抗腫瘤抗體偶聯(lián)藥物臨床研發(fā)技術(shù)指導(dǎo)原則

I抗腫瘤抗體偶聯(lián)藥物臨床研發(fā) 1二、以臨床需求為導(dǎo)向，合理設(shè)計(jì)ADC 21、靶抗原 32、抗體 43、連接子 54、有效載荷 55、偶聯(lián)方式 6三、臨床研發(fā)中的關(guān)注要點(diǎn) 61、同一靶抗原不同藥物間療效的差異 62、同一藥物針對不同靶抗原表達(dá)狀態(tài)療效的差異 73、最佳給藥方案的探索 84、關(guān)注安全性風(fēng)險 95、聯(lián)合治療 參考文獻(xiàn) 1目前細(xì)胞毒性化療藥物仍然是臨床治療大多數(shù)腫瘤時的重誤傷人體正常細(xì)胞（如骨髓細(xì)胞、消化道黏膜和毛囊等相關(guān)速發(fā)展階段，尤其在腫瘤治療領(lǐng)域，ADC藥物研發(fā)熱度持續(xù)增2ADC藥物并不簡單地等同于抗體藥物和有效載荷的聯(lián)合，在臨腫瘤藥物的臨床研發(fā)中需要關(guān)注的問題提出建議。會（InternationalCouncilforADC藥物主要由三個部分組成：負(fù)責(zé)選擇性識別和靶向腫瘤的抗體，有效載荷（payload，目前常為小分子細(xì)胞毒藥物以及連接抗體與有效載荷的連接子。一般而言，ADC藥物依靠抗體對腫瘤細(xì)胞相關(guān)抗原的特異性，靶向性結(jié)合腫瘤細(xì)胞，并且通過內(nèi)吞作用進(jìn)入該細(xì)胞，連接子在細(xì)胞內(nèi)受到低pH值或溶酶體酶促反應(yīng)等作用下斷裂，釋放出有效載荷，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。ADC藥物的研發(fā)應(yīng)該本著以臨床價值為導(dǎo)向[2]的原則，以解決臨床需求為目標(biāo)，積極開展作用機(jī)制研究，并以此3為基礎(chǔ)有針對性地精心設(shè)計(jì)ADC，使其獲益大于風(fēng)險。ADC窗和提高抗腫瘤療效。因此，理想的ADC藥物在血液循環(huán)中應(yīng)保持穩(wěn)定性和完整性，精準(zhǔn)地到達(dá)治療目標(biāo)（腫瘤細(xì)胞并最終在腫瘤細(xì)胞內(nèi)釋放有效載荷。ADC藥物不同的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可能導(dǎo)致體內(nèi)的代謝過程、發(fā)揮作用機(jī)制等特點(diǎn)各異，從而呈現(xiàn)不同的臨床獲益和風(fēng)險特征。由于ADC的構(gòu)成因素復(fù)雜，當(dāng)選擇不同的靶抗原和抗體、不同作用機(jī)制的有效載荷、不同的連接子及其偶聯(lián)方式等，對其生物學(xué)效應(yīng)都可能產(chǎn)生明顯的影響。因此，鼓勵研發(fā)人員開展相關(guān)機(jī)制研究，深入探索ADC藥物的設(shè)計(jì)特點(diǎn)。ADC藥物的開發(fā)需要關(guān)注并綜合考慮以下要素[3-5]：與傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性化療藥物不同，ADC藥物通過靶向具有足量抗原表達(dá)的腫瘤細(xì)胞來遞呈有效載荷，以達(dá)到擴(kuò)大治療窗的目的。選擇靶抗原時，應(yīng)在獲得充分的基礎(chǔ)研究信息，并明晰臨床病理機(jī)制的基礎(chǔ)上，精心尋找和選擇靶抗原。目前，ADC藥物靶抗原的選擇已逐漸從傳統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞抗原擴(kuò)展到腫瘤微環(huán)境中的靶抗原，例如基質(zhì)和脈管系統(tǒng)等，可能具有重要的開發(fā)價值。4同時，靶抗原的選擇主要從以下三方面考慮：①特異性：靶抗原應(yīng)僅在或主要在腫瘤細(xì)胞中表達(dá)，或僅在腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)，而在正常組織中不表達(dá)或表達(dá)很少，以降低脫靶作用及其毒性。②非分泌性：選擇的靶抗原應(yīng)該具有胞外域且為非分泌的，即靶抗原應(yīng)該在腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)。分泌的抗原會結(jié)合血液循環(huán)中的ADC，這樣會減少與病灶部位腫瘤結(jié)合的ADC，從而導(dǎo)致對腫瘤靶向性降低。③可有效內(nèi)化：ADC藥物的抗體識別靶抗原后在受體介導(dǎo)下，經(jīng)細(xì)胞本身的內(nèi)吞作用使ADC-抗原復(fù)合物進(jìn)入腫瘤細(xì)胞內(nèi)部從而發(fā)揮作用。對于有明確人群富集需求的臨床研發(fā)策略，建議申辦方及早地考慮藥物伴隨診斷的開發(fā)。靶向抗原的抗體對于ADC的特異性結(jié)合至關(guān)重要。理想的抗體應(yīng)與靶抗原的結(jié)合具有高度特異性和高親和力，還可促進(jìn)有效的內(nèi)化，在體內(nèi)表現(xiàn)出低免疫原性且保持一定時長的藥物半衰期，同時也需關(guān)注抗體本身是否具有一定的抗腫瘤活性。此外，較高的親和力可能會導(dǎo)致更快的內(nèi)化，但是也可能降低抗體對某些實(shí)體瘤的滲透；同時抗體的分子量大小也會影響腫瘤穿透效率。因此，需要根據(jù)擬針對的腫瘤細(xì)胞生物學(xué)特點(diǎn)以及靶向抗原的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，在靶細(xì)胞的快速結(jié)合和內(nèi)化效率的平衡中，選擇與抗5原表位親和力恰當(dāng)和分子量大小適中的抗體。連接子作為將抗體與細(xì)胞毒性藥物連接起來的橋梁，對于ADC的穩(wěn)定性、有效載荷釋放曲線有著顯著影響，從而影響藥物療效和安全性。通?？蓪⑦B接子類型分為可裂解型和不可裂解型。對于可裂解型連接子，需關(guān)注其是否足以識別循環(huán)系統(tǒng)和腫瘤細(xì)胞之間的環(huán)境差異，從而準(zhǔn)確地釋放游離的細(xì)胞毒藥物。對于不可裂解型連接子，其最大優(yōu)勢在于可以降低脫靶毒性，但因其產(chǎn)生的游離有效載荷具有更低的膜滲透性，較難發(fā)揮有效載荷的旁觀者效應(yīng)。理想的連接子通常能夠與抗體有最佳結(jié)合位點(diǎn)，不誘導(dǎo)ADC聚集，在生理環(huán)境中保持穩(wěn)定不易斷鏈，而到達(dá)腫瘤細(xì)胞中后可以有效釋放。不同類型連接子各有優(yōu)勢和缺點(diǎn)，在設(shè)計(jì)ADC藥物時可以根據(jù)需求進(jìn)行選擇。有效載荷是在ADC內(nèi)化到腫瘤細(xì)胞后發(fā)揮作用的小分子藥物，目前最常使用的是小分子細(xì)胞毒藥物。有效載荷是決定ADC藥物殺傷力大小的關(guān)鍵因素，通常宜選擇毒性效價高、生理?xiàng)l件下穩(wěn)定和潛在藥物相互作用小的小分子6有效載荷與抗體的偶聯(lián)方式也是構(gòu)建ADC的重要因素。偶聯(lián)方式將影響藥物-抗體比(drug-antibodyratio，DAR)，以及DAR的分布特征。在選擇偶聯(lián)方式時，通常需要兼顧考慮偶聯(lián)方式的穩(wěn)定性和DAR值均一性；同時，需要關(guān)注偶聯(lián)位點(diǎn)是否會對ADC抗體與目標(biāo)抗原的結(jié)合、ADC的藥代動力學(xué)（pharmacokinetics，PK）和其他特征產(chǎn)生影響。在遵循一般藥物研發(fā)原則及規(guī)律的基礎(chǔ)上，對于ADC類藥物還建議關(guān)注以下要點(diǎn)，以期提高研發(fā)成功率：基于作用機(jī)制，ADC藥物的人群選擇策略主要依據(jù)腫瘤細(xì)胞上的靶抗原表達(dá)，但針對同一靶抗原，不同ADC藥物在不同瘤種中的療效各異。其原因可能為：①由于ADC藥物結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制的復(fù)雜性，其療效與抗體、連接子和毒素成分及其與腫瘤及微環(huán)境間的相互作用具有密切關(guān)系，造成了針對同一靶抗原的不同藥物之間的療效差異；②在不同的腫瘤組織學(xué)類型中，存在靶抗原的異質(zhì)性、腫瘤組學(xué)改變的的復(fù)雜性等差異，均會影響ADC藥物的遞送以及抗腫瘤活性。以人表皮生長因子受體2（humanepithelial7growthfactorreceptor-2，HER2）為靶抗原的ADC藥物為例，理論上其對HER2過表達(dá)/突變的腫瘤應(yīng)均有效，包括乳腺癌、胃癌、尿路上皮癌、結(jié)直腸癌和非小細(xì)胞肺癌等，但已有研究數(shù)據(jù)表明，針對HER2靶抗原的不同ADC藥物，因?yàn)檫B接子、有效載荷藥物及偶聯(lián)方式等不同，可能呈現(xiàn)不完全相同的PK、藥效動力學(xué)（pharmacodynamics，PD）、有效性和安全性特征。如某一藥物治療HER2陽性乳腺癌有效，但用于HER2陽性胃癌并未取得明顯的臨床獲益，而另一藥物在HER2陽性的乳腺癌患者和胃癌患者中均有效。對于ADC藥物來說，需要根據(jù)研發(fā)目的、臨床前研究和早期臨床研究階段的數(shù)據(jù)等，選擇恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)適應(yīng)癥。因此，建議在早期研究中開發(fā)全面、科學(xué)和可靠的靶抗原檢測方法，充分探索在不同瘤種中的有效性數(shù)據(jù)，可采用多重?cái)U(kuò)展隊(duì)列試驗(yàn)設(shè)計(jì)，同時入組多個不同瘤種的隊(duì)列，比較廣泛地探索其有效性、安全性和給藥方案的合理性，為后續(xù)確定目標(biāo)適應(yīng)癥提供充分依據(jù)。由于ADC的抗體主要發(fā)揮靶向定位作用，把有效載荷精準(zhǔn)遞送至目標(biāo)細(xì)胞內(nèi)殺死腫瘤細(xì)胞，在這一過程中，有些藥物還可產(chǎn)生旁觀者效應(yīng)。因此，不同于單抗的作用特征，ADC可能不僅對靶抗原高表達(dá)腫瘤有效，對靶抗原低8表達(dá)的腫瘤細(xì)胞是否具有抗腫瘤活性，也值得進(jìn)一步探索。從現(xiàn)有的ADC藥物臨床研究數(shù)據(jù)來看，某些ADC藥物對于靶抗原低表達(dá)的腫瘤也具有一定的抗腫瘤活性，如已有靶向HER2抗原的ADC藥物在臨床試驗(yàn)中證實(shí)其對于HER2低表達(dá)的腫瘤也具有明確的療效。因此，采取何種富集人群的臨床開發(fā)策略對ADC藥物的研發(fā)上市十分重要，鼓勵研發(fā)人員在早期臨床試驗(yàn)階段就積極開展較為深入的生物標(biāo)志物探索性研究，根據(jù)ADC的靶點(diǎn)特征探索預(yù)測性生物標(biāo)志物、預(yù)后性生物標(biāo)志物以及藥效學(xué)生物標(biāo)志物等。根據(jù)生物標(biāo)志物的不同特點(diǎn)，早期探索時靈活考慮用于患者篩選還是回顧性分析，積累較為充分的數(shù)據(jù)為精準(zhǔn)定位獲益人群提供支持。同時，在研究中關(guān)注有效載荷的作用機(jī)制相關(guān)的生物標(biāo)志物，也可能用于篩選最佳獲益患者，通過觀察低劑量水平給藥的反應(yīng)，擴(kuò)大部分人群的治療窗。合理的給藥策略是影響ADC藥物獲益風(fēng)險特征的關(guān)鍵因素?；贏DC藥物的結(jié)構(gòu)特征和作用特點(diǎn)，有效載荷毒性是主要的劑量限制因素，有效載荷系統(tǒng)暴露量相對較小程度的增加就可能導(dǎo)致顯著的不良反應(yīng)。最佳給藥策略的選擇需綜合考慮抗體和有效載荷之間的PK和PD差異，因此，在早期研究階段除了評估劑量-效應(yīng)關(guān)系，還應(yīng)全面9了解ADC藥物、組成部分及藥理活性代謝物（如果有）的PK和PD，并盡可能探索其與安全性和有效性結(jié)果之間的關(guān)系，從而及時合理調(diào)整給藥方案[6]。例如，對由于血清峰濃度過高引起主要毒性的ADC，可以采用有效低劑量的分次給藥策略，降低血清峰值濃度，從而提高安全性和耐受與細(xì)胞毒性藥物和單克隆抗體相比，ADC藥物在體內(nèi)的分布、代謝和清除過程具有其自身特點(diǎn)。ADC藥物PK研究通常至少包括對偶聯(lián)抗體、總抗體（偶聯(lián)抗體和裸抗體）、非結(jié)合的小分子化合物及其活性代謝物（如果有）進(jìn)行研究。為了獲得較充分的PK、安全性和有效性數(shù)據(jù)以支持最佳推薦劑量和給藥方案的確定，建議早期擴(kuò)展研究時可在安全劑量范圍內(nèi)選擇多個候選給藥方案進(jìn)行劑量擴(kuò)展探索研究，同時可充分借助模型模擬等方法，并結(jié)合同類靶點(diǎn)藥物的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評估。在ADC藥物臨床研發(fā)中，安全性風(fēng)險管理至關(guān)重要。對于ADC藥物來說，抗體的特異性、連接子的穩(wěn)定性、有效載荷的性質(zhì)等因素都可能影響藥物的安全性，使其具有與單純有效載荷不同的毒性特征。與靶向相關(guān)的毒性相比，在多數(shù)情況下脫靶相關(guān)毒性可能是ADC不良反應(yīng)的主要因素[7]。導(dǎo)致脫靶毒性的原因可能包括：①有效載荷釋放到血液循環(huán)中（例如：由于連接子不穩(wěn)定或細(xì)胞外蛋白酶使得載荷在細(xì)胞外釋放②非特異性內(nèi)吞機(jī)制（例如巨胞飲作用和微胞飲作用）及受體依賴的內(nèi)吞機(jī)制，能內(nèi)化整個ADC或游離載荷；③旁觀者效應(yīng)等。同時，具有相同類型或作用機(jī)制的不同有效載荷所表現(xiàn)的安全性特征常各不相同。如一甲基澳瑞他汀F（MMAF）和一甲基澳瑞他汀E（MMAE）都屬于微管蛋白抑制劑，但是MMAF眼毒性常見，而MMAE眼毒性發(fā)生率并不高，但貧血、中性粒細(xì)胞減少等發(fā)生率較高。在具有相同靶抗原或有效載荷的情況下，不同的ADC類藥物可能呈現(xiàn)出不同的安全性特征，因此，在具有相同靶點(diǎn)、相似有效載荷的不同ADC藥物研發(fā)過程中，可相互參考的安全性風(fēng)險特征和研發(fā)經(jīng)驗(yàn)往往有限。在臨床研發(fā)階段，應(yīng)該加強(qiáng)對于ADC藥物安全性的監(jiān)測和相關(guān)數(shù)據(jù)收集，充分揭示其安全性特征。對于獨(dú)特的安全性特征，建議積極探索其發(fā)生機(jī)制，如果無法在人體內(nèi)完成研究和分析，可進(jìn)行非臨床方面的探索（前提為該ADC在動物身上的安全性特征可以充分表征該ADC在人體的安全性特征）。加強(qiáng)對安全性風(fēng)險的分析和識別；加強(qiáng)研發(fā)全程的風(fēng)險監(jiān)測和控制，積極探索優(yōu)化管理模式及有效治療措施，切實(shí)保障受試者的安全[8]。同時，還需要關(guān)注有效載荷的代謝、排泄和細(xì)胞內(nèi)作用途徑，這些方面可能存在種族間的差異，從而產(chǎn)生不同人種間的安全性差異。因此，對于全球同步開發(fā)的ADC藥物，鼓勵在臨床早期即入組適當(dāng)比例的中國受試者，充分表征在中國人群中的PK和PD特征、安全性和耐受性，為后續(xù)關(guān)鍵研究中國人群給藥劑量的選擇、安全性風(fēng)險的管理提供科學(xué)合理的依據(jù)。為了獲得更佳療效和克服耐藥性，聯(lián)合治療已成為抗腫瘤治療的重要策略和研發(fā)方向。合理的聯(lián)合治療可以有效增加ADC藥物的抗腫瘤活性，可能的聯(lián)合增效機(jī)制包括如下：①促進(jìn)抗腫瘤免疫：ADC藥物可誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡，改變腫瘤組織的免疫微環(huán)境，當(dāng)與免疫治療聯(lián)合使用，可以發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤活性，這很大程度上取決于有效載荷的特性。②增加ADC向腫瘤組織的輸送：例如靶向VEGF信號通路的藥物，可能通過促進(jìn)腫瘤血管正常化來改善ADC向腫瘤組織的輸送。③聯(lián)合后增強(qiáng)有效載荷活動和/或合成的殺傷力。④調(diào)節(jié)抗體靶蛋白表達(dá)：增加腫瘤細(xì)胞表面靶抗原表達(dá)的藥物可能會促進(jìn)抗體-抗原結(jié)合。⑤增強(qiáng)抗原轉(zhuǎn)換或降解的藥物可能會促進(jìn)ADC藥物的攝取和有效載荷的切割和釋放等。鼓勵申請人參考NMPA發(fā)布的《抗腫瘤藥聯(lián)合治療臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》[9]，開展ADC藥物與其他藥物聯(lián)合治療的探索研究，關(guān)注藥物間相互作用、聯(lián)合是否協(xié)同增效以及是否增加安全性風(fēng)險等；若聯(lián)合治療導(dǎo)致某一不良事件發(fā)生率顯著增加，則需進(jìn)行相關(guān)發(fā)生機(jī)制的進(jìn)一步研究。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，后續(xù)將不斷有新的ADC產(chǎn)品進(jìn)入到臨床試驗(yàn)中，比如雙表位或雙靶點(diǎn)ADC、使用兩種不同的有效載荷組合等?？深A(yù)期的是，與目前已有的ADC藥物一樣，其每一個組成部分都可能會影