no/d)3^DLG3?4fnmol；L(13Omg/dl)^Ol<c10mmol/L(40mg/dl)(1.73m2)%審艸B€GFR<50mi?fnin?」?(1.73m2}4n<nif6?升賽：口*W:男性利33T?IU?Smfl/dl)；女住^125^133Mmoi/U1.3~l.SmQ/dl)?2】24pmoVLU.4mcgCTJ1O7-124Mmo</l(1.2^1.4mg^dl)BB9(^300ng/24h)<50上?^?e?ag3O^3OOng/24h:?外歸辟tt^3Omo/o(3.5mo/mmol)哌冋aiqMS3:S^9O5?坯M5cmSSMr>28叩m2i±iwwa.決孔頭衣A耐乎￡■肛朝27?0mmol/L(126hq,'dl):餐甘QW^n.lfiwnol/U200mo/d)aar?fl^SW!??€IL?2?3>6.5%(二)轉(zhuǎn)診建議社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：合并嚴重的臨床情況或靶器官損害需進一步評估治療。(2)懷疑繼發(fā)性高血壓患者。(3)妊娠和哺乳期婦女。(4)高血壓急癥及亞急癥。社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：(1)難治性高血壓。隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾患或原有疾病加重。(3)患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應。(4)高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。三、治療(—)改善生活方式(二)藥物治療1.藥物治療原則：(1)起始劑量：一般患者采用常規(guī)劑量；老年人特別是高齡老年人從安全考慮,初始治療可先采用小劑量,能耐受增加至常規(guī)劑量及足劑量(2)長效降壓藥物：優(yōu)先推薦可以維持24h的長效降壓藥物。如使用中、短效制劑，則需每天2~3次給藥，以達到平穩(wěn)控制血壓［1,12,13,14,15,1610(3)聯(lián)合治療：對SBP>160mmHg和/或DBP>100mmHg、高?；颊吆蛦嗡幹委熚催_標的高血壓患者應進行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復方制劑。對SBP>140mmHg和/或DBP>90mmHg的中?；颊?，從依從性考慮,固定復方制劑有更好的適應性；為早期達標,在保證患者安全情況下也可起始聯(lián)合治療［17］。(4)個體化治療：根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個人意愿或長期承受能力,選擇適合患者個體的降壓藥物。(5)藥物經(jīng)濟學：高血壓需終生治療，需要考慮成本/效益。2?治療藥物的選擇：根據(jù)適應證選擇降壓藥物，臨床常用藥物和指征見表5［1,2］。表5高血壓応氐帛用藥物的適應證gfiKCCBACHARB利尿剖障體陰翩++4-±士疑自蟲++c-+.a++,b++++-++--++++士+±-■-++--蹶環(huán)全土+4--++++￡土+-土++--?三辱通亜翔（二:血【亡言勇怎童觀訊矗；:曲:?3?忑E月:呵監(jiān)琵；觀削朮義塗師W秋孤CBE刮iSH匠;培卻2=田牟妊阿忌；（民痢二^蕪;吆円笛?唏無爭馬海獎如r?min-Lf1.73n2）“荻廚學1蔚j3.聯(lián)合［臺療：聯(lián)合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法［18］。為了達到目標血壓水平，大部分高血壓患者需要使用2種或以上降壓藥物。高血壓聯(lián)合治療方案見圖2。注：SBP收縮壓；DBP收縮壓；C鈣通道阻滯劑（二氫毗唳類）；A血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑；D唾嗪類利尿劑；BP受體阻滯劑；F固定復方制劑；a對血壓＞140/90mmHg的高血壓患者，也可起始聯(lián)合治療；b包括劑量遞増到足劑量;1mmHg二0.133kPa圖2高血壓患者單藥或聯(lián)合治療方案特殊人群的降壓治療方案：特殊人群主要包括老年和有合并癥的患者。（1）老年高血壓：（2）高血壓合并卒中：要點:高血壓合并卒中?病情穩(wěn)定的卒中患者,SBP>140mmHg和/或DBP》90mmHg時應啟動降壓治療，降壓目標為<140/90mmHgo?急性缺血性卒中并準備溶栓者的血壓應控制在<180110mmHg。?急性腦出血的降壓治療:SBP>220mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；患者SBP>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血ffi,160/90mmHg可作為參考的降壓目標值。(3)高血壓合并冠心?。?4)高血壓合并心力衰竭：(5)高血壓合并腎臟疾病：要點:高血壓合并腎臟疾病?慢件腎臟病(CKD)患者的降壓口標：無白蛋白尿者為<140/90mmHg，有白蛋白尿者為V130/80mmHgo?建議18-60歲的CKD合并高血壓患者在SBP2140mml和/或DBP>90mmHg時啟動藥物降壓治療。?CKD合并高血壓想者的初始降壓治疔應包括1種ACEI或ARR,單獨或聯(lián)合其他降壓藥?但不建議ACE【和ARB聯(lián)合【⑼。(6)高血壓合并糖尿?。阂c:高血壓合并糖尿病?糖尿病患者的降壓目標為＜130/80nmiHgo?SBP在130-139mmHg或者DBP在80~89mmHg的糖尿病患者，可進行不超過3個月的非藥物治療。如血壓不能達標，采用藥物治療。?SBP^l40mmHg和/或DBPN90mmHg的患者，應在非藥物治療基礎上立即開始用藥Q伴微量白蛋白尿的患者應立即使用藥物。?首選ACE1或AKB；如需聯(lián)合用藥，以ACEI或AKB為基礎。（7）難治性高血壓：定義：在改善生活方式基礎上應用可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種唾嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括ABPM或HBPM）血壓值仍在目標水平之上，或至少需4種藥物才能使血壓達標，稱難治性高血壓。確定患者是否屬于難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測量（ABPM或HBPM）,以排除白大衣血壓效應以及假性高血壓。尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素[1]:較常見的原因是患者治療依從性差（未堅持服藥）；降壓藥物選擇使用不當（藥物組合不合理、使用藥物劑量不足）；應用了拮抗降壓療效的藥物，包括口服避孕藥、環(huán)胞素、促紅細胞生成素、糖皮質(zhì)激素、非角體類抗炎藥、抗抑郁藥，可卡因及某些中藥（如甘草、麻黃）等；其他影響因素,如不良生活方式、肥胖、容量負荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全）；或某些并存疾病狀況，如糖尿病、血脂異常、慢性疼痛以及長期失眠、焦慮/抑郁等?；颊呖赡艽嬖谝环N以上可糾正或難以糾正的原因。排除上述因素后，應警惕繼發(fā)性高血壓的可能，啟動繼發(fā)性高血壓篩查。處理原則[24,25,26]:⑧經(jīng)初步篩查并去除病因，仍不能有效控制血壓的患者，應轉(zhuǎn)診。⑥提倡診室外血壓測量（ABPM及HBPM），與患者有效溝通。關注患者長期用藥依從性。?盡量消除影響因素。主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等。⑥調(diào)整降壓聯(lián)合方案。（三）高血壓患者治療流程?無合并癥高血壓患者的治療流程：無合并癥高血壓患者的治療流程見圖3。注：如不達標轉(zhuǎn)上級醫(yī)院評估和治療；SBP收縮壓；DBP舒張壓；C鈣通道阻滯劑（二氫毗卩定類）；D利尿劑；A血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；或血管緊張素II受體拮抗劑；Bp受體阻滯劑；SPC單片固定復方（包括新型以及國產(chǎn)傳統(tǒng)長效復方）；心率快時加p受體阻滯劑；1mmHg=0.133kPa圖3無合并癥高血壓患者的治療流程2.有合并癥高血壓患者的治療流程：注：A血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑；Bp受體阻滯劑；C鈣通道阻滯劑（二氫毗卩定類）；D利尿劑圖4有合并癥高血壓患者的治療流程四、基層醫(yī)療機構對高血壓急癥和亞急癥的急診處置[1,2]（一）定義高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般SBP>180和/或DBP>120mmHg）,同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全表現(xiàn)。包括高血壓腦病、高血壓伴顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、心力衰竭、急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死）、主動脈夾層、嗜￥各細胞瘤危象、使用毒品如安非他明、可卡因、迷幻藥等、圍手術期高血壓、子癇前期或子癇等。一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死者等，而血壓僅為中度升高，但對靶器官功能影響重大，也應視為高血壓急癥，治療應使用靜脈降壓藥物。高血壓亞急癥指血壓顯著升高，但不伴急性靶器官損害?；颊呖捎醒獕好黠@升高所致癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。多數(shù)患者服藥依從性不好或治療不足。治療以口服藥物治療為主［26］。區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標準，并非血壓升高程度，而是有無新近發(fā)生的急性進行性的靶器官損害。對可疑高血壓急癥患者，應進行詳盡評估，以明確是否為高血壓急癥，但初始治療不要因?qū)颊哒w評價過程而延遲。高血壓急癥處理流程圖見圖5。（一）局血壓急癥的治療確診高血壓急癥后，如不具備治療條件，在轉(zhuǎn)診前也應持續(xù)監(jiān)測血壓及生命體征，開通靜脈通路，盡快靜脈應用合適的降壓藥控制血壓，將升高的血壓初步降低或不再進一步升高時轉(zhuǎn)診。盡量避免口服短效降壓藥物z尤其不可舌下含服短效硝苯地平。除主動脈夾層患者需要更加緊急降壓外，初始階段（1h內(nèi)）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。隨后的2~6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右。如可耐受z在以后24?48h逐步降壓達到正常水平。對于妊娠合并高血壓急癥的患者，應盡快、平穩(wěn)地將血壓控制到相對安全的范圍（＜150/100mmHg）,并避免血壓驟降而影響胎盤血液循環(huán)［1,27］。五、疾病管理對原發(fā)性高血壓患者，