中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀

>卒中主要包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

等，我國(guó)現(xiàn)

有卒中患者超過1700萬(wàn)例，高居全

球首位。重癥卒中是導(dǎo)致死亡和殘疾負(fù)擔(dān)的

主要原因，減少其發(fā)生率、致殘率

和病死率是降低疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀缺血性卒中

出血性卒中表

1

推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]Table1Recommended

strength

and

evidence

levelstandards推薦強(qiáng)度(分為4級(jí)：I

級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱):I級(jí)：基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)Ⅱ級(jí)：基于B級(jí)證據(jù)和(或)專家共識(shí)Ⅲ級(jí)：基于C級(jí)證據(jù)和(或)專家共識(shí)IV級(jí)：基于D級(jí)證據(jù)和(或)專家共識(shí)治療措施的證據(jù)等級(jí)(分為4級(jí)：A級(jí)最高，D級(jí)最低):A級(jí)：基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)B級(jí)：基于至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)C級(jí)：基于未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí)：基于無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娭袊?guó)重癥卒中管理指南2024解讀由于篇幅所限，本次更新主要以缺血性卒中(即腦梗死)和出血

性卒中(腦出血和SAH)為代表，

未涵蓋腦靜脈血栓形成等腦血管

病。本指南遵循中國(guó)腦血管病診

治指南制訂原則及推薦強(qiáng)度和證

據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1)。重癥卒中的概念

重癥卒中尚缺乏統(tǒng)一的定義，但不同病理類型的演變發(fā)展具有共

同點(diǎn)，表現(xiàn)為神經(jīng)功能重度缺損，

可伴呼吸、循

環(huán)等多系統(tǒng)嚴(yán)重功

能障礙，導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾甚至死亡。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀

重癥卒中的概念重癥腦梗死重癥腦梗死國(guó)外學(xué)者最早在1996年提出“惡性大腦中動(dòng)脈(MCA)梗死”的概念來描述大面積MCA

梗死，強(qiáng)調(diào)其惡性病程和不良預(yù)后。后續(xù)衍生出重癥腦梗死相關(guān)的眾多名詞術(shù)語(yǔ)，可總結(jié)為4組概念：(1)

重癥腦梗死：基于臨床表現(xiàn)，多在發(fā)病1個(gè)月內(nèi)評(píng)估，常定義為重度神經(jīng)功能缺損[比如

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)

評(píng)分≥15分]或意識(shí)障礙[比如格拉斯哥昏迷量表(GCS)

評(píng)分≤12分]或伴心、肺、腎等器官系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙。(2)

大面積腦梗死：基于影像學(xué)顯示梗死范圍，常用定義為CT

低密度影>1/2MCA

供血區(qū)或

彌散加權(quán)成像(DWI)

梗死體積>145ml。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀(3)惡性腦水腫：指腦梗死后腦水腫迅速進(jìn)展，導(dǎo)致顱內(nèi)占位、腦疝，臨床表現(xiàn)

為神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化，可致嚴(yán)重殘疾甚

至死亡的惡性狀態(tài)。(4)危重癥腦梗死：指患者病情嚴(yán)重，

伴發(fā)呼吸循環(huán)系統(tǒng)或其他重要器官功能衰

竭，危及生命，需要重癥監(jiān)護(hù)治療或神經(jīng)

外科手術(shù)干預(yù)的狀態(tài)。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀

重癥腦梗死重癥腦出血腦出血病死率和致殘率高，臨床通常將幕上血腫≥30ml(丘腦出血≥10ml)

或幕下血腫≥10ml

(腦干出血≥5ml)定義

為重癥腦出血，用于評(píng)估急診手

術(shù)指征。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀

重癥腦出血?jiǎng)用}瘤破裂性SAH動(dòng)脈瘤破裂性SAH動(dòng)脈瘤破裂性SAH常起病急驟，病死率高，故被納入危重癥管理。臨床上常使用

Hunt-Hess量表、改良Fisher量表、GCS

進(jìn)行分級(jí)和評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)。比如Hunt-Hess

量表評(píng)分4~5分、改

良Fisher量表評(píng)分3~4分定義為高級(jí)別動(dòng)脈瘤破裂性SAH。推薦意見：參照上述定義規(guī)范各類重癥卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以利于未來研究的開展

和臨床應(yīng)用(I級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀重癥監(jiān)護(hù)

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NCU)現(xiàn)行指南推薦盡早將卒中患者收入卒中單元，由神經(jīng)科醫(yī)師和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行?？票O(jiān)測(cè)和評(píng)估。重癥卒中患者大部分病情危重，需要呼吸支持、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和管理等，故需入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。配置神經(jīng)重癥醫(yī)師可改善入住ICU

卒中患者的功能結(jié)局。因此，臨床上對(duì)重癥卒中的管理通常是卒中單元與ICU

相結(jié)合的模式，故NCU

應(yīng)運(yùn)而生。與普通ICU

相比

，NCU

既能提供神經(jīng)?？乒芾碛帜芴峁┲匕Y監(jiān)護(hù)，可顯著降低重癥卒中患者的死亡率和改

善功能結(jié)局。推薦意見：建議結(jié)合重癥卒中的神經(jīng)?？铺攸c(diǎn)，運(yùn)用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)綜合管理，有條件

的醫(yī)院應(yīng)建立NCU

提供重癥卒中專業(yè)管理(I級(jí)

推

薦

，B級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀輕中癥卒中患者入住ICU

未能在預(yù)后和費(fèi)用方面獲益，臨床上應(yīng)進(jìn)行病情分級(jí)，識(shí)別出適于入住

NCU的重癥患者。>1.臨床指征：臨床指征是決定患者入住NCU

的最

主要因素，下列指標(biāo)可供參考：>(1)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙：意識(shí)障礙(GCS評(píng)分

≤

8

分

)

,嚴(yán)重顱內(nèi)占位效應(yīng)、顱內(nèi)高壓、腦

疝

或癲癇持續(xù)狀態(tài)

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀入住NCU的標(biāo)準(zhǔn)入住NCU

的標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞芎?或)機(jī)械通氣(3)

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(不能控制的高血壓危象，循環(huán)衰竭或休克需血管活性藥物維

持

)

。(4)全身重要臟器功能障礙(心、肺、腎等),需支持治療。2.影像學(xué)指標(biāo)：神經(jīng)影像學(xué)可提示腦血管病情的嚴(yán)重程度，下列指標(biāo)可供參考：大面積

腦梗死(

CT

低密度影>1/2MCA

供血區(qū)或DWI

梗死體積>145ml);顱內(nèi)大血腫(幕

上出血量>30ml

或幕下出血量>10ml);廣

泛SAH伴腦實(shí)質(zhì)出血或腦池積血。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀入住NCU的標(biāo)準(zhǔn)急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞芎?或)機(jī)械通氣3.接受特殊治療后的監(jiān)護(hù)：卒中患者在接受神經(jīng)?？浦委熀罂赡艹霈F(xiàn)病情變化，需要

密切監(jiān)護(hù)，包括急性腦梗死患者血管內(nèi)介入治療或去骨瓣減壓術(shù)，腦出血患者接受顱

內(nèi)血腫清除或抽吸術(shù)，動(dòng)脈瘤性SAH

患者接受動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)或動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。推薦意見：結(jié)合患者的生命體征、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征對(duì)其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，

識(shí)別符合NCU入住標(biāo)準(zhǔn)的患者，納入重癥卒中管理模式；基層醫(yī)院經(jīng)綜合評(píng)估后，有

條件可轉(zhuǎn)診患者至具備NCU的上級(jí)醫(yī)院(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀1.生命體征監(jiān)測(cè)：呼吸、血壓、心率、體溫和血氧飽和度等生命體征參數(shù)及血酸堿

度、血電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境參數(shù)是反映患者基本生理功能的重要參數(shù)。2.臨床神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：意識(shí)水平改變、神經(jīng)功能缺損程度加重、瞳孔異常變化等是

病情惡化的重要體征。3.神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱CT

可迅速、準(zhǔn)確地顯示出血部位、出血量、占位效應(yīng)及周圍腦組織受損等情況，是指南推薦的診斷腦出血和SAH的首選檢查。國(guó)內(nèi)外相關(guān)

指南均推薦大面積腦梗死患者行CT/MRI

影像學(xué)檢查評(píng)估。由于重癥患者常存在生

命體征不穩(wěn)定、意識(shí)障礙不配合等情況，CT較MRI具有便捷、快速、實(shí)用的優(yōu)勢(shì)。4.

神經(jīng)電生理檢查：腦電圖檢查和監(jiān)測(cè)可用于癇性發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)管理、昏迷

患者病情和預(yù)后評(píng)估。腦干誘發(fā)電位和感覺誘發(fā)電位檢查可用于評(píng)估重癥患者的腦

功能。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀

重癥卒中監(jiān)測(cè)6.多模式神經(jīng)生理功能監(jiān)測(cè)：腦損傷涉及復(fù)雜的病理生理機(jī)制，單一的臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)指標(biāo)不能準(zhǔn)確反映其病變特征，可結(jié)合更直觀的神經(jīng)生理學(xué)指標(biāo)，

如腦組織氧張力、頸靜脈氧飽和度、腦血流量、顱內(nèi)壓、腦灌注壓、乳酸/丙酮

酸濃度比值等。推薦意見：(1)重癥卒中患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其生命體征、意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)功能，對(duì)于出

現(xiàn)生命體征不穩(wěn)、意識(shí)障礙、神經(jīng)功能缺損程度加重的患者應(yīng)積極尋找和處理惡化原

因(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀5.神經(jīng)超聲監(jiān)測(cè)：經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)

通過腦血流頻譜監(jiān)測(cè)，可協(xié)助評(píng)估顱

高壓、腦血管痙攣、腦動(dòng)脈狹窄或閉塞。經(jīng)顱彩色雙功能多普勒超聲可監(jiān)測(cè)腦血

流頻譜、探查腦實(shí)質(zhì)二維結(jié)構(gòu)，可評(píng)估顱內(nèi)血腫、中線偏移、腦室引流管移位等。

重癥卒中監(jiān)測(cè)(

2

)

頭

顱CT

是評(píng)估病情惡化原因的重要檢查手段，在有條件的情況下酌情完善腦血管造影、頭顱MRI、TCD

等檢查(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。(3)應(yīng)對(duì)重癥卒中患者進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，進(jìn)一步研究多模式神經(jīng)生

理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)病情評(píng)估的作用，為臨床決策提供依據(jù)(I級(jí)

推

薦

，C

級(jí)證據(jù)

)

。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀

重癥卒中監(jiān)測(cè)重癥管理氣道管理>重癥卒中患者常伴意識(shí)障礙、腦干功能損害，或因吞咽障礙、臥床及醫(yī)源性操作等，出現(xiàn)肺部感染、低

氧血癥、呼吸功能衰竭，應(yīng)進(jìn)行呼吸監(jiān)測(cè)，必要時(shí)吸氧。我國(guó)現(xiàn)行卒中指南推薦應(yīng)維持血氧飽和度>94%。

評(píng)估氣管插管和機(jī)械通氣可參照下列指征：意識(shí)障礙所致氣道保護(hù)反射消失或氧飽和度不能維持，呼吸功能衰竭[動(dòng)脈氧分壓<60mmHg

(1mmHg=0.133kPa),二氧化碳分壓>60mmHg

,呼吸頻率>40次/min

或<8次/min

],心功能不全伴肺水腫(如嚴(yán)重心律失常、左心功能衰竭)。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀病情緩解后，以下情況可考慮拔除氣管插管：自主呼吸試驗(yàn)成功、口咽部沒有

唾液潴留、不需要頻繁吸痰、有咳嗽反

射、插管不耐受、未使用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜

劑。如7~14d內(nèi)不能拔管，應(yīng)考慮氣管

切開術(shù)。(1)應(yīng)重視患者的

氣道管理，維持氧

飽和度>94%(I

級(jí)

推

薦

，C

級(jí)證據(jù))。氣道管理中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀02(3)當(dāng)患者病情

穩(wěn)定后應(yīng)及時(shí)評(píng)估

拔除氣管插管(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。03(4)當(dāng)患者拔管

失敗或插管超過14d,應(yīng)選擇時(shí)機(jī)

行氣管切開(Ⅱ級(jí)

推薦，C

級(jí)證據(jù))。01(2)出現(xiàn)急性意

識(shí)障礙、呼吸功能

衰竭時(shí)，應(yīng)行氣管

插管，必要時(shí)輔助機(jī)械通氣(I

級(jí)

推

薦，C

級(jí)證據(jù))。氣道管理中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀急性卒中患者啟動(dòng)降壓治療前應(yīng)分析和糾正可逆誘因，比如既往高血壓、應(yīng)激反應(yīng)低氧血癥、顱高壓、譫妄、疼痛、尿潴留或其他刺激。卒中患者血壓過高增加腦組

織水腫和出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓過低增加繼發(fā)性腦缺血風(fēng)險(xiǎn)。重癥卒中患者血壓控制目標(biāo)

值應(yīng)考慮卒中類型、伴發(fā)疾病和特異性治療措施。我國(guó)指南推薦腦梗死患者收縮壓持續(xù)≥200/110mmHg

或伴特殊疾病(嚴(yán)重心功

能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病)可降壓治療；對(duì)準(zhǔn)備接受溶栓、取栓的患者，

控制血壓<180/100mmHg。

對(duì)于腦梗死伴腦水腫患者，尚缺乏證據(jù)推薦降壓目

標(biāo)值。對(duì)于低血壓患者應(yīng)積極尋找和處理病因，必要時(shí)擴(kuò)容升壓。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)及德國(guó)神經(jīng)重癥和急診醫(yī)學(xué)會(huì)推薦大面積半球梗死(LHI)

患者應(yīng)控制收縮壓<220mmHg

,在無(wú)出血轉(zhuǎn)化的患者中維持平均動(dòng)脈壓>85mmHg。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀血壓管理血壓管理腦梗死患者血管內(nèi)治療術(shù)后常出現(xiàn)高灌注綜合征或出血轉(zhuǎn)化，需謹(jǐn)慎控制血壓。對(duì)于成功再灌注患者，BP-TARGET

試驗(yàn)結(jié)果提示強(qiáng)化降壓至100~129mmHg

未改善患者3個(gè)月功能結(jié)局；ENCHANTED-2/MT

試驗(yàn)結(jié)果提示強(qiáng)化降壓至<120mmHg

可增加患者的3個(gè)月不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。歐洲卒中組織(ESO)

建議對(duì)于未溶栓或取栓的患者，若血壓<220/110mmHg,

不推薦發(fā)病24h內(nèi)常規(guī)降壓，若血壓>220/120mmHg,24h內(nèi)收縮壓下降<15%可能是安全的；建議溶栓、取栓前維持血壓<185/110mmHg,

溶栓啟動(dòng)后維持血壓<180/105mmHg;>與降壓目標(biāo)收縮壓<180mmHg

相比，不推薦在發(fā)病72h內(nèi)將血壓降至130~140mmHg。>我國(guó)專家共識(shí)建議，介入術(shù)后存在高灌注風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)充分評(píng)估血管再通情況和全身情況，收縮壓降至120~140mmHg

可能是合適的；血管開通不佳的患者，為維持側(cè)支循環(huán)，不宜控制血壓至較低水平。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀腦出血急性期強(qiáng)化降壓日益被接受。ESO

腦出血指南推薦對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)的患者，在

1h內(nèi)將收縮壓降至<140mmHg

是安全的且可能優(yōu)于降至<180mmHg

。

基于INTERACT2

和ATACH-2研究結(jié)果，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)

建議對(duì)于收縮壓150~220mmHg

的輕中度腦出血患者，將血壓降低至140mmHg

并維持130~150mmHg

是安全的，且可能改善功能結(jié)局，

低于130mmHg

可能有害，應(yīng)平穩(wěn)降壓，減小血壓波動(dòng)幅度。

ATACH-2

試驗(yàn)

亞組分析結(jié)果提示重癥腦出血患者強(qiáng)化降壓可降低血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)，但未改善

患者的3個(gè)月功能結(jié)局。INTERACT3試驗(yàn)納入7036例發(fā)病在6h內(nèi)的腦出血患

者(中位血腫體積15ml),

發(fā)現(xiàn)在強(qiáng)化降壓(1h內(nèi)降壓至130~

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀血壓管理140mmHg)的基礎(chǔ)上，結(jié)合血糖管理、體溫控制及抗凝糾正的綜合性管理方式，可改善患者6個(gè)月的功能預(yù)后。CHASE

試驗(yàn)納入發(fā)病72h內(nèi)、NIHSS

評(píng)分≥11分或GCS評(píng)分≤12分且收縮壓150~210mmHg

的

卒中患者(腦梗死241例，腦出血242例),與標(biāo)準(zhǔn)降壓治療相比，個(gè)體化降壓治療(

2h內(nèi)將收縮壓較基線降低10%~15%,并維持2周)未改善功能結(jié)局。我國(guó)腦出血指南建議應(yīng)分析血

壓升高的原因；對(duì)于收縮壓在150-220mmHg

的患者，數(shù)小時(shí)內(nèi)降至130~140mmHg

是安全的；對(duì)于收

縮壓>220mmHg

的患者，在密切監(jiān)測(cè)血壓的條件下，將收縮壓控制在<160mmHg

可能是合理的。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀對(duì)于動(dòng)脈瘤所致SAH

患者，我國(guó)指南推薦應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，維持收縮壓<160mmHg

和平均動(dòng)脈壓>90mmHg

。ESO

建議介入或手術(shù)治療動(dòng)脈瘤前，控制收縮壓<180mmHg,

維

持平均動(dòng)脈壓>90mmHg

。AHA/ASA

建議當(dāng)患者血壓>180~200mmHg

時(shí)，應(yīng)緩慢降

壓并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能，嚴(yán)格避免低血壓(平均動(dòng)脈壓應(yīng)>65mmHg)。推薦意見：(1)重癥卒中血壓管理尚缺乏充分證據(jù)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，積極尋找和糾正

導(dǎo)致血壓升高的可逆原因，遵循現(xiàn)行指南進(jìn)行個(gè)體化管理(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。(2)無(wú)研究證明LHI與其他腦梗死降壓治療不同，溶栓取栓患者應(yīng)降至<180/100mmHg,

應(yīng)減少血壓變異，避免低血壓，無(wú)出血轉(zhuǎn)化的患者維持平均動(dòng)脈壓

>85mmHg(I

級(jí)

推

薦

，B級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀(3)

腦出血患者降壓至130~140mmHg

是安全的，可能改善預(yù)后(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù));針對(duì)重癥腦出血患者，降壓目標(biāo)尚缺乏證據(jù)，應(yīng)個(gè)體化治療和進(jìn)一步研究(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。(4)目前尚缺乏證據(jù)推薦SAH

的血壓目標(biāo)值，對(duì)已發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂者，應(yīng)維

持收縮壓<160mmHg

且保持平均動(dòng)脈壓>90mmHg,嚴(yán)格避免低血壓(Ⅲ級(jí)

推

薦

，C

級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀血壓管理體溫管理AHA/ASA

推薦在腦梗死患者體溫>38℃時(shí)，應(yīng)明確和糾正發(fā)熱原因，并使用降溫藥物。

ESO

腦梗死體溫

控制指南不推薦體溫正常的患者預(yù)防性使用降溫藥物；并指出對(duì)于體溫升高患者，尚缺乏證據(jù)支持控制體溫可改善預(yù)后。英國(guó)學(xué)者提出靶標(biāo)體溫管理，要求對(duì)于非感染性體溫升高>37.5℃的卒中患者，應(yīng)將體溫控制在(37.0±0.5)℃。我國(guó)指南建議對(duì)體溫升高的腦梗死患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，體溫>38℃時(shí)

應(yīng)給予退熱措施。腦出血患者可因顱內(nèi)血腫刺激、感染或中樞性原因出現(xiàn)高熱，尚無(wú)證據(jù)表明治療發(fā)熱可改善預(yù)后；對(duì)于感染所致發(fā)熱應(yīng)針對(duì)病因治療。低溫治療具有降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護(hù)的作用。EuroHYP-1試驗(yàn)設(shè)定納入目標(biāo)1500例發(fā)病6h內(nèi)的腦梗死患者，實(shí)際納入98例患者，提示低溫療法(34~35℃維持24h)可行性有限。ICTus-L

試驗(yàn)納入59例腦梗死患者(NIHSS

評(píng)分≥7分)

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)低溫療法(33℃維持24h)

較單純?nèi)芩ńM的肺炎發(fā)生率更高，3個(gè)月功能結(jié)局無(wú)顯著差異。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)

結(jié)果提示去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)

合低溫療法與單純手術(shù)相比，不改善功能預(yù)后，可能增加不良事件的發(fā)生率。ESO不推薦通過誘導(dǎo)低溫來改善腦梗死患者的功能結(jié)局。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)推薦低溫治

療可作為去骨瓣減壓術(shù)的備選方案，即對(duì)于不能行手術(shù)治療的患者，可考慮低溫治

療(目標(biāo)體溫33～36℃,持續(xù)24~72h)。觀察性研究結(jié)果提示對(duì)于出血量>25ml的腦出血患者，血管內(nèi)低溫療法可降低血腫周圍水腫。Cochrane

系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示動(dòng)

脈瘤術(shù)中低溫療法對(duì)于低級(jí)別動(dòng)脈瘤SAH的功能預(yù)后改善可能是有效的，但對(duì)于高

級(jí)別動(dòng)脈瘤伴或不伴SAH

的療效尚缺乏證據(jù)。推薦意見：(1)發(fā)熱是卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重癥卒中患者的

體溫監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀體溫管理(2)體溫升高時(shí)應(yīng)全面尋找發(fā)熱原因，在治療病因的同時(shí)可考慮降溫治療，腦梗死患者體溫超過38℃,可采用物理降溫與藥物降溫相結(jié)合的方式；物理

降溫應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和預(yù)防寒顫，如發(fā)生寒顫，應(yīng)考慮調(diào)整物理降溫為藥物降溫(I

級(jí)

推

薦

，C級(jí)證據(jù))。(3)目前缺乏證據(jù)支持低溫療法可改善重癥卒中患者的預(yù)后，在充分評(píng)估

和溝通后如需開展低溫治療可參照相關(guān)專家共識(shí)(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀體溫管理血糖管理卒中患者早期高血糖與不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。盡管卒中后低血糖發(fā)生率較低，

一旦發(fā)生可加重腦缺血損

傷和腦水腫而導(dǎo)致不良預(yù)后，應(yīng)盡快糾正。有研究結(jié)果提示，對(duì)于血糖升高的腦梗死患者進(jìn)行強(qiáng)化降糖方

案(靜脈輸注胰島素，血糖目標(biāo)4.4~7.2mmol/L)較標(biāo)準(zhǔn)降糖方案(皮下注射胰島素，目標(biāo)4.4~9.9mmol/L)未改善患者的3個(gè)月功能結(jié)局。美國(guó)指南建議將LHI

或腦梗死伴水腫患者血糖維持在7.8~10.0mmol/L,且應(yīng)避免靜脈使用糖溶液。我國(guó)指南推薦腦梗死或腦出血患者應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，將血糖控制在7.8~10.0mmol/L,

血糖高于10.0mmol/L

時(shí)可給予胰島素治療，血糖低于3.3mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或靜脈注射。

ESO

建議SAH

患者血糖>10mmol/L時(shí)給予干預(yù)。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀推薦意見：(1)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平，避免血糖過高或過低(I

級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。(2)患者血糖高于10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，控制目標(biāo)為7.8~10.0mmol/L(Ⅱ級(jí)

推

薦

，B級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀血糖管理重癥卒中患者因脫水、高血糖、電解質(zhì)紊亂、藥物等可出現(xiàn)低鈉血癥，也可因神經(jīng)系統(tǒng)損傷出現(xiàn)抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征、腦性耗鹽綜合征等。低鈉血癥

的臨床表現(xiàn)與血鈉降低的程度和速度有關(guān)。重癥卒中患者應(yīng)重視和避免高鈉血

癥，尤其是使用甘露醇的患者。我國(guó)專家共識(shí)提出，對(duì)于LHI

患者的血鈉管控目標(biāo)為135~145mmol/L,對(duì)于合并顱內(nèi)壓增高的患者，管控目標(biāo)為145~155mmol/L。

歐洲低鈉血癥診治指南建議應(yīng)明確低鈉血癥的病因、類

型，提出低鈉血癥的臨床診治路徑、治療方法和注意事項(xiàng)，可供臨床參考。推薦意見：(1)應(yīng)積極尋找和糾正低鈉血癥原因(I

級(jí)

推

薦

，C級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀血鈉管理血鈉管理(2)卒中患者血鈉管控目標(biāo)為135~145mmol/L,合并顱內(nèi)壓增高者，管

控目標(biāo)為145~155mmol/L(Ⅱ

級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。(3)低鈉血癥糾正速度不宜過快，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度(每1~6小時(shí)監(jiān)測(cè)1

次),建議在首個(gè)24h內(nèi)，血鈉濃度上升速度不超過10mmol/L,此后每24

小時(shí)不超過8mmol/L,直到血鈉濃度達(dá)到管控目標(biāo)(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。(4)注意糾正低鈉過程的不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)和積極處理滲透性脫髓鞘性腦病

(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀營(yíng)養(yǎng)支持FOOD

試驗(yàn)結(jié)果提示對(duì)于存在吞咽困難的卒中患者，發(fā)病7d

內(nèi)給予經(jīng)鼻飼管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能改善預(yù)后。試驗(yàn)結(jié)果提示在重癥卒中患者中，充分熱卡喂養(yǎng)、改良充分熱卡喂養(yǎng)和低熱卡喂養(yǎng)方案對(duì)改善患者的90d

預(yù)后無(wú)明顯差異，但低熱卡喂養(yǎng)增加患者的90d

死亡率59。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)

建議重癥患者進(jìn)入ICU

后48h內(nèi)給予營(yíng)養(yǎng)支持。

重癥患者由于禁食、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、代謝消耗異常等，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后，可能出現(xiàn)以血液電解質(zhì)紊亂、維生素缺乏和水鈉潴留為特征的再喂養(yǎng)綜合征。為避免再喂養(yǎng)綜合

征，重癥患者提供營(yíng)養(yǎng)支持前應(yīng)檢測(cè)血磷、血鉀、血鎂，在喂養(yǎng)過程中密切監(jiān)測(cè)和維持電解質(zhì)正常水平；營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)從低能量開始，緩慢增至目標(biāo)熱卡；啟動(dòng)喂養(yǎng)前補(bǔ)充維生素B1,并在營(yíng)養(yǎng)方案中添加復(fù)合維生素。對(duì)于重癥卒中患者應(yīng)早期積極評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和

給予營(yíng)養(yǎng)支持，具體適應(yīng)證、操作方法和營(yíng)養(yǎng)方案詳見相關(guān)指南。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見：(1)重癥卒中患者應(yīng)及早評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案

(I級(jí)

推

薦

，B級(jí)證據(jù))。(2)早期評(píng)估患者的吞咽和胃腸功能，確定營(yíng)養(yǎng)支持途徑，推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全等使得胃腸營(yíng)養(yǎng)不能提供所需的全部目標(biāo)熱

量，可考慮腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合或腸外營(yíng)養(yǎng)支持(I級(jí)

推

薦

，B

級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療疼痛管理原則是在明確和積極處理疼痛原因的前提下配合鎮(zhèn)痛治療，避免因止痛治療掩蓋病情變化。應(yīng)注

意避免過度鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的不良反應(yīng)，如低血壓、免疫抑制、血栓事件、延長(zhǎng)輔助通氣時(shí)間和意識(shí)障礙

時(shí)間等。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)指南推薦對(duì)出現(xiàn)疼痛的LHI

患者可使用止痛藥物治療，但缺乏證據(jù)推薦止痛藥

物的種類。ESO

建議SAH

患者可選擇的止痛藥為對(duì)乙酰氨基酚，對(duì)于嚴(yán)重頭痛者可選擇可待因或曲馬多；

在破裂動(dòng)脈瘤未閉塞之前避免使用水楊酸類藥物。國(guó)內(nèi)外專家建議在鎮(zhèn)靜治療前或同時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療，可

使用Richmond

躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(RASS)

、Riker

鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)量表(SAS)等評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜深度。對(duì)于神

經(jīng)重癥患者，有學(xué)者提出以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)的鎮(zhèn)靜策略，使用右美托咪啶等非苯二氮草類為基

礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜藥，具體藥物選擇可參照相關(guān)指南。推薦意見：重癥卒中患者出現(xiàn)明顯疼痛、焦慮或激惹等癥狀時(shí)，可根據(jù)病情選擇鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)使用最小有效劑量，在病情允許情況下早日撤藥(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀(3)疑有肺炎的發(fā)熱患者或診斷肺炎后應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，但不推薦預(yù)防性使用，應(yīng)盡快完善病原學(xué)檢查，針對(duì)性地選用抗菌藥物(Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀(2)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)

障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(I級(jí)

推

薦

，C

級(jí)

證

據(jù)

)

。推薦意見：(1)重癥卒中患者應(yīng)警惕卒中相關(guān)性肺

炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生(I級(jí)

推

薦

，C級(jí)

證

據(jù)

)

。防治并發(fā)癥1.

肺資：率中相關(guān)性

節(jié)資指非機(jī)植通氣速者

在卒中發(fā)病7d內(nèi)新出

現(xiàn)的肺資。重度患者使

用機(jī)桃通氣可能發(fā)生

順機(jī)相關(guān)性肺資。卒

中后肺責(zé)的隨治可參見相

笑指南和共識(shí)69.防治并發(fā)癥2.深靜脈血栓(DVT):

我國(guó)指南推薦腦梗死患者應(yīng)盡早活動(dòng)、抬高下肢，避免下

肢輸液。但重癥卒中患者通常生命體征不穩(wěn)定，故應(yīng)結(jié)合具體情況在沒有禁忌證的

情況下適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于臥床制動(dòng)的卒中患者，現(xiàn)行指南均推薦氣壓泵間斷充氣加壓裝置降低DVT的風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后，不推薦使用彈力襪預(yù)防DVT。歐美指南不推薦制動(dòng)患者常規(guī)使用抗凝治療預(yù)防DVT;

對(duì)

于DVT高風(fēng)險(xiǎn)患者可給予皮下低分子肝素或

普通肝素，并指出相對(duì)于普通肝素，低分子肝素使用更方便且可能更好地降低DVT

風(fēng)險(xiǎn)，但未改善功能結(jié)局。我國(guó)腦梗死指南不推薦臥床患者常規(guī)預(yù)防性使用抗凝治

療，對(duì)于已發(fā)生DVT或肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌證的患者，可給予低分子肝素或普通

肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林。腦出血患者易發(fā)生DVT,

是否使用抗凝藥物應(yīng)

權(quán)衡DVT、

肺栓塞及再出血風(fēng)險(xiǎn)，待血腫穩(wěn)定后，個(gè)體化治

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀防治并發(fā)癥療。推薦意見：(1)重癥卒中患者在病情穩(wěn)定、無(wú)禁忌證的情況下，鼓勵(lì)早期活動(dòng)、抬高下

肢(I級(jí)

推

薦

，C

級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于臥床制動(dòng)的患者，可使用間斷充氣加壓裝置預(yù)防DVT,

不推薦使用彈力襪(I

級(jí)

推

薦

，A

級(jí)證據(jù))。(

3

)

對(duì)

于DVT

高風(fēng)險(xiǎn)或疑似患者，可行D-

二聚體和肢體靜脈多普勒超聲檢查(Ⅱ級(jí)推薦，

C級(jí)證據(jù))。(4)臥床腦梗死患者不推薦無(wú)選擇性使用抗凝藥物預(yù)防DVT,

對(duì)于已發(fā)生DVT

或高風(fēng)險(xiǎn)

患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證

據(jù)

)

。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀防治并發(fā)癥(5)腦出血和SAH

患者應(yīng)重視預(yù)防DVT,

權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化治療(Ⅱ級(jí)推薦，

C級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀應(yīng)早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸，意識(shí)障礙患者應(yīng)注意預(yù)防肺炎、DVT和壓瘡的發(fā)生，對(duì)排尿障礙患者應(yīng)早期評(píng)估和康復(fù)以減少泌尿系統(tǒng)感染。推薦意見：應(yīng)加強(qiáng)重癥卒中患者的護(hù)理和康復(fù)，密切觀察患者的病情變化，

預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后(I級(jí)

推

薦

，B級(jí)證據(jù))。重癥卒中的神經(jīng)?？乒芾?/p>

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀護(hù)理和康復(fù)危重癥卒中的預(yù)測(cè)和預(yù)防重癥卒

理指南2024解讀危重癥卒中的預(yù)測(cè)和預(yù)防重癥卒中患者常出現(xiàn)病情惡化，在臨床管理中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)功能，明確惡化原因，針對(duì)病因治療。腦水腫和出血轉(zhuǎn)化是腦梗死急性期常見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及臨床惡化的主要原因。嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損和大面積腦梗死是較為公認(rèn)的惡性腦水腫和出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)因素。溶栓、取栓后成功血

管再通可降低惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，從而預(yù)防危重癥腦梗死的發(fā)生。腦出血后數(shù)小時(shí)可出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能缺損。有學(xué)者提出頭顱CT

顯示混合征、黑洞征和島征對(duì)腦出血后血腫擴(kuò)大及不良預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)

值。腦出血后血壓升高與血腫擴(kuò)大和不良預(yù)后均相關(guān)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和維持患者的血壓穩(wěn)定，控制血壓可減少血腫擴(kuò)大。遲發(fā)性腦缺血是SAH

患者死亡和殘疾的主要原因，其主要病理機(jī)制為血管痙攣，腦血管造影是診斷腦血管痙攣的“金標(biāo)準(zhǔn)”,可使用改良Fisher量表評(píng)估患者的血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)顱多普勒血管超聲

對(duì)于血管痙攣具有高敏感度和高陰性預(yù)測(cè)值，常用于臨床監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)行指南建議SAH

患者維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，推薦使用尼莫地平治療血管痙攣，預(yù)防遲發(fā)性腦缺血、改善預(yù)后。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀危重癥卒中的預(yù)測(cè)和預(yù)防01

推薦意見：(1)腦梗死后成功再灌注治療可降低腦水腫風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)

推薦

，C

級(jí)證據(jù))。02(2)腦出血后血壓控制可減少血腫擴(kuò)大(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。03(3)SAH后使用尼莫地平可改善患者預(yù)后(I級(jí)

推

薦

，A級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀神經(jīng)科特異性治療重癥卒中的診治應(yīng)遵循腦血管病的神經(jīng)科診治原則，但因其神經(jīng)功能缺損程度嚴(yán)重、常伴意識(shí)障礙和多種并發(fā)癥，診治存在特殊性。現(xiàn)以重癥腦梗死為例重

點(diǎn)闡述，其與腦出血和SAH的共性部分可做參考，個(gè)性部分可參見相關(guān)專科指

南。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀

神經(jīng)科特異性治療重癥腦梗死的診治重癥腦梗死患者的急性期診治流程如下。第1步：判斷是否有氣道和循環(huán)功能不穩(wěn)定等威脅生命的情況并及時(shí)處理。第2步：評(píng)估是否適合靜脈溶栓(核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證)。第3步：評(píng)估是否適合機(jī)械取栓(核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證，請(qǐng)介入醫(yī)師評(píng)估)。第4步：評(píng)估是否為惡性大腦中動(dòng)脈梗死、壓迫腦干的大面積小腦梗死(核對(duì)去骨瓣減壓術(shù)適應(yīng)證和禁忌

證，請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師評(píng)估)。第5步：評(píng)估是否符合前述NCU

收治標(biāo)準(zhǔn)，納入神經(jīng)重癥綜合管理模式，密切監(jiān)測(cè)生命體征，給予?？浦?/p>

療、對(duì)癥支持、并發(fā)癥防治及相關(guān)內(nèi)科治療。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀重癥腦梗死的診治1.靜脈溶栓：目前缺乏針對(duì)重癥腦梗死的溶栓試驗(yàn)，臨床可參考現(xiàn)有RCT

的重癥患者亞組

數(shù)據(jù)。我國(guó)指南推薦發(fā)病3h內(nèi)的腦梗死患者，溶栓指征不受基線NIHSS

評(píng)分限制；發(fā)病

3.0~4.5h內(nèi)NIHSS

評(píng)分>25分為相對(duì)禁忌證。AHA/ASA

指出發(fā)病3.0~4.5h內(nèi)NIHSS

評(píng)

分>25分患者溶栓的獲益尚不明確。ESO

建議對(duì)于發(fā)病4.5h

內(nèi)的腦梗死患者，即使存在

重度神經(jīng)功能缺損(如NIHSS

評(píng)分>25分),也可給予靜脈溶栓治療。影像學(xué)結(jié)果顯示

的腦缺血范圍也是評(píng)估腦梗死嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。我國(guó)指南和AHA/ASA

指南將早期CT

顯示大面積低密度影列為靜脈溶栓的禁忌證。ESO

推薦對(duì)于基線CT

顯示早期缺血征象

>1/3MCA

供血區(qū)或Alberta

卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分≤7分的患者，經(jīng)謹(jǐn)慎選擇可考慮靜脈

溶栓。推薦意見：(1)目前尚缺乏針對(duì)重癥腦梗死患者靜脈溶栓的RCT,

有待進(jìn)一步研究(I

級(jí)

推

薦

，C

級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀重癥腦梗死的診治(2)對(duì)于發(fā)病時(shí)間在4.5h內(nèi)的患者，如果其NIHSS

評(píng)分>25分或影像學(xué)結(jié)果顯示大

面積缺血改變，應(yīng)充分評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益可能，經(jīng)謹(jǐn)慎評(píng)估后個(gè)體化考慮是否

給予靜脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。2.血管內(nèi)介入治療：重癥或大面積腦梗死多因大動(dòng)脈閉塞所致，是血管內(nèi)介入治療的潛在適應(yīng)證。和試驗(yàn)及相關(guān)薈萃分析結(jié)果均提示對(duì)于發(fā)病24h內(nèi)的前循環(huán)大動(dòng)脈閉

塞所致大梗死核心(如ASPECTS

評(píng)分3~5分)患者，血管內(nèi)介入治療可改善患者的

功能預(yù)后?；讋?dòng)脈閉塞可導(dǎo)致意識(shí)障礙、重度神經(jīng)功能缺損甚至殘疾、死亡等不

良預(yù)后。ATTENTION

試驗(yàn)(TrialofEndovascularTreatmentofAcuteBasilar-ArteryOcclusion)納入發(fā)病

12h內(nèi)

、NIHSS

評(píng)分≥10分、

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀重癥腦梗死的診治后循環(huán)Alberta

卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(pc-ASPECTS)≥6

分的基底動(dòng)脈閉塞患者，發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療可改善患者的3個(gè)月功能結(jié)局；該療效存在于NIHSS

評(píng)分≥20分亞組，但在pc-ASPECTS

評(píng)分<8分亞組中無(wú)顯著療效。BAOCHE

試驗(yàn)納入發(fā)病6~24h內(nèi)

NIHSS

評(píng)分≥6分且pc-ASPECTS

評(píng)分≥6分的基底動(dòng)脈閉塞患者，證實(shí)了血管內(nèi)治

療對(duì)患者3個(gè)月功能結(jié)局的療效；該療效存在于pc-ASPECTS

評(píng)分<9分患者亞組中，

但在NIHSS

評(píng)分>20分的亞組中無(wú)顯著療效。推薦意見：(1)對(duì)于發(fā)病在24h內(nèi)的前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞所致大梗死核心患者，經(jīng)合理的臨床和影像學(xué)篩選，謹(jǐn)慎評(píng)估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后，可個(gè)體化選擇血管內(nèi)取栓治療(I級(jí)

推

薦

，A級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀重癥腦梗死的診治(2)對(duì)于基底動(dòng)脈閉塞所致腦梗死，目前尚缺乏直接針對(duì)重癥患者的血管內(nèi)治療臨床試驗(yàn)，有待進(jìn)一步

研究(I

級(jí)

推

薦

，C

級(jí)證據(jù))。3.

抗血小板治療：早期大型研究國(guó)際卒中試驗(yàn)(IST)

和中國(guó)急性卒中試驗(yàn)(CAST)

結(jié)果提示阿司匹林可

降低腦梗死患者隨訪期末的病死率和殘疾率，減少疾病復(fù)發(fā)。CAST

試驗(yàn)亞組分析提示阿司匹林療效在伴

和不伴意識(shí)障礙的腦梗死患者間無(wú)顯著差異。重癥或大面積腦梗死患者的出血風(fēng)險(xiǎn)較高，現(xiàn)有雙聯(lián)抗血小

板研究都將重癥患者排除在外，尚缺乏針對(duì)重癥腦梗死患者的臨床試驗(yàn)。推薦意見：重癥或大面積腦梗死患者若無(wú)相關(guān)禁忌證，可考慮單藥抗血小板治療，不推薦雙聯(lián)抗血小板治療，個(gè)體化治療有待研究(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀重癥腦梗死的診治4.抗凝治療：心源性栓塞常起病急、病情重，抗凝是重要的二級(jí)預(yù)防措施。心源性栓塞重癥患者易發(fā)生出

血轉(zhuǎn)化，抗凝治療后出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。歐洲心臟病學(xué)會(huì)根據(jù)卒中嚴(yán)重程度提出1-3-6-12原則，建議重癥腦梗死(NIHSS

評(píng)分≥16分)發(fā)病12d

后啟動(dòng)抗凝。歐美神經(jīng)重癥專家建議大面積腦梗死患者應(yīng)在發(fā)病

2~4周啟動(dòng)抗凝。英國(guó)指南建議致殘性腦梗死患者需延遲至發(fā)病14d

后啟動(dòng)抗凝治療95。我國(guó)指南建議對(duì)

出血轉(zhuǎn)化低風(fēng)險(xiǎn)的患者，在神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)14d

內(nèi)給予抗凝治療，對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)者可推遲啟動(dòng)時(shí)機(jī)至

發(fā)病14d

后。推薦意見：心源性重癥或大面積腦梗死患者應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征評(píng)估卒中復(fù)發(fā)和出

血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化處理；對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議在發(fā)病2周后酌情啟用抗凝治療(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀重癥腦出血和SAH診治重癥腦出血和SAH診治見外科治療部分、顱內(nèi)壓增高部分及相關(guān)?？浦?/p>

南。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀嚴(yán)重并發(fā)癥處理顱內(nèi)壓增高是重癥卒中病情惡化進(jìn)展的常見病理過程。在臨床工作和既往文獻(xiàn)中，常將腦水腫和顱內(nèi)高壓混用，但具有臨床意義的腦水腫應(yīng)為腦組織腫脹所

致顱內(nèi)壓升高甚至腦疝的情況。1.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：LHI

患者硬膜下顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)提示的顱內(nèi)壓增高可預(yù)測(cè)臨床惡化

和死亡96。但有研究結(jié)果提示當(dāng)LHI患者出現(xiàn)腦疝征象時(shí)，顱內(nèi)壓仍可在正常

范圍。與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)相比，通過密切的臨床和影像學(xué)監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)腦疝征

象更具臨床意義。因此，我國(guó)專家共識(shí)推薦應(yīng)用瞳孔、意識(shí)、肢體自主運(yùn)動(dòng)等

臨床征象作為L(zhǎng)HI

腦疝的早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)，不應(yīng)完全被有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)替代。梗

阻性腦室出血患者的顱內(nèi)壓>30mmHg

可預(yù)測(cè)不良功能預(yù)后。ESO

腦出血指

南指出，目前尚無(wú)證據(jù)支持顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可改善臨床結(jié)局。我國(guó)腦出

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀

顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高血指南建議在有條件的情況下，重癥患者可進(jìn)行顱內(nèi)壓和腦灌注壓監(jiān)測(cè)。推薦意見：目前缺乏充分證據(jù)推薦重癥卒中患者常規(guī)使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀體征(比如意識(shí)狀態(tài)和瞳孔改變)及影像學(xué)征象變化綜合評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。2.顱內(nèi)壓管理：(1)一般治療：對(duì)于顱內(nèi)壓增高患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，如出現(xiàn)明顯血壓波動(dòng)，應(yīng)警惕顱內(nèi)高壓加重甚至腦疝。應(yīng)維持患者的正常體溫、血鈉和血?dú)?，控制血糖，?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，及時(shí)復(fù)查頭顱CT

。

LHI患者頭位抬高可降低顱內(nèi)壓，但同時(shí)會(huì)降低腦灌注壓。盡管頭位抬高時(shí)腦灌注壓降低，但局部腦組織

氧分壓較平臥位無(wú)顯著差異。HeadPoST

試驗(yàn)亞組分析結(jié)果提示中重癥卒中患者頭位抬高30與平臥位相

比，并不改善患者的3個(gè)月功能結(jié)局。美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)推薦LHI患者常規(guī)選用平臥位；對(duì)顱內(nèi)壓增高患

者，可抬高頭位至30。我國(guó)指南推薦對(duì)于顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、密切監(jiān)測(cè)其生命體征。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀推薦意見：應(yīng)避免和及時(shí)處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等(I

級(jí)

推

薦

，D

級(jí)證據(jù))。(2)藥物治療：對(duì)于卒中伴顱內(nèi)壓增高的患者，靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水可降

低顱內(nèi)壓。美國(guó)相關(guān)指南共識(shí)建議高滲鹽水或甘露醇可作為顱高壓的初始治療；對(duì)

于腦出血伴顱高壓患者，高滲鹽水可能優(yōu)于甘露醇；不推薦腦梗死患者預(yù)防性使用

甘露醇。我國(guó)相關(guān)指南共識(shí)推薦LHI患者降顱壓藥物首選甘露醇，甘露醇無(wú)效時(shí)可

選用高滲鹽水，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血鈉和血漿滲透壓變化；腦出血患者可個(gè)體化給予甘

露醇和高滲鹽水脫水降顱壓。

一項(xiàng)薈萃分析納入112例顱內(nèi)壓增高的卒中或腦損傷

患者，發(fā)現(xiàn)高滲鹽水降低顱內(nèi)壓的效果優(yōu)于甘露醇。對(duì)于顱內(nèi)壓增高的SAH

患者，

甘露醇和高滲鹽水可降低顱內(nèi)壓，但缺乏改善臨床結(jié)局的證據(jù)。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀

顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)建議對(duì)于顱內(nèi)壓增高的患者，可使用甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，推薦將神經(jīng)功能惡化合并顱內(nèi)壓>25mmHg

作為觸發(fā)滲透性治療的閾值。我國(guó)神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組推薦高滲鹽水可用于

治療腦梗死、腦出血、SAH

所致的顱內(nèi)高壓?，F(xiàn)有研究結(jié)果未顯示糖皮質(zhì)激素對(duì)腦梗死患者功能結(jié)局的療

效，對(duì)于合并腦水腫患者尚缺乏相關(guān)研究。

MARVEL()試驗(yàn)結(jié)果提示，對(duì)于發(fā)病24h的內(nèi)急性大血管閉塞性腦梗死患者，血管再通早期聯(lián)用3d

小劑量甲潑尼龍(2mg

kg-d)與安慰劑相比，未改善患者的3個(gè)

月功能結(jié)局，但降低了死亡率、癥狀性顱內(nèi)出血和肺炎風(fēng)險(xiǎn)。臨床常用的脫水劑還有甘油、呋塞米、白蛋

白等，但尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持其改善重癥患者的功能結(jié)局。推薦意見：(1)推薦對(duì)顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療、藥物治療及手術(shù)治療等(I

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

中國(guó)重癥卒中管理指南2024解讀顱內(nèi)壓增高(2)甘露醇和高滲鹽水可降低顱內(nèi)壓，糾正腦疝，臨床上可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、劑量及

給藥頻次(Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(3)使用甘露醇時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，急性腎功能不全時(shí)慎用；使用高滲鹽水應(yīng)監(jiān)測(cè)血清滲透壓和血鈉濃度，

短期快速血鈉濃度的上升可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)注意評(píng)估患者的容量負(fù)荷狀況，心功能不全、肝硬化等

患者慎用(I級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。(4)基于現(xiàn)有證據(jù)不支持糖皮質(zhì)激素對(duì)功能結(jié)局的療效，不推薦腦梗死患者常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療腦水腫和顱內(nèi)高壓，適當(dāng)劑量、短療程個(gè)體化使用的療效和安全性有待研究(I

級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(5)甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內(nèi)壓