血液透析患者安全管理應(yīng)急預(yù)案及處理課件

血液透析患者安全管理應(yīng)急預(yù)案及處理（2024年）前言

血液透析室又簡(jiǎn)稱(chēng)血透室，是利用血液透析的方式，對(duì)因相關(guān)疾病導(dǎo)致慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭的患者進(jìn)行腎臟替代治療的場(chǎng)所。是各級(jí)醫(yī)院大內(nèi)科為了治療慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭疾病而設(shè)置的一個(gè)臨床科室。一、失衡綜合征

發(fā)生原因：1、血液中的溶質(zhì)濃度急速下降，而腦細(xì)胞、腦組織中血腦屏障未能及時(shí)清除，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大部分水分進(jìn)入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高；2、腦缺氧；3、低鈉透析和無(wú)糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差。臨床表現(xiàn)：1、輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣；2、重者表現(xiàn)為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡；3、極度嚴(yán)重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。一、失衡綜合征

防治措施：1、早期透析，充分合理的誘導(dǎo)透析；2、短時(shí)間、小劑量、多次透析；3、提高透析液鈉濃度，以140~148mmol/L為宜；4、透析過(guò)程中靜滴高滲鈉、補(bǔ)充高滲糖水；5、重度患者可使用鎮(zhèn)靜劑或立即終止透析。二、透析中的高血壓（一）、發(fā)生原因：1、由于患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足而產(chǎn)生緊張的情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮；2、失衡綜合癥、硬水綜合癥；3、水分超濾不足，每次透析結(jié)束沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)體重；4、降壓藥在透析過(guò)程中被透出；5、腎素依賴(lài)型高血壓；6、透析時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多。（二）、臨床表現(xiàn)：血壓輕度升高者可，沒(méi)有自覺(jué)癥狀，如果血壓大于160/100mmHg，患者往往主訴頭痛，難以忍受時(shí)會(huì)出現(xiàn)焦躁不安。二、透析中的高血壓（三）、防治措施：1、嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長(zhǎng)控制在1kg/d以?xún)?nèi)，鹽的攝入量應(yīng)小于2g/d，同時(shí)進(jìn)行充分透析；2、藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等；3、加強(qiáng)宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時(shí)測(cè)量血壓，按時(shí)服用藥物；同時(shí)注意休息，戒煙戒酒；4、改變透析方式，對(duì)特別嚴(yán)重者應(yīng)中止透析。二、透析中的高血壓（四）應(yīng)急流程示意圖：三、心力衰竭

（一）發(fā)生原因：1、動(dòng)靜脈流量過(guò)大；2、醋酸鹽透析液對(duì)心血管產(chǎn)生不良影響；3、飲食中水、鈉控制不嚴(yán)，透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多，每次透析水分超濾不足未達(dá)到干體重或透析液中鈉濃度過(guò)高；4、透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥；5、大量、快速輸液、輸血使循環(huán)血量增加過(guò)快；6、合并心臟器質(zhì)性病變或有嚴(yán)重的貧血。（二）臨床表現(xiàn)：典型急性左心衰竭的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。三、心力衰竭

（三）、防治措施：1、低蛋白血癥患者，在透析說(shuō)可給予補(bǔ)充白蛋白，保證充分的超濾水分；2、積極糾正貧血；3、注意透析中適當(dāng)調(diào)整透析液濃度；4、積極控制體重增長(zhǎng)，隨時(shí)調(diào)整干體重；5、透析過(guò)程中需要大量輸液或輸血，則應(yīng)注意控制總量或增加透析次數(shù)；6、使用碳酸鹽透析液。三、心力衰竭

（四）應(yīng)急處理程序示意圖：四、透析中溶血

（一）發(fā)生原因：1、透析液溫度高于43℃；2、透析液鈉濃度過(guò)低；3、血泵或管路內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷；4、消毒液殘留；5、透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn)，氯、氯胺、硝酸鹽含量過(guò)高（造成慢性溶血）；6、異型輸血。（二）臨床表現(xiàn)：在透析過(guò)程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛；典型癥狀為靜脈管內(nèi)血液為葡萄酒色，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。四、透析中溶血

（三）防治措施：1、發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液；2、排除原因后繼續(xù)透析，同時(shí)給患者輸注新鮮血；3、嚴(yán)格檢測(cè)透析液濃度、溫度；定時(shí)對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢修；4、加強(qiáng)對(duì)水處理系統(tǒng)的管理，定期對(duì)水質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)；根據(jù)透析中心的用水量定期更換活性炭；5、加強(qiáng)復(fù)用透析器及管路的消毒、檢測(cè)和上機(jī)前的預(yù)沖。四、透析中溶血

（四）、應(yīng)急處理程序示意圖：五、透析器首次使用綜合癥

（一）發(fā)生原因：1、患者使用新透析器時(shí)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)；2、透析器的生物相容性不良，刺激了單核細(xì)胞釋放白介素2。（二）臨床表現(xiàn)：1、A型：多發(fā)生與透析開(kāi)始后5~30min內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴(yán)重者可心跳驟停甚至死亡；2、B型：臨床較多見(jiàn)，多發(fā)生與透析開(kāi)始后1小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為胸背部疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫等。（三）防治措施：1、新透析器使用前先用生理鹽水充分預(yù)沖；2、改用ｒ射線(xiàn)或高壓滅菌消毒的透析器；3、復(fù)用透析器或選擇生物相容性好的透析器；五、透析器首次使用綜合癥

（四）應(yīng)急流程示意圖：六、透析器破膜

（一）發(fā)生原因：1、重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測(cè)。2、短時(shí)間內(nèi)超濾量過(guò)大，使跨膜壓超過(guò)限度。3、透析器本身質(zhì)量不合格。4、復(fù)用時(shí)消毒液濃度過(guò)大，透析膜損傷。（二）破膜表現(xiàn)：透析機(jī)漏血報(bào)警（BloodLeak），透析液顏色變淡紅。（三）防治措施：1、單位時(shí)間內(nèi)超濾量要適中，不可過(guò)多，不要超過(guò)TMP極限。2、復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測(cè)和壓力檢測(cè)功能的復(fù)用機(jī)及專(zhuān)用于透析器的消毒液。3、選用質(zhì)量好的透析器。六、透析器破膜

（四）破膜應(yīng)急預(yù)案：1、破膜時(shí)應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說(shuō)明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說(shuō)明破膜較大有反超的危險(xiǎn)，寧可廢棄血液而不應(yīng)還輸給患者。2、單人更換透析器法：當(dāng)透析器破膜時(shí)，夾住動(dòng)脈管路，打開(kāi)補(bǔ)液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時(shí)，停血泵卸下透析器，將新透析器膜外與透析液連接，動(dòng)脈端與動(dòng)脈管路連接，靜脈端游離向上，開(kāi)血泵以100ml/min的速度預(yù)充透析器，待氣泡驅(qū)凈后，關(guān)閉補(bǔ)液口，打開(kāi)動(dòng)脈管路，使血液引至透析器靜脈端時(shí)，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動(dòng)脈端向上，開(kāi)始正常透析。七、血透肌肉痙攣的處理規(guī)范

肌肉痙攣在血液透析中較為常見(jiàn)，常發(fā)生于透析后半時(shí)段，多見(jiàn)于下肢。其發(fā)病機(jī)制尚不明了。過(guò)度超濾、低鈉透析液、無(wú)鎂透析液、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過(guò)高等，可使肌肉痙攣發(fā)生率增加。雖然此并發(fā)癥并不危及生命，但可嚴(yán)重影響透析質(zhì)量和患者依從性。1.對(duì)透析間體重增長(zhǎng)過(guò)多患者，盡量避免過(guò)度超濾，或增加透析液鈉濃度。2.透析前服用苯二氮卓類(lèi)如安定和硫酸奎寧，可有效預(yù)防肌肉痙攣的發(fā)生。3.鈣離子拮抗劑如心痛定可擴(kuò)張血管，緩解痙攣癥狀，但長(zhǎng)期使用并不能防止痙攣發(fā)生。4.透析前服用受體拮抗劑如哌唑嗪，可減少透析中痙攣發(fā)生率。但伴發(fā)的透析中低血壓限制其臨床使用。5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可抑制血管緊張素(ATII)介導(dǎo)的渴感，減少透析間期體重增加，從而降低透析中肌肉痙攣的發(fā)生率。七、血透肌肉痙攣的處理規(guī)范

6.發(fā)生肌肉痙攣時(shí)，可使用高張鹽水、甘露醇和50％葡萄糖以提高血漿滲透壓，緩解癥狀。7.透析過(guò)程中活動(dòng)肢體。8.補(bǔ)充L－卡尼叮。9.睡前服用維生素。10.持續(xù)檢測(cè)血容量以調(diào)整超濾量。八、血透癲癇的處理規(guī)范

癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見(jiàn)。常見(jiàn)于進(jìn)入透析時(shí)間較短患者。透析相關(guān)性癲癇發(fā)作的原因分為毒性代謝性腦病和器質(zhì)性腦病。透析中低血壓相關(guān)性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質(zhì)性腦病常導(dǎo)致局部癲癇發(fā)作，常見(jiàn)原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。1.透析中癲癇發(fā)作時(shí)，首先穩(wěn)定患者、維持呼吸道通暢，并監(jiān)測(cè)生命體征。2.保護(hù)穿刺針，避免脫落引起大出血。回血。3.若血糖濃度低，予50％葡萄糖靜脈緩慢注入。4.使用解痙藥。5.患者穩(wěn)定后，應(yīng)接受詳細(xì)檢查，明確癲癇發(fā)作原因。九、血透發(fā)熱處理規(guī)范

直接與血液透析相關(guān)的發(fā)熱反應(yīng)較為少見(jiàn)。一旦發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)尋找潛在細(xì)菌感染源。透析相關(guān)發(fā)熱往往與透析用水污染、含內(nèi)毒素水平過(guò)高、透析器復(fù)用等有關(guān)。接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更為嚴(yán)格，否則，熱源反應(yīng)的發(fā)生率增加。1.仔細(xì)體檢，除外其它引起發(fā)熱的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等。2.留取透析器出口處透析液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)。3.嚴(yán)格進(jìn)行水處理及消毒，保證透析用水治療。4.接受高流量和高效透析患者，使用超純水進(jìn)行透析。5.復(fù)用透析器進(jìn)行嚴(yán)格消毒。6.定期監(jiān)測(cè)透析水中內(nèi)毒素含量。7.根據(jù)患者臨床病情，使用降溫治療。十、乙肝陽(yáng)性病人管理

血液透析患者中乙肝發(fā)生率明顯高于正常人群。新感染患者在感染后8周可檢測(cè)到表面抗原(HBsAg)，急性乙型肝炎及隨后6個(gè)月可檢測(cè)到抗IgM型，若患者恢復(fù)。2~3月血中HBsAg被清除，恢復(fù)期產(chǎn)生。血透患者常呈慢性感染，血清中HBsAg和HbcAb陽(yáng)性。十一、血透病人獲得HBV感染

1.穿刺部位、注射的藥物、空針或針頭感染2.通過(guò)粘膜或破損皮膚與感染物接觸。3.透析機(jī)器內(nèi)在感染：每次使用后未更換靜脈壓監(jiān)測(cè)器、靜脈壓隔離器或?yàn)V器防止血液返流至靜脈壓監(jiān)測(cè)器。推薦管理規(guī)范：1.預(yù)防性隔離以防止患者和工作人員之間血液和體液接觸。2對(duì)所有患者和工作人員常規(guī)檢測(cè)3.對(duì)HbsAg陽(yáng)性患者進(jìn)行分機(jī)器透析。4.透析患者之間不共用儀器、藥物和容器。5.HbsAg陽(yáng)性患者透析器盡量不復(fù)用，若復(fù)用，則應(yīng)在復(fù)用池中將其分開(kāi)。6.常規(guī)清潔和消毒機(jī)器和復(fù)用設(shè)備。7.所有未感染HBV的患者和工作人員應(yīng)注射乙肝疫苗。十二、丙肝病毒陽(yáng)性管理規(guī)范

HCV為RNA病毒?？笻CV為傳統(tǒng)檢測(cè)HCV感染的唯一血清學(xué)指標(biāo)，感染后12~14周才能在血清中檢測(cè)到抗HCV。大部分患者呈慢性感染，平均70％患者發(fā)生慢性肝病，大部分患者終身攜帶抗HCV。HCV主要經(jīng)過(guò)血液傳播。血透中心中病人傳染HCV的危險(xiǎn)因素尚未明了，研究發(fā)現(xiàn)，隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，HCV感染的危險(xiǎn)性增加。與HBV相比，感染血液中HCV滴度較低，其在外界環(huán)境中的存活能力亦不如HBV。但在血透中心中，血液傳播的潛在危險(xiǎn)性較高，雖然HCV存活時(shí)間較短，但亦足以通過(guò)患者之間共用的物品進(jìn)行傳播。此外，大部分患者呈慢性持續(xù)感染，成為潛在傳染源。十二、丙肝病毒陽(yáng)性管理規(guī)范

推薦管理規(guī)范：1、預(yù)防性隔離以防止患者和職員之間血液和體液接觸。2、對(duì)血透患者每月檢測(cè)肝功能。3、對(duì)長(zhǎng)期輸血患者定期檢測(cè)抗HCV。4、有學(xué)者推薦應(yīng)對(duì)抗HCV陽(yáng)性患者隔離透析。5、透析患者之間不共用儀器、藥物和容器。6、抗HCV陽(yáng)性患者可復(fù)用透析器，應(yīng)在復(fù)用池中將其分開(kāi)。7、常規(guī)清潔和消毒機(jī)器和復(fù)用設(shè)備。十三、HIV感染病人管理

1985至1995年，美為HIV感染患者提供血透的透析中心從11％增加至39％，而血透患者中HIV感染患者比例由0.3%增至1.4%。血透中心中HIV的傳播主要為針刺意外。HIV病毒血癥的水平遠(yuǎn)較HBV為低，且HIV病毒在外界存活能力很低，因而，透析中心中常規(guī)的預(yù)防措施足以防止HIV的傳播。十四、乙肝疫苗預(yù)防注射規(guī)范

乙肝疫苗注射可有效防止乙肝在血透中心中傳播。所有易感患者和工作人員均應(yīng)接受乙肝疫苗注射。推薦劑量：1、健康人(工作人員)：于0、1、6月注射，每次20mg。2、透析患者：于0、1、2、6月注射，每次20－40mg。對(duì)于未注射疫苗、注射疫苗后反應(yīng)差或抗HBV抗體滴度下降至10mIU/ml以下的透析患者和工作人員，均應(yīng)定期檢查HbsAg和抗HbsAb。十五、停電緊急處理程序

1、電力突然中斷；2、選擇應(yīng)急燈或電筒照明；3、了解病人情況，安撫病人；4、檢查使用中的儀器功能，必要時(shí)人工維持儀器的正常運(yùn)行；5、通知電工或配電間值班人員，問(wèn)清停電時(shí)間；6、通知總值班；7、維持透析室秩序及安全；8、電力恢復(fù)后再檢查使用中的儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常；9、暫時(shí)不能供電的馬上回血下機(jī)。十五、停電緊急處理程序

透析時(shí)電源中斷的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因突然停電、透析機(jī)短路、電線(xiàn)老化等。二、停電表現(xiàn)停電報(bào)、血泵停止。三、停電預(yù)案1、在透析中電源突然中斷，須用手搖血泵，防止凝血。2、要將靜脈壺下端的管路從保險(xiǎn)夾中拉出來(lái)，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進(jìn)入血管路。3、如