泌尿系統(tǒng)與腎上腺課件

泌尿系統(tǒng)與腎上腺(Urinarysystemandadrenalgland)

西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院影像教研室傅建設

泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5泌尿系統(tǒng)(Urinarysystem

)泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5?

泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。?疾病種類繁多，包括先天性發(fā)育異常、結石、炎癥、腫瘤、外傷及腎血管病變。?影像學檢查常是確診疾病的重要手段，也是選擇治療方法的主要依據。?檢查方法包括：普通X線、CT、USG、MRI。引言泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5★檢查方法

(methodsofexamination)

◆X-ray

腹部平片(plainabdominalradiographs).CR.DR.

常規(guī)采用仰臥前后位和水平側臥位投照，泌尿系結石首選方法

。

泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5

尿路造影

(Urogram)排泄性尿路造影Excretoryurography(intravenouspyelography,IVP)

清潔腸道、攝取仰臥位平片含碘水溶性造影劑-靜脈-腎小球-腎盞腎盂-膀胱2分鐘、15分鐘、30分鐘各攝取雙腎區(qū)片、去壓后再攝全腹片用于發(fā)現尿路形態(tài)改變的病變泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5NormalIVP泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5

逆行性尿路造影(Retrogradeurography)

逆行膀胱造影、逆行腎盂造影用于腎功能不良、靜脈腎盂造影顯影不佳者泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5腹主動脈造影與選擇性腎動脈造影Abdominalaortography&Selectiverenalarteriography泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5

?

CT

平掃(spainscan)：腸道準備，確定掃描范圍，層厚7-10MM、螺距1、5，窗寬250-350HU、窗位30-40HU。顯示腎形態(tài)、大小、位置、出血、鈣化等。

增強(enhancement):

注射造影劑后30秒（皮質期）、2分鐘（實質期）、5分鐘（腎盂期）行雙腎區(qū)掃描。30分鐘行輸尿管及膀胱區(qū)掃描。顯示腎實質強化與收集系統(tǒng)充盈情況等。CTA（CTangiography）:注射造影劑后30秒行腎區(qū)薄層（1-3mm）掃描。顯示腎動脈情況

CTU:注射造影劑后30分鐘行全尿路掃描。顯示收集系統(tǒng)情況。

薄層源像MIP（maximumintensityprojection）SSD(Surfaceshadeddisplay)VRT(Volumerenderingtechnique)泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5平掃:常規(guī)用SE序列（Spinecho）、TSE、GRE序列，T1WI（T1Weightedimage）+T2WI。體線圈，豫飽和及呼吸門控技術?？纱_定組織學特性（脂肪、出血、鈣化等）增強：順磁性造影劑（Gd-DTPA）。TSE及GRE序列，T1WI或T1WI+脂肪抑制序列（fatsuppression）MRA:

或CEMRA,2D(twodimentional)或3DTOF法（time-of-fight）顯示腎動脈，PCA法（phasecontrastangiography）測血流。MRU（MRurograph）：重T2WI：

TR（repetitiontime）>3000msTE(echotime)>150ms◆

MRI源像—MIP，3D重建，顯示尿路情況泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5★正常影像解剖(anatomicalimaging)◆正常X線解剖(X-rayanatomicalimaging)腹平片泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5NormalPlainabdominalradiographs(KUB)KidneyFromthesuperiorlineofT12totheinferiorlineofL3Therightkidneyisusuallylocatedmoreinferiorlythantheleft.Size:5-6×12-13cmTheaxisofkidney:15-25degreeThemovementof

kidneyislessthantheheightofonevertebra.泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5尿路造影(Urogram)排泄性尿路造影腎臟腎實質腎盞腎盂IVP:1-2minnephrographicphase2-3mincalycesandpelvisbegintobeshown15-30mincalycesandpelvisarebeenshownwell.(pyelographicphase)泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5DifferentformofpelvisrenalesAnormalformBbranchform(withoutpelvis)Campullaeform(withoutcalyxmajor)泌尿系統(tǒng)與腎上腺-525cmlong3physiologicalnarrowingsPeristalsisUreter泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5NormalCystography(fillwithIodinatedcontrastmedia(left)andair(right))

ThenormalCapacityofbladderisabout250ml.

Thesizeandshapeofbladderisdeterminedonfilling泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5逆行性尿路造影

與排泄性尿路造影不同的是逆行性尿路造影不能顯示腎實質，而腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及尿道顯示情況基本相同。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5逆行性尿路造影

泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5造影劑的腎臟回流腎小管回流腎竇回流血管周圍回流淋巴回流泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5腹主動脈造影與選擇性腎動脈造影（Abdominalaortography&Selectiverenalarteriography）腎動脈期腎實質期腎靜脈期泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5◆CTanatomicalimaging

平掃：腎臟：

位置：脊柱兩側形態(tài)：卵圓形或圓形，邊界光滑，偶有切跡密度：均勻，皮髓分界不清腎門：內凹指向腎前內，A、V呈窄帶狀軟組織影腎竇及腎周脂肪囊：低密度腎盂：水樣密度腎筋膜、腎前間隙、腎后間隙、腎周間隙輸尿管：腰大肌前緣處點狀軟組織密度影

膀胱：圓形，橢圓形或類方形。壁光滑，軟組織密度。尿液呈水樣密度。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5增強：腎臟1分鐘內：腎皮質與腎血管明顯強化2分鐘：髓質強化略高或類似皮質，腎盞腎盂開始充盈5~10分鐘：腎實質強化程度減低，腎盞腎盂輸尿管明顯充盈輸尿管：腔內造影劑呈高密度影膀胱：早期壁強化，延遲掃描腔內呈均一高密度。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5CTplainscanCTenhancement(1分鐘以內）CTenhancement（2分鐘）CTenhancement（2分鐘以后）泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5CTA：MIP：多角度觀察，類似腹主A造影SSD：顯示浮雕樣圖像VRT：可綜合MIP和SSD的某些優(yōu)點CTU：影像類似靜脈腎盂造影泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5◆MRanatomicalimaging

平掃：腎臟

腎形態(tài)、位置同CT所見腎實質：T1WI：皮質略高信號，髓質稍低信號

T2WI：皮髓難分辨，髓質呈較高信號腎A、V：無信號（流空效應）腎竇及腎周脂肪囊：T1WI高信號，

T2WI中等信號脂肪抑制低信號腎盂：T1WI呈低信號，T2WI明顯高信號泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5MRAXT1WIMRAXT2WIMRCORT1WIMRCORT2WI泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5輸尿管：點狀長T1長T2信號膀胱：類圓形或類方形。壁光滑，信號類似肌肉。尿液呈水樣長T1長T2信號。MRAXT1WIMRAXT2WI泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5增強：腎臟強化程度取決于檢查時間與掃描速度。表現類似于CT增強。輸尿管呈較高信號。膀胱尿液內含對比劑使信號升高，達到一定濃度后可呈低信號（縮短T2值超過縮短T1值）MRA：類似腹主A造影，但對腎A分支與細節(jié)顯示差。MRU：腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱均呈高信號，而背景結構呈低信號。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5★基本病變（essentiallesion)◆腎臟數目、大小、形態(tài)和位置的異常單純腎臟數目、大小、位置改變并不常見，主要見于腎的先天發(fā)育異常。如腎缺如，異位腎，重復腎，馬蹄腎，腎的囊性畸形：多囊腎，髓質海綿腎腎臟形態(tài)改變較常見，多合并大小的改變。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5◆腎臟腫塊◆CT表現為密度不同的實質腫塊：?水樣低密度囊性病變，無強化見于各種類型的腎囊腫。?低密度，等密度或混雜密度腫塊，有不同程度和形式的強化。多見于各種類型的良惡性腎腫瘤也見于腎膿腫。?

高密度腫塊常見于外傷性出血，偶見于腎囊腫出血或腎癌泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5◆MR表現為不同信號的實質腫塊?

水樣長T1長T2信號病變，見于各種類型的腎囊腫與腎盂積水，前者位于腎實質內無強化。后者位于腎竇內，有造影劑進入。?T1WIT2WI均呈高信號見于含蛋白較高或出血性腎囊腫及外傷性亞急性血腫。?T1WI和T2WI呈混雜信號，脂肪抑制無信號變化，且不均一強化，常見于腎癌。?T1WI和T2WI呈混雜信號，內含脂肪信號，是血管平滑肌脂肪瘤的特征性表現。?

腎盂內腫塊，T1WI與T2WI信號分別高于和低于尿液，且有強化，常見于腎盂腫瘤。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5◆異常鈣化影

?

腹平片及CT表現為不同形態(tài)的高密度影：

腎實質異常鈣化常見于腎結核或腎癌；腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱內鈣化常見于結石。

?MRI對顯示鈣化灶則不敏感。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5◆腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱異常?

腎盞、腎盂及輸尿管較常見的異常表現是尿路造影、CT和MRI(包括MRU)檢查時，顯示腎盞、腎盂和/或輸尿管狹窄、擴張、積水，多為梗阻所致，病因常為結石、結核、腫瘤及先天發(fā)育異常。?

膀胱異常：

膀胱大小、形態(tài)異常：膀胱壁增厚：膀胱內團塊：泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5◆腎血管異常腎動脈造影是金指標?不同病因如大動脈炎、動脈粥樣硬化、纖維肌肉增生造成腎動脈管腔不規(guī)則、狹窄、甚至閉塞；?不同性質腎腫塊所致血管受壓、侵犯。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5★比較影像學

（Comparativeimaging）

*腹部平片已很少用；*尿路造影仍具有一定臨床價值；*目前最常用的方法是超聲與CT；*MR可作為輔助檢查。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5★常見病變影像學表現Imagingmanifestationsofcommonlesions)◆泌尿系統(tǒng)結石(UrinarySystemstone)

影像學檢查價值

可確定結石是否存在、部位、大小、形態(tài)、數目陽性結石：X線平片可顯示的結石，占90%。陰性結石：平片難以顯示，CT能明確顯示。

泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5

臨床表現疼痛血尿感染癥狀泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5

影像學表現(Theimagingfeatures)

腎結石：

(renalstone)X-RAY：腎竇區(qū)圓形或卵圓形桑葚狀或珊瑚狀高密度影。側位與脊柱重疊。CT平掃：腎盞和或腎盂內高密度影。

MR平掃：不敏感。MRU可發(fā)現腎盂、盞擴張積水。有時可發(fā)現信號較低的結石影。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5輸尿管結石：

X-ray：米粒大小橢圓形致密影，長軸與輸尿管走行一致CT平掃：輸尿管走行區(qū)內點狀或結節(jié)狀高密度影，以上輸尿管擴張MR平掃：不敏感。MRU可觀察梗阻部位、擴張程度。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5x-ray.CT：膀胱腔內致密影。MRI：T1WI和T2WI均呈低信號。膀胱結石：泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5◆先天發(fā)育異常（congenitaladnormality）較為常見且類型繁多，尿路造影、CT、MR檢查均可發(fā)現。主要類型包括以下幾種：

?腎缺如(renalagenesis)

均為單側性，故又稱孤立腎。

?異位腎(ectopickidney)多異位于盆腔，少數位于膈下或后縱隔。

?重復腎(doublekidney)也稱腎盂輸尿管重復畸形。一側或雙側腎分為上下兩部分，各自與獨立的腎盂和輸尿管連接。?馬蹄腎(horse-shoekidney)多為雙腎下極融合狀如馬蹄常合并腎旋轉不良。

泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5腎缺如(renalagenesis)泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5馬蹄腎(horse-shoekidney)泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5馬蹄腎(horse-shoekidney)泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5重復畸形泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5◆結核（tuberculosis）臨床表現

20-40歲，單側多見，常為繼發(fā)性結核。典型癥狀是尿頻、尿急、血尿、膿尿。全身癥狀有體重減輕、低熱、乏力、貧血。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5X線表現

(X-rayappearances)平片：有時顯示腎區(qū)云絮狀鈣化影，甚至全腎鈣化。輸尿管鈣化。尿路造影：早期正常。進展期當腎實質空洞與小盞相通時，顯示小盞外側腎實質內團狀造影劑，腎盂腎盞受侵邊緣不整，蟲蝕狀改變。輸尿管全程擴張，管壁不整，管壁蠕動消失，出現多發(fā)狹窄而呈串珠狀。膀胱壁內緣不規(guī)則、壁厚、腔小。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5Stricturesoftheleftproximalureter.Infundibularstenosesandcalycealdilation.Papillarynecrosis.泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5

早期：腎實質內邊緣不整的低密度灶可強化。輸尿管輕度擴張

中期：部分或全部腎盞和腎盂擴張呈多個囊狀低密度灶，CT值略高于水。后期：在病變基礎上可見鈣化影,輸尿管管壁增厚并管腔多發(fā)狹窄與擴張。膀胱壁內緣不規(guī)則、壁厚、腔小。

MRfeatures：類似CT所見，腎實質內的膿腫或空洞及擴張的腎盂腎盞均呈長T1長T2信號。MRU

顯示多發(fā)相間的狹窄與擴張。膀胱壁內緣不規(guī)則、壁厚、腔小。CTfeatures泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5◆腎囊腫（renalcyst）*單純性腎囊腫（simplecystofkidney）：

單發(fā)或多發(fā)，一側或雙側。

腎實質內圓形邊緣銳利的水樣密度或信號灶。IVP局部腎盞腎盂受壓。無強化。合并出血與感染時需與腎Ca鑒別。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5※多囊性腎?。╬olycystickidneydisease）（多囊腎）：常染色體顯性遺傳性疾病。雙腎布滿多發(fā)大小不等的圓形或卵圓形水樣密度或信號灶，不強化，早期腎形態(tài)正常。晚期腎體積增大，邊緣呈分葉狀，囊間無正常腎實質。IVP雙側腎盞腎盂普遍受壓、拉長、變形和分離。常合并多囊肝。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5◆腎腫瘤（renaltumor）

※良性腫瘤（renalbenigntumor）

發(fā)生較低

?

腎血管平滑肌脂肪瘤（renalangioleiomyolipoma）（錯構瘤）:一般為孤立性。20%腫瘤并有結節(jié)性硬化，常為雙側多發(fā)。

CTMR檢查顯示腫塊內有脂肪性密度或信號灶。強化不均。IVP腎盞腎盂受壓移位。

泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5※腎惡性腫瘤（renalmalignanttumor）

?

腎癌（renalcarcinoma）:

占腎惡性腫瘤的85%，占全身惡性腫瘤的1-3%，多發(fā)生在40歲以上的男性。病理上起源于腎小管上皮，透明細胞癌多見，富含血管，常有出血壞死。多發(fā)生在腎上極或下極，約5%-10%發(fā)生鈣化。典型臨床表現為無痛性血尿。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5X線表現

平片：鈣化、腎輪廓改變。

尿路造影：腎盞伸長、狹窄、變形、封閉、擴

張。聚集、分離。腎盂腎盞邊緣不

整或充盈缺損。

腎動脈造影：動脈期：新生血管、A-V漏

實質期：腫瘤染色

靜脈期:靜脈瘤栓？泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5Renalcarcinoma泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5Renalcarcinoma新生血管A-V漏腫瘤染色(ateriography)

泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5

CTfeatures：

平掃：腎實質內類圓形或分葉狀腫塊，小者密度均一，呈低或等密度。大者密度不均，內有不規(guī)則低密度灶。少數見鈣化。

增強:早期：為不均一明顯強化，壞死區(qū)無強化。

其后：腎實質強化而腫瘤呈相對低密度不均一腫瘤。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5

MRfeatures：

類似CT所見。T1WI呈低信號，T2WI呈混雜信號，假包膜呈低信號。不均一強化。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5?

腎盂Ca（renalpelviccarcinoma）：

占8%~12%。病理上移行細胞Ca占80%~90%，又稱乳頭狀癌，鱗Ca少見。腫瘤可順行種植在輸尿管和/或膀胱壁上。X線表現

尿路造影：腎盂內充盈缺損、腎盞腎盂擴張、

積水。

腎動脈造影：腫瘤血供較少。腎動脈僵直、粗細不均。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5腎盂癌

(renalpelvic

carcinoma)泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5

CTappearances：腎盂內軟組織密度腫塊。輕度強化，延遲掃描腎盂內充盈缺損。

MRappearances：類似CT所見。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5?

腎母細胞瘤（nephroblastoma）（Wilm瘤）：

占6%，兒童多見，5-10%有鈣化。50%合并高血壓。腎實質內較大圓形腫塊，呈混雜密度或混雜信號。不規(guī)則強化。CTandMRappearances：泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5

?

膀胱癌（carcinomaofurinarybladder）

多為移性細胞癌，少數為鱗狀細胞癌和腺癌，病理上，移性細胞癌常呈乳頭狀生長，故稱乳頭狀癌。起自膀胱粘膜，常侵犯肌層。臨床表現無痛性肉眼血尿，可伴有尿急、尿頻、尿痛。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5

平片檢查：可能出現細小、結節(jié)狀鈣化

膀胱造影：充盈缺損，表面凹

凸不平，局部膀胱

壁僵硬。X-ray泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5Carcinomaofurinarybladder泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5CTappearances：

三角區(qū)及兩側壁不規(guī)則增厚；腔內結節(jié)呈分葉或菜花狀軟組織密度，可有點狀鈣化；增強早期腫塊強化，延遲掃描腔內低密度充盈缺損。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5MRappearances:形態(tài)學表現與CT相仿。T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號（比尿液信號低）。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5※腎被膜下血腫（renalsubcapsularhematoma）◆腎外傷（renalinjuries）：x-ray檢查意義不大。

CTappeatances：

早期新月形或雙突狀高密度影，與腎實質緊貼，無強化。隨診：血腫密度減低且縮小。

MRappeatances：形態(tài)類似CT所見，信號隨血腫期齡而異。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5※腎周血腫（perinephrichematoma）：

CTfeatures：早期弓狀或新月狀高密度影，位于腎周并限于腎筋膜囊內，腎發(fā)生移位，隨診：密度減低。

MRfeatures：所見類似于CT，信號隨血腫期齡而異。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5CTappearances：實質內高低或混雜密度灶，不強化。

MRappearances：實質內異常信號灶，信號強度隨檢查時間而異?！I撕裂傷（renallaceration）:CTappearances：腎表面中斷，實質不連續(xù)，其間有不規(guī)則帶狀高、低或混雜密度影，不強化。

MRappearances：類似CT所見。

※腎實質內血腫（intrarenalhematoma）:泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5腎上腺CT、MRCT&MRofadrenalglands泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5檢查方法CT平掃：腸道準備，確定掃面范圍。窗寬300-400HU，窗位30-50HU。

3~5mm薄掃并靶掃增強：MR平掃：SE：T1WI+T2WI，體線圈梯度回波（同相位、反相位），脂肪抑制。增強：SE：T1WI或T1WI+脂肪抑制序列泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5正常影像解剖CT檢查：

平掃：位腎筋膜內。右側在腎上極前內上方，膈角與肝緣間，常呈斜線狀，倒“V”，或“Y”形。左側在腎上極前內方，多為倒“V”，倒“Y”或三角形。邊緣光滑，密度類似腎實質密度，皮髓分辨不清。正常側支厚度<10mm，面積<150mm2

增強：均一強化，皮髓質不能分辨。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5MR檢查：平掃：Ax像腎上腺位置、形態(tài)、大小、邊緣同CT所見。

COR像位于腎上極上方呈倒V或倒Y

形，信號同肝實質。

增強：均一強化。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5異常影像學表現CT表現：腎上腺腫塊：①水樣密度腫塊：囊腫、腺瘤②均一軟組織塊：腺瘤、嗜鉻細胞瘤、轉移瘤③內含脂肪的混雜密度塊：髓脂瘤④較大不均一軟組織塊：嗜鉻細胞瘤、皮質癌、神經母、轉移瘤及結核。

腎上腺大小的改變：泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5.MR表現：腎上腺腫塊：①長T1長T2塊，無強化：囊腫。②與肝實質信號類似的腫塊：腺瘤（反相位信號減低），轉移瘤（雙側）③內含脂肪的不均質塊：髓脂瘤④較大不均質塊，不均一強化，嗜鉻細胞瘤、皮質癌、神經母腎上腺大小的改變：泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5比較影像學1.CT為最佳檢查方法。2.超聲為初查方法。3.MR為補充方法。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-5常見病變CT、MR表現柯興氏綜合征（Cushingsyndrome）：具有典型的臨床特征。皮質醇增高。皮質束狀帶增生所致者占庫興綜合征70%-85%。庫興腺瘤引起庫欣綜合征者占15%-30%。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-51、腎上腺增生（adrenalhyperplasia）:CT：可確診，顯示彌漫性增大，密度形態(tài)正常。MR：顯示效果不佳。泌尿系統(tǒng)與腎上腺-52、柯興腺瘤（cushingadenoma）：

CT：單側，圓形或類圓形，2-3CM，密度類似腎實質，中度以上強化，同側腺體殘部及對側腺體萎縮。MR：形態(tài)類似CT，信號類似或略高于肝實質，反相位呈明顯低信號，中度以上