申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第一篇申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第一篇申請(qǐng)人：__，性別x，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：x。__，x，__年x月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：__。

被申請(qǐng)人：__

被申請(qǐng)人法定代表人：x

定代表人：__

職務(wù)：__

地址：__

電話：__

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料

1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人：__

20__年__月__日

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第二篇申請(qǐng)人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：xx。

被申請(qǐng)人：xxxx

被申請(qǐng)人法定代表人：x

定代表人：xx

職務(wù)：xx

地址：xx

電話：xx

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料

1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第三篇申請(qǐng)人：__，性別x，__年__月x日出生，民族x，住__市__街，身份證號(hào)碼：__，是__公司職工。

被申請(qǐng)人：__公司，地址：__。

法定代表人：__職務(wù)：__

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是__公司職工，于__年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：__

申請(qǐng)日期：__年__月__日

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第四篇申請(qǐng)人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮(zhèn)*村*.

被申請(qǐng)人:*有限公司.

法定代表人:

委托代理人:電話:153*33

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷.

事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發(fā)包給*有限公司,在整理過程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工x年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

2外傷性脾破裂

3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.此致**縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:

二**年七月**日

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第五篇申請(qǐng)人：汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業(yè)，住南京市xxxxx。

被申請(qǐng)人：南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

法定代表人：刁xx，職務(wù)：局長(zhǎng)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請(qǐng)人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

事實(shí)與理由：

20xx年3月28，申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，對(duì)汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為：

一、該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足。

申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京xx餐飲管理有限公司，從事廚師長(zhǎng)一職，此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是：申請(qǐng)人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點(diǎn)多，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時(shí)，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間，對(duì)此申請(qǐng)人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。

另外，被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。對(duì)此，申請(qǐng)人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，南京xx餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國(guó)傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請(qǐng)人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國(guó)珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認(rèn)申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人。但，事后事實(shí)證明，申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此，申請(qǐng)人認(rèn)為，南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段，南京xx公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請(qǐng)人認(rèn)為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷。

現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的`復(fù)議請(qǐng)求。

江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳

申請(qǐng)人：

20xx年月日

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第六篇工傷認(rèn)定申請(qǐng)書-申請(qǐng)書

被申請(qǐng)人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xx

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第七篇

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第八篇申請(qǐng)人：姓名__性別________年齡__民族________

住址________

電話__郵編__

被申請(qǐng)人1：?jiǎn)挝幻Q__________電話__________

法定住所________郵編__

法定代表人__性別女職務(wù)總經(jīng)理

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1.裁決被申請(qǐng)人支付終止勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個(gè)月工資__元(不含已支付部分)

2.裁決被申請(qǐng)人支付待通知賠償金為一個(gè)月工資4000元

3.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦工作期間公積金(__年9月至__年6月)

4.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦__年6月各類養(yǎng)老保險(xiǎn)

5.裁決被申請(qǐng)人賠償從__年9月至__年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/)=

6.裁決被申請(qǐng)人退回申請(qǐng)人過失單扣款900元

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人于__年9月8日正式進(jìn)入被申請(qǐng)人上海市__公司上班，擔(dān)任會(huì)計(jì)主任一職。并簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同。由于__公司財(cái)務(wù)內(nèi)控制度薄弱，前任財(cái)務(wù)人員未出具以前年度及月度財(cái)務(wù)報(bào)表，也未完善保存財(cái)務(wù)歷史資料，給申請(qǐng)人的后續(xù)財(cái)務(wù)工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，連鎖門店由__年9月的9家店鋪增長(zhǎng)為__年6月的23家店鋪，全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財(cái)務(wù)工作都由申請(qǐng)人所在的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，而在整個(gè)發(fā)展期間團(tuán)隊(duì)工作人員未增加一人，申請(qǐng)人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點(diǎn)后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強(qiáng)大的工作量給申請(qǐng)人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時(shí)間為1分鐘，2分鐘等。

__年6月1號(hào)被申請(qǐng)人因申請(qǐng)人遲到累計(jì)四張過失單，被申請(qǐng)人在員工手冊(cè)中規(guī)定累計(jì)三張過失單可將員工開除為理由，將申請(qǐng)人開除，雙方在__年6月1日晚8點(diǎn)至12點(diǎn)協(xié)商及談判，被申請(qǐng)人同意支付賠償金為半個(gè)月工資，并誘騙申請(qǐng)人在自愿離職書上簽，于__年6月10日將款打入申請(qǐng)人工資卡內(nèi)，申請(qǐng)人查詢后金額不符，于__年6月15日至19日期間與被申請(qǐng)人交涉，被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)的金額，拒絕再交涉。

基于以上事實(shí)，根據(jù)《xxx勞動(dòng)法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

申請(qǐng)人：__

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第九篇被申請(qǐng)人：___有限責(zé)任公司/____局(寫明單位全稱)

法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：______職務(wù)：總經(jīng)理/局長(zhǎng)/__

住所：貴港市__路__號(hào)(寫明單位詳細(xì)地址)

仲裁請(qǐng)求：

請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人：

1.支付__年_月至__年_月(明確年限)的未簽訂勞動(dòng)合同的二倍工資差額___元(明確數(shù)額);

2.支付解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___元(明確數(shù)額);

3.支付喪葬補(bǔ)助金___元，供養(yǎng)親屬撫恤金___元，一次性工亡補(bǔ)助___元(寫明工亡各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額);

4.支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金___元，住院伙食補(bǔ)助___元，停工留薪期工資___元(寫明工傷各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額);

5.支付超時(shí)加班費(fèi)___元，節(jié)假日加班費(fèi)___元(寫明加班時(shí)間);

事實(shí)和理由：(寫明事實(shí)經(jīng)過)如①解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議寫明入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等;②工傷待遇爭(zhēng)議寫明工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級(jí)、醫(yī)療期、本人工資、工傷保險(xiǎn)繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h寫明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。

(寫明請(qǐng)求的法律依據(jù))申請(qǐng)人認(rèn)為：因___________，依據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《____》等有關(guān)規(guī)定，______。故被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)__________。因被申請(qǐng)人______，導(dǎo)致申請(qǐng)人______，根據(jù)《______》第__條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)_______。(按照仲裁請(qǐng)求分別寫明各項(xiàng)請(qǐng)求的法律依據(jù))

貴港市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

附件：1.《仲裁申請(qǐng)書》副本一式三份;

2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料一式三份。

申請(qǐng)人：______

____年_月_日

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第十篇申請(qǐng)人：___，男，漢族，電話：___________住所：______________________郵編：_____

被申請(qǐng)人：_______________________住址：____________________郵編：______法定代表：_______職務(wù)，總經(jīng)理電話：_______

申訴請(qǐng)求：

一、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同___1年_月_日到___1年1_月_日雙倍工資計(jì)____元;

二、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計(jì)446_元;

三、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___1年_月和___3年1月至2月單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)165_元

四、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___1年_月至___3年3月加班工資元(112小時(shí)×元/小時(shí)×倍=)

五、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___2年12月1日至___3年3月5日工資元六、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___3年1月至2月的住房公積金___元(每月1__)

七、依法裁決被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___3年年終獎(jiǎng)2_5_元。合計(jì)金額：元

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于___1年__月__日起與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，當(dāng)時(shí)被申請(qǐng)人口訴試用期為一個(gè)月，工資為____元;第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為25__元。直至1_月_日為止，被申請(qǐng)人都沒與申請(qǐng)人簽定書面勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)。

現(xiàn)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請(qǐng)人應(yīng)該支付___1-__-__日到___1-1_-__日工資計(jì)____元;

根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的，按一年計(jì)算;不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，計(jì)446_元(一年半)被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)，單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)為勞動(dòng)者實(shí)收工資的2_%共計(jì)165_元。被申請(qǐng)人未按時(shí)支付___2年12月1日至___3年3月5日工資元和年終獎(jiǎng)一個(gè)月工資2_5_元。

被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人繳納___3年1月至2月住房公積金___元。

根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)的通知》，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資：

(1)用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間以外延長(zhǎng)工作時(shí)間的，按照不低于勞動(dòng)合同規(guī)定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)的15_%支付勞動(dòng)者工資;因此被申請(qǐng)人現(xiàn)金支付申請(qǐng)人___1年_月至___3年3月加班工資元(112小時(shí)×元/小時(shí)×倍=)

申請(qǐng)人：

(簽名或簽章)

年月日

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第十一篇申請(qǐng)人：________性別________，________年________月________日，漢族________，住址____________

住址：

被申請(qǐng)人：___________公司，

地址：_______________________

法定代表人：________電話：________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元;

2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元;

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元;

4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

5、護(hù)理費(fèi)10000元;

6、住院伙食費(fèi)2400元;

7、返還押金5000元

以上合計(jì)人民幣1384000元。

事實(shí)和理由：

20__年5月9日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵A55246號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于20__年4月6日認(rèn)定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至20__年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元(20__年5月至20__年5月30日)由于被申請(qǐng)人沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元(2200元/月×8個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元(2200元/月×8個(gè)月);3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元(2200元/月×2個(gè)月);申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元(1000元/月×10個(gè)月);申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元(80天×30元/天)，被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元;合計(jì)人民幣1384000元。

現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁。

申請(qǐng)人：

201_年_月__日

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第十二篇申請(qǐng)人：

職工姓名：性別：年齡：

身份證號(hào)碼：

用人單位：

職業(yè)/工種/工作崗位：

年月日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：

同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專用章)

年月日

注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第十三篇申請(qǐng)人：__×，性別，__年__月×日出生，民族，籍貫，住__×市__×街，是__公司職工。

被告：__公司，地址：______×

法定代表人：__×任__職務(wù)

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是__×公司職工，____年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在__年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致__市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人(簽字)：__備注：說明：

1、工傷認(rèn)定材料申報(bào)時(shí)應(yīng)附以下材料：職工工傷(亡)事故情況快報(bào)表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份，逐級(jí)填寫，待認(rèn)定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一份存勞動(dòng)和社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)工傷認(rèn)定部門，編號(hào)由工傷認(rèn)定部門統(tǒng)一編。

3、認(rèn)定結(jié)果送達(dá)時(shí)間：年月日簽收人：

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第十四篇申請(qǐng)人：XX縣中板廠，住所地：XX縣XX鎮(zhèn)號(hào)。

負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：廠長(zhǎng)。

被申請(qǐng)人：XX縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局，住所地：

負(fù)責(zé)人：，職務(wù)：局長(zhǎng)

申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的XX字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定，現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。

復(fù)議請(qǐng)求：

一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷被申請(qǐng)人作出的X人勞社字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定；

二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。

事實(shí)與理由：

一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。

（一）并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時(shí)間是不確定的，開機(jī)才能開工，開機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間，不開機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí)，所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)去維修機(jī)器，完全關(guān)閉了旋切機(jī)，并未開工，住在廠內(nèi)，尚處于休息狀態(tài)，并不是在工作時(shí)間受傷。

（二）在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi)，只要他呆在廠內(nèi)，他的任何受傷都是在廠內(nèi)，如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學(xué)的。

（三）受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天，根本就不會(huì)操作旋切機(jī)，申請(qǐng)人更不會(huì)安排操作旋切機(jī)，擅自操作機(jī)器的行為屬嚴(yán)重違紀(jì)行為，其行為不是為了工作，不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值，反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。

2、開機(jī)主觀上不是為了工作。申請(qǐng)人所有生產(chǎn)組都是需要相互配合的，特別是機(jī)長(zhǎng)不開機(jī)時(shí)，生產(chǎn)組根本無法工作，在沒有工作安排的情況下，擅自開機(jī)的目的顯然不是為了工作，不是為老板加工木材，完全是為了好奇、學(xué)習(xí)等個(gè)人目的而去違規(guī)開機(jī)。

二、被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷證據(jù)不足，程序嚴(yán)重違法，沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)。

（一）被申請(qǐng)人所依據(jù)的證據(jù)僅是幾個(gè)不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據(jù)申請(qǐng)人調(diào)查均與存在親屬等利害關(guān)系，完全是刻意捏造事實(shí)、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據(jù)使用。

（二）被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人作任何調(diào)查，甚至連申請(qǐng)人法定代表人及管理人員都沒有聯(lián)系，直到看到被申請(qǐng)人的認(rèn)定書，申請(qǐng)人及申請(qǐng)人的法定代表人才知道被申請(qǐng)人已經(jīng)啟動(dòng)了工傷認(rèn)定程序，被申請(qǐng)人僅憑等人的一面之詞就輕率認(rèn)定，是嚴(yán)重違反法律規(guī)定的。

（三）被申請(qǐng)人在向等人單方調(diào)查核實(shí)的過程中經(jīng)常只有一人進(jìn)行，嚴(yán)重的違反了《工傷認(rèn)定辦法》第十一條及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。

綜上所述，受傷并不符合認(rèn)定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會(huì)是自己的過錯(cuò)造成的，應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，被申請(qǐng)人認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定沒有任何事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，程序嚴(yán)重違法，嚴(yán)重偏袒一方，應(yīng)當(dāng)予以撤銷，請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)在查清事實(shí)的基礎(chǔ)上依法重新作出認(rèn)定，支持申請(qǐng)人的全部復(fù)議請(qǐng)求。

XX縣人民政府

申請(qǐng)人：XX縣中板廠

二OXX年月日

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第十五篇法定代表人:___(,職務(wù):___)。

仲裁請(qǐng)求:

一、請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人自年月日起建立勞動(dòng)關(guān)系,至年月日止;

二、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人年月日至年月日的正常工作時(shí)間工資/工作日延長(zhǎng)工作時(shí)間工資/休息日加班費(fèi)/法定節(jié)假日加班費(fèi)元,及拖欠工資25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元;

三、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人年月日至年月日的高溫津貼元;

四、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人自年月日起至年月日,因未簽訂勞動(dòng)合同所應(yīng)支付的二倍工資差額,共計(jì)元;

五、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人年月日至年月日的____元;

六、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人返還申請(qǐng)人(工作服)押金元/畢業(yè)證/學(xué)位證;

七、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因被申請(qǐng)人未購買社保、未及時(shí)足額發(fā)放勞動(dòng)報(bào)酬而解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元;

八、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人出具解除/終止勞動(dòng)合同的證明,并在十五日內(nèi)為申請(qǐng)人辦理檔案和社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

上述第項(xiàng)至第項(xiàng)申請(qǐng)請(qǐng)求金額共計(jì)元。

事實(shí)與理由:

(事實(shí)與理由部分,應(yīng)當(dāng)緊扣仲裁請(qǐng)求簡(jiǎn)要說明勞動(dòng)合同(或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的建立、履行、變更、解除等情況)

“申請(qǐng)人于年月日與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同”或“申請(qǐng)人于年月日起在被申請(qǐng)人處工作,任一職,但至今被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同”……(勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的建立)

申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作期間,被申請(qǐng)人要求法定節(jié)假日照常上班,但被申請(qǐng)人未依據(jù)法律規(guī)定額外支付3倍工資…….在申請(qǐng)人工作過程中,被申請(qǐng)人未依據(jù)國(guó)家法律規(guī)定支付高溫津貼……(勞動(dòng)合同的履行)

年月日,公司人事部未與申請(qǐng)人協(xié)商,擅自將申請(qǐng)人崗位從廣州調(diào)至北京……(勞動(dòng)合同的變更)

“年月日,公司人事部在申請(qǐng)人工作未有任何過錯(cuò)的情況下,違法解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同……”或“年月日,申請(qǐng)人因被申請(qǐng)人未依法為申請(qǐng)人購買社會(huì)保險(xiǎn)依法提前n天向被申請(qǐng)人提出辭職”或“年月日,申請(qǐng)人因被申請(qǐng)人未依法為申請(qǐng)人購買社會(huì)保險(xiǎn)、未依法及時(shí)足額發(fā)放勞動(dòng)報(bào)酬、加班工資等原因委托律師向被申請(qǐng)人發(fā)函解除了勞動(dòng)關(guān)系”。(勞動(dòng)合同的解除)

綜上所述,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵害申請(qǐng)人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求貴委依法裁決!

申請(qǐng)人:

年月日

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第十六篇申請(qǐng)人：xxx，

性別x，xx年xx月x日出生

民族x，籍貫，住xxx市xxx街

身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。

被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxx。

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致：

xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：xx

------------------

申請(qǐng)人:xxxx

被申請(qǐng)人:xxx.

法定代表人:xxx

委托代理人:xxx

請(qǐng)求事項(xiàng):

依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:

xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20**年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xx

申請(qǐng)工傷鑒定的范文模板第十七篇工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務(wù)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

**縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人（簽字）：***

篇二：?jiǎn)挝唤處煿J(rèn)定申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，

?。?***

工作單位：**市**小學(xué)

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是**小學(xué)教師，****年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由xxx勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同xxx人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：

1.教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見或抵抗而造成的傷亡；

2.在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國(guó)家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；

3.教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、()在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；

4，教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；5.教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的.；

6.因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；

7.國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：

1.負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面申請(qǐng)，說明致傷的原因及過程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門對(duì)事故的處理意見等材料；

2.所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過程進(jìn)行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上