病歷查詢授權(quán)書格式示例

病歷查詢授權(quán)書格式示例合同編號：__________1.名稱：____________________2.地址：____________________3.聯(lián)系人：__________________4.聯(lián)系電話：________________5.電子郵箱：________________1.名稱：____________________2.地址：____________________3.聯(lián)系人：__________________4.聯(lián)系電話：________________5.電子郵箱：________________鑒于：1.甲方為依法成立的具有獨立法人資格的病歷權(quán)利人；2.乙方為依法成立的數(shù)據(jù)服務(wù)提供商，具備相關(guān)的數(shù)據(jù)處理能力和經(jīng)驗；3.甲方有權(quán)對其病歷信息進行查詢、復(fù)制和利用；4.乙方愿意為甲方提供病歷查詢服務(wù)，并遵循相關(guān)法律法規(guī)和保密原則。雙方為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，達成如下協(xié)議：第一條授權(quán)范圍1.1甲方授權(quán)乙方在符合本授權(quán)書約定的條件下，查詢、復(fù)制和利用甲方的病歷信息。1.2乙方僅限于在甲方授權(quán)的事項范圍內(nèi)使用甲方的病歷信息，不得超出授權(quán)范圍。第二條授權(quán)條件2.1乙方應(yīng)當向甲方提供合法有效的身份證明文件，以便甲方確認乙方的授權(quán)身份。2.2乙方應(yīng)當遵循相關(guān)法律法規(guī)和保密原則，對甲方的病歷信息予以保密。第三條授權(quán)期限3.1本授權(quán)書的有效期限為______年，自雙方簽字蓋章之日起計算。3.2授權(quán)期限屆滿后，本授權(quán)書自動失效。如需續(xù)約，雙方應(yīng)提前一個月協(xié)商并簽訂書面續(xù)約協(xié)議。第四條權(quán)利義務(wù)4.1甲方權(quán)利義務(wù)（1）向乙方提供合法有效的身份證明文件；（2）確保提供的病歷信息真實、準確、完整；（3）按照約定支付乙方提供的服務(wù)費用；（4）監(jiān)督乙方的授權(quán)行為，確保乙方遵守相關(guān)法律法規(guī)和保密原則。4.2乙方權(quán)利義務(wù)（1）按照甲方授權(quán)范圍提供病歷查詢服務(wù)；（2）保密甲方的病歷信息，不得泄露給第三方；（3）不得利用甲方的病歷信息從事任何違法活動；（4）按照約定向甲方收取服務(wù)費用；（5）接受甲方的監(jiān)督，確保遵守相關(guān)法律法規(guī)和保密原則。第五條違約責(zé)任5.1任何一方違反本授權(quán)書的規(guī)定，導(dǎo)致對方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。5.2乙方泄露甲方病歷信息，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。5.3甲方未按照約定支付服務(wù)費用，乙方有權(quán)終止提供服務(wù)，并追究甲方違約責(zé)任。第六條爭議解決6.1本授權(quán)書簽訂后，如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。6.2如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第七條其他約定7.1本授權(quán)書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。7.2本授權(quán)書自雙方簽字蓋章之日起生效。甲方（蓋章）：____________________乙方（蓋章）：____________________甲方代表（簽名）：______________乙方代表（簽名）：______________簽訂日期：____________________一、附件列表：1.甲方有效身份證明文件2.乙方有效身份證明文件3.病歷信息查詢申請表4.病歷信息復(fù)制申請表5.病歷信息利用申請表6.服務(wù)費用支付憑證7.授權(quán)期限續(xù)約協(xié)議8.違約責(zé)任認定報告9.法律名詞解釋說明文檔10.合同執(zhí)行問題及解決辦法匯總表二、違約行為及認定：1.甲方未向乙方提供合法有效的身份證明文件2.甲方未確保提供的病歷信息真實、準確、完整3.甲方未按照約定支付乙方服務(wù)費用4.乙方未按照甲方授權(quán)范圍提供病歷查詢服務(wù)5.乙方泄露甲方病歷信息6.乙方利用甲方病歷信息從事違法活動7.雙方未友好協(xié)商解決糾紛8.雙方未按照約定向合同簽訂地人民法院提起訴訟三、法律名詞及解釋：1.病歷權(quán)利人：依法對病歷信息享有查詢、復(fù)制和利用權(quán)利的法人或其他組織。2.數(shù)據(jù)服務(wù)提供商：依法提供數(shù)據(jù)處理服務(wù)的企業(yè)或機構(gòu)。3.授權(quán)范圍：甲方授權(quán)乙方在約定的條件下查詢、復(fù)制和利用病歷信息的范圍。4.授權(quán)期限：本授權(quán)書有效期限，自雙方簽字蓋章之日起計算。5.違約責(zé)任：雙方違反本授權(quán)書規(guī)定，導(dǎo)致對方遭受損失時應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。6.爭議解決：本授權(quán)書簽訂后，如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未提供有效身份證明文件解決辦法：乙方應(yīng)要求甲方提供合法有效的身份證明文件，否則有權(quán)終止提供服務(wù)。2.甲方提供的病歷信息不真實、準確、完整解決辦法：乙方應(yīng)拒絕提供服務(wù)，并要求甲方重新提供真實、準確、完整的病歷信息。3.甲方未支付服務(wù)費用解決辦法：乙方有權(quán)終止提供服務(wù)，并追究甲方違約責(zé)任。4.乙方未按約定提供病歷查詢服務(wù)解決辦法：甲方有權(quán)終止本授權(quán)書，并要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任。5.乙方泄露甲方病歷信息解決辦法：甲方有權(quán)終止本授權(quán)書，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。6.雙方發(fā)生糾紛解決辦法：雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為醫(yī)療機構(gòu)，需要查詢、復(fù)制和利用患者的病歷信息。2.乙方為數(shù)據(jù)服務(wù)提供商，為甲方