兒童侵襲性肺部真菌感染的診治課件

全國基層醫(yī)療機構(gòu)抗菌

藥物合理應用

培訓項目

兒童侵襲性肺部真菌感染的診治趙順英首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南

中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組

《中華兒科雜志》編輯委員會7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治背景

廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛應用；各種導管的留置以及呼吸機的普及；對免疫缺陷病和真菌感染診斷水平的提高,

臨床上兒童侵襲性真菌感染的患病率呈上升趨勢。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治侵襲性肺部真菌感染定義

肺部是侵襲性真菌感染最常見的部位，

侵襲性肺部真菌感染（InvasivePulmonaryFungalInfections,IPFIs）指真菌侵入氣管支氣管及肺組織引起的感染，不包括真菌寄生和過敏引起的肺部病變。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治

IPFIs的診斷

IPFIs的診斷采用分級診斷模式，分為三個級別：

確診（proven）臨床診斷（probable）擬診（possible）

診斷依據(jù)：

宿主(危險)因素臨床證據(jù)微生物學證據(jù)組織病理學

7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治侵襲性肺部真菌感染診斷—宿主因素宿主因素侵入性操作原發(fā)性免疫缺陷?。郝?lián)合免疫缺陷病、慢性肉芽腫病繼發(fā)性免疫功能低下基礎(chǔ)疾病

環(huán)境危險因素7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治臨床證據(jù)（1）發(fā)熱、咳嗽和肺部體征經(jīng)抗菌藥物治療無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和肺部體征。（2）影像學提示肺部病變經(jīng)抗菌藥物治療無好轉(zhuǎn)或肺部出現(xiàn)新的非原發(fā)病的浸潤影。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治提示侵襲性肺曲霉病的影像學征象早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影和（或）楔形實變影、團塊狀陰影，病灶周圍可有暈輪征(halosign)；

數(shù)天后肺實變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月形空氣征(air-crescentsign)。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治提示肺隱球菌病的影像學征象

免疫功能低下兒童，多見斑片狀或大片狀實變，單側(cè)或多側(cè)，與其他病原體肺炎難以區(qū)別；

免疫功能正常的兒童，多見結(jié)節(jié)狀陰影，單發(fā)或多發(fā)，常位于胸膜下，大小不一；彌漫性粟粒狀陰影、肺間質(zhì)性病變、氣管支氣管旁淋巴結(jié)腫大者等較少見。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治提示肺念珠菌病的影像學征象

結(jié)節(jié)實質(zhì)影和（或）大片狀實變，少有空洞形成。血行感染或由肺發(fā)生播散者，多呈彌漫粟粒狀陰影。念珠菌也可引起侵襲性支氣管感染，影像學表現(xiàn)同曲霉感染。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治提示肺孢子菌肺炎的影像學

雙肺磨玻璃陰影

7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治微生物學證據(jù)

有臨床診斷意義的微生物學證據(jù)：（1）合格痰標本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)2次以上分離到同種真菌；（2）支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；（3）合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌；（4）血液標本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）檢測連續(xù)2次吸光指數(shù)（I）值>0.8或單次I

值

>1.5；（5）血液標本真菌細胞壁成分1,3-β-D葡聚糖抗原（G試驗）連續(xù)2次陽性；（6）血液或支氣管肺泡灌洗液隱球菌抗原陽性。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治微生物學證據(jù)有確診意義的微生物學證據(jù):（1）肺組織真菌培養(yǎng)陽性；（2）胸腔積液真菌培養(yǎng)陽性；（3）血液真菌培養(yǎng)陽性(曲霉和除馬尼菲青霉以外的青霉需除外污染)；（4）合格痰液或支氣管肺泡灌洗液發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；（5）胸腔積液和血液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治組織病理學證據(jù)

肺組織標本進行組織病理學檢查發(fā)現(xiàn)真菌感染的病理改變以及菌絲或孢子等真菌成分。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治診斷級別宿主因素a臨床證據(jù)微生物學證據(jù)組織病理學證據(jù)有臨床診斷意義有確診意義確診++++臨床診斷+++擬診++

表IPFIs的分級診斷標準7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治IPFIs的治療1．一般預防：包括醫(yī)院感染控制技術(shù)措施和抗真菌藥物預防。目前兒科公認的抗真菌藥物預防適應證為：粒細胞減少的血液系統(tǒng)患兒、造血干細胞移植以及慢性肉芽腫患兒。2．靶向預防：在高?；颊哳A防某種特定的真菌感染，如在血液腫瘤和艾滋病患者應用甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）預防肺孢子菌肺炎。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治IPFIs的治療3．擬診治療：高危真菌感染患兒，臨床和影像學表現(xiàn)提示真菌感染（擬診）時，在積極尋找病因同時，應開始經(jīng)驗性抗真菌治療。常用藥物為氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑以及卡泊芬凈。4.臨床診斷治療：即先發(fā)治療，患兒符合臨床診斷，其抗真菌治療已有較強的選擇性用藥指征。5．確診治療：即靶向治療，針對確診患兒，應依據(jù)真菌種類、藥敏結(jié)果、病情輕重以及患兒的耐受性選擇用藥。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治抗真菌感染防治策略WisonLS,etal.ValueinHealth.2005;5:26-347.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

肺念珠菌病

病情較輕者或?qū)Ψ颠蛎舾姓?，首選氟康唑。

對耐氟康唑者或病情較重者（合并播散、繼發(fā)肺部念珠菌病、血流動力學改變等），應用兩性霉素B(除外季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌)，可聯(lián)合5-氟胞嘧啶(5-FC)、或應用卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑。

對于克柔和光滑念珠菌感染，如無藥物敏感試驗的條件，原則上首選卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

侵襲性肺曲霉病

可選擇伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B，病情重者可聯(lián)合兩種抗真菌藥物治療。氟康唑?qū)Ψ吻垢腥緹o效。兩性霉素B是治療侵襲性肺曲霉病的傳統(tǒng)藥物。目前認為病情較重者，可首選伏立康唑?？ú捶覂暨m用于患者不能耐受其他藥物或其他藥物無效時的治療。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

肺隱球菌病

對于輕度感染或無免疫功能缺陷的患者首選氟康唑。

重癥患者或合并腦膜炎、腹腔隱球菌病等或兒童存在免疫功能缺陷，可應用兩性霉素B，并聯(lián)合5-FC，待病情好轉(zhuǎn)后改用氟康唑維持治療。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

肺接合菌病目前惟一有效的治療是兩性霉素B,或聯(lián)合5-FC使用。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

肺孢子菌肺炎TMP-SMZ是首選藥物,療程2～3周?？ú捶覂魧Ψ捂咦泳窝子幸欢ǒ熜В捎糜赥MP-SMZ耐藥或重癥患者。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治肺組織胞漿菌病

病情較輕者，可選用氟康唑、伊曲康唑等治療。重癥患者首選兩性霉素B，有效后改用伊曲康唑維持治療。也可用兩性霉素B全程治療。7.兒童侵襲性肺部真菌感染的診治yesyes“Probable”IFDClinic