院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)

第一部分臨床科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)

1、無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用，容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間?，F(xiàn)場(chǎng)查看38分一處

2、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄完整。看資料不符合

3、配制的消毒液注明名稱、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配?？?分

4、一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶、服藥杯等）每

次用后及時(shí)清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗

消毒，每日更換，使用前加滅菌水。

5、用后的儀器（監(jiān)護(hù)儀、吸痰器等）及時(shí)清潔消毒處理，有

記錄。

消毒6、運(yùn)送工具（擔(dān)架、輪椅等）保持清潔，每日消毒，120每

隔離次接送病人后及時(shí)對(duì)車(chē)內(nèi)用品進(jìn)行清潔消毒處理，污染時(shí)

無(wú)菌隨時(shí)消毒，記錄完整。

技術(shù)7、溶酶24h內(nèi)使用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)

配，超過(guò)2h后不得使用。

8、棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)

間最長(zhǎng)不得超過(guò)24ho

9、靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌。注

射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛(ài)爾碘消毒一遍，直徑》

5cm。60ml小瓶消毒液開(kāi)啟后有效期3天，500ml消毒液

開(kāi)啟后有效期7天。手消毒液開(kāi)啟后有效期30天。

10、空氣消毒記錄完整，使用中燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于

70uW/cm\

11、循環(huán)風(fēng)紫外線及其它空氣凈化消毒機(jī)器有消毒記錄

及清洗維護(hù)記錄。

12、拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，

消毒后懸掛晾干.

13、床單位終末消毒及時(shí)、徹底，擦床頭桌有專用巾，

一桌一巾，一用一消毒。

14、醫(yī)療區(qū)域無(wú)工作人員生活用品，治療室、換藥室等

保持清潔，定期消毒，無(wú)可見(jiàn)灰塵，無(wú)衛(wèi)生死角。物品櫥

內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。

15、進(jìn)治療室、換藥室衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩。

16、床上用品每周更換一次，有污染時(shí)隨時(shí)更換，禁止

在病房、走廊清點(diǎn)污染的被服。

17、六項(xiàng)指示卡粘貼在病歷上

18、手術(shù)科室備皮方法及備皮時(shí)機(jī)符合要求。

19、感染病人與非感染病人分開(kāi)安置，MDRO病人無(wú)法單

獨(dú)安置時(shí)，同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預(yù)

防控制措施落實(shí)到位，有自查記錄。

1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%,現(xiàn)場(chǎng)查看12分一處

洗手正確率100%,依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。提問(wèn)不符合

手衛(wèi)生2、規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔?？?分

3、水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無(wú)污垢，肥皂干燥，清潔存放，

提倡使用洗手液。

4、接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r(shí)洗手或手消毒。

5、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。

6、工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲。

一次性1、無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除現(xiàn)場(chǎng)查看12分一處不符

醫(yī)療用品外包裝后方可入無(wú)菌物品櫥內(nèi)。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨用看資料口

醫(yī)療廢物隨開(kāi)，使用前先檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期等?？?分

2、一次性醫(yī)療用品（如針管）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。

3,醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃

圾。

4、在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱校⒁?guī)范使用，無(wú)蓋底分

離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注

明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。

5、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合

要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。

廢棄的胎盤(pán)應(yīng)有數(shù)量和重量記錄。

6、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時(shí)交總務(wù)科。

醫(yī)院1、散發(fā)病例24h內(nèi)填報(bào)感染病例報(bào)告卡，出現(xiàn)流行趨勢(shì)、暴現(xiàn)場(chǎng)查看16分-處

感染發(fā)時(shí)立即報(bào)告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時(shí)與院看資料不符合

監(jiān)測(cè)感科聯(lián)系、報(bào)告?？?分

2、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)和遲報(bào)。

3、醫(yī)院感染報(bào)告卡、調(diào)查表填寫(xiě)無(wú)漏項(xiàng)，病程記錄中有醫(yī)院

感染情況記錄。

4、清潔手術(shù)切口感染率W1.5%。

5、臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急預(yù)案。有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)

環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。

6,積極開(kāi)展院感病例篩查和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有細(xì)菌耐藥性、抗

菌藥物監(jiān)控資料，感染病例資料完整，應(yīng)用質(zhì)量管理工具

進(jìn)行匯總分析，有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

7、每月3日前報(bào)上個(gè)月的各種報(bào)表（導(dǎo)尿、導(dǎo)管、呼吸機(jī)、

手術(shù)、新生兒等）。

8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料完整。

組織1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，專題討論有現(xiàn)場(chǎng)查看4分-處

管理記錄，感染控制手冊(cè)記錄完整。提問(wèn)不符合

2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?？?分

在職1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考試，現(xiàn)場(chǎng)查看8分一處

教育有評(píng)價(jià)，無(wú)代簽名現(xiàn)象?？促Y料不符合

2、每年至少參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)一次，成績(jī)合格。提問(wèn)扣2分

3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。

4、院感知識(shí)知曉率100%,現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、

完整。

職業(yè)1、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。現(xiàn)場(chǎng)查看10分一處

防護(hù)2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后提問(wèn)不符合

立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施?？?分

3、科室體檢資料歸檔，完整。

4、按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)，配備必要的

防護(hù)用品并正確使用。

5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。

第二部分醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)

1、無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用，容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間?，F(xiàn)場(chǎng)查看42分一處

2、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，記錄完不符合

整?？?分

3、配制的消毒液注明名稱、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。

4、一般診療用品（濕化瓶、引流瓶、止血帶等）每次用后

消毒及時(shí)清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消毒，

隔離每人更換，使用前加滅菌水。引流瓶等用500mg/L有效

無(wú)菌氯消毒液浸泡30分鐘后用冷開(kāi)水或無(wú)菌水沖凈晾干，有

技術(shù)效期7天。

5、用后的儀器及時(shí)清潔、消毒處理，有記錄。

6、溶酶24h內(nèi)使用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用

現(xiàn)配、超過(guò)2h后不得使用。

7、棉球、棉棒、紗布等應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用

時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24h。

8、靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌（包

括針灸針）。注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛(ài)爾碘消

毒一遍，直徑25cm。60ml小瓶消毒液開(kāi)啟后有效期3天，

500ml大瓶消毒液開(kāi)啟后有效期7天。手消毒液開(kāi)啟后有

效期30天。

9、空氣消毒記錄完整，紫外線燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于

70uW/cm2。循環(huán)風(fēng)紫外線及其它空氣凈化消毒機(jī)器有消毒

記錄及清洗維護(hù)記錄。

10、拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，

消毒后懸掛晾干。

11、無(wú)菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。

12、衣帽整潔，無(wú)菌操作時(shí)戴口罩。

13、室內(nèi)濕式清潔，定期消毒，無(wú)可見(jiàn)灰塵，無(wú)衛(wèi)生死

角,地面、工作臺(tái)面每天清潔，定期用500mg/L有效氯

消毒液擦拭，有污染時(shí)隨時(shí)消毒。

14、檢查床每日清潔與擦拭消毒。檢查床單保持清潔，

每天更換，有污染時(shí)隨時(shí)更換。

1、無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除現(xiàn)場(chǎng)查看14分一處

一次性外包裝后方可入無(wú)菌物品櫥。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨用隨看資料不符合

醫(yī)療用品、開(kāi)，使用前先檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期等。提問(wèn)扣2分

醫(yī)療廢物2、一次性醫(yī)療用品（如針管）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象，科室無(wú)過(guò)期

的一次性醫(yī)療用品。

3、醫(yī)療廢物分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，

不得外流。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48

小時(shí)。

4、銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)

間，外加黃袋。

5、在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋底分

離現(xiàn)象。

6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合

要求，感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。密

閉回收至醫(yī)療廢物暫存處。

7、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底交總務(wù)科。

1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%,現(xiàn)場(chǎng)查看18分一處

洗手正確率100%,依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。提問(wèn)不符合

手衛(wèi)生2、規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔?？?分

3、水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無(wú)污垢，肥皂干燥，清潔存放，

提倡使用洗手液。

4、接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r(shí)洗手或手消毒。

5、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。

6、工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲。

組織1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，感染控制手現(xiàn)場(chǎng)查看4分,處

管理冊(cè)記錄完整。提問(wèn)不符合

2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確。扣2分

在職1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)廠2次，記錄規(guī)范，有考試，現(xiàn)場(chǎng)查看12分一處

教育有評(píng)價(jià)，無(wú)代簽名現(xiàn)象?？促Y料不符合

3,每年至少參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)一次，成績(jī)合格。提問(wèn)扣2分

3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。

4、院感知識(shí)知曉率100%,現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、

完整。

1、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?，F(xiàn)場(chǎng)查看10分-處

職業(yè)2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后提問(wèn)不符合

防護(hù)立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施?？?分

3、科室體檢資料歸檔，完整。

4、按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)，配備必要的

防護(hù)用品并正確使用。

5、存放的消毒劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。

第三部分檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目

微生1、病原微生物藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)每季度分析總看資料16分—處

物結(jié)一次，并向全院反饋。不符合

監(jiān)測(cè)2、科室檢出多重耐藥目標(biāo)菌及時(shí)告知病人所在科室。扣2分

1、無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用，容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間。現(xiàn)場(chǎng)查看26分—處

2、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，密閉保存，有記提問(wèn)不符合

錄…扣2分

3,配制的消毒液注明濃度、時(shí)間。

4、靜脈穿刺執(zhí)行一人一巾一帶，止血帶等用后及時(shí)消毒。

消5、采血時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛(ài)爾碘消毒一遍，直徑》5cm。

毒60ml小瓶消毒液開(kāi)啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開(kāi)啟后有

隔效期7天。手消毒液開(kāi)啟后有效期30天。

離棉球、棉棒等一經(jīng)打開(kāi)，應(yīng)注明開(kāi)啟時(shí)間，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超

無(wú)過(guò)24小時(shí)。

菌6、無(wú)菌物品櫥內(nèi)無(wú)菌物品擺放符合要求，先期先用。

技7、空氣消毒記錄完整，紫外線燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于70uW/cn）2。

術(shù)8、用無(wú)菌鑲子夾取消毒棉球。

9、拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消毒后懸掛晾

干。

11、操作時(shí)衣帽整潔，戴口罩。

12、地面、工作臺(tái)面每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭2次，有污

染時(shí)隨時(shí)消毒。

13、實(shí)驗(yàn)室清潔整齊，嚴(yán)禁擺放于實(shí)驗(yàn)無(wú)關(guān)的物品。

1、無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑，一次性醫(yī)療用品移除外包裝現(xiàn)場(chǎng)查看16分一處

后方可入無(wú)菌物品櫥。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品隨用隨開(kāi)，使用前先看資料不符合

一次檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期等。提問(wèn)扣2分

性2、一次性醫(yī)療用品（如針管）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。

醫(yī)療3、醫(yī)療廢物就地處置，分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃

用品圾，不得外流。

醫(yī)療4、銳器放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃

廢物袋。

5、在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋底分離現(xiàn)象。

6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等符合要求，

感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48小時(shí)。密閉運(yùn)送至醫(yī)療

廢物暫存處。

7、廢棄病原體培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液就地用高壓蒸汽滅菌處理

后按照感染性廢物交醫(yī)療廢物暫存處。

8、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底交總務(wù)科。

醫(yī)院1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)空氣、物體表面等監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。現(xiàn)場(chǎng)查看6分—處

感染2、血庫(kù)內(nèi)冰箱空氣、內(nèi)壁衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。看資料不達(dá)標(biāo)

監(jiān)測(cè)3、高壓蒸汽滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)資料完整。提問(wèn)扣2分

1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%,洗手正確現(xiàn)場(chǎng)查看12分-處

手衛(wèi)率100%,依從性達(dá)到醫(yī)院目標(biāo)值。提問(wèn)不符合

生2、規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔?？?分

3、水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無(wú)污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡使

用洗手液。

4、接觸不同病人或進(jìn)行各種操作前后應(yīng)洗手或手消毒。

5、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用，脫手套后應(yīng)洗手。

6、工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲。

組織1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，感染控制手冊(cè)記錄現(xiàn)場(chǎng)查看4分一處

管理完整。提問(wèn)不符合

2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?？?分

在職1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)廠2次，記錄規(guī)范，有考試，有評(píng)現(xiàn)場(chǎng)查看8分一處

教育價(jià)，無(wú)代簽名現(xiàn)象?？促Y料不符合

2每年至少參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)一次，成績(jī)合格。提問(wèn)扣2分

3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。

4、院感知識(shí)知曉率100%,現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，回答正確、完整。

職業(yè)1、掌握職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?，F(xiàn)場(chǎng)查看12分一處

防護(hù)2、熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即上提問(wèn)不符合

報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。扣2分

3、科室體檢資料歸檔，完整。

4、按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品與防

護(hù)設(shè)施，如洗眼器、防護(hù)面屏等，并正確使用，工作時(shí)不穿露趾

鞋。

5、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。

6、不得在工作區(qū)進(jìn)食、飲水、吸煙等。

第四部分血液透析室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分方法

1、水處理間保持干燥，水電分離，每半年對(duì)水處理系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)查看20分一處

進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)1次?？促Y料不符合

水處理、2、每天對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、還原扣2分

透析管理和消毒，每次消毒后應(yīng)該測(cè)定消毒劑的殘余濃度，記

錄完整。

3、感染病人住隔離透析間專機(jī)透析，執(zhí)行接觸隔離，標(biāo)

識(shí)清楚，治療車(chē)和各種物品應(yīng)固定專用。急診病人專

機(jī)透析。

4、禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o

脈置管者進(jìn)行肝素封管。

5、透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則應(yīng)重新預(yù)沖。

每次透析結(jié)束后應(yīng)更換床上用品，有污染時(shí)隨時(shí)更

換，禁止在病房、走廊清點(diǎn)污染的被服。

6、每次透析結(jié)束后應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒，對(duì)機(jī)器

外部物體表面進(jìn)行擦拭消毒，每季度進(jìn)行全水路消毒

一次。

7、A液、B液桶蓋與管路連接處吻合緊密。

8、配制B液的容器等每日清潔，定期消毒，配制時(shí)應(yīng)無(wú)

菌操作。

9、對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，

查找感染源。

10、有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估清單，

并有針對(duì)性防控醫(yī)院感染的具體措施并落實(shí)。

1、無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用，容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間。現(xiàn)場(chǎng)查看24分一處

2、消毒劑有效期內(nèi)使用，使用中消毒液濃度合格，按規(guī)不符合

清潔定進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄?？?分

消毒3、配制的消毒液注明名稱、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。

隔離4、一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶等）每次用

無(wú)菌后及時(shí)清潔消毒處理，濕化瓶由供應(yīng)室統(tǒng)一回收清洗消

技術(shù)毒，每日更換，使用前加滅菌水。

5、用后的儀器、設(shè)備及時(shí)清潔消毒處理，有記錄。

6、溶酶24小時(shí)內(nèi)使用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，靜脈用藥

現(xiàn)用現(xiàn)配、超過(guò)2小時(shí)后不得使用。棉球、棉棒、紗布等

注明開(kāi)啟時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小

時(shí)。

7、靜脈穿刺執(zhí)行一人一帶一消毒，注射時(shí)碘伏、酒精擦

拭消毒2遍，愛(ài)爾碘消毒一遍，直徑25cm。60ml小瓶消

毒液開(kāi)啟后有效期3天，500ml大瓶毒液開(kāi)啟后有效期7

天。

8、空氣消毒記錄完整。紫外線燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于

70uW/cm21.

9、拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消

毒后懸掛晾干。

10、醫(yī)療區(qū)域無(wú)工作人員生活用品，保持清潔，無(wú)可見(jiàn)灰

塵，無(wú)衛(wèi)生死角。物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。

11、病人用物如輪椅、拖鞋等應(yīng)保持清潔，每日消毒，污

染時(shí)隨時(shí)消毒，有記錄。

12、嚴(yán)格陪護(hù)人員的管理，除病情突變、病危情況外不得

陪護(hù)，陪護(hù)人員進(jìn)入時(shí)更換拖鞋、穿隔離衣。

1、定期進(jìn)行手、空氣、物體表面等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)看資料12分一處

醫(yī)院感染果達(dá)標(biāo)。提問(wèn)不符合

監(jiān)測(cè)2、透析用水電導(dǎo)率＜10us/cm,純水的ph值5-7?？?分

3、A液、B液、透析用水、透析液細(xì)菌總數(shù)監(jiān)測(cè)每月1

次，無(wú)致病菌檢出。

4、透析液、透析用水每季度內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)1次，每天透析

機(jī)每年至少內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)1次，小于2EU/ml?；瘜W(xué)污染

物每年檢測(cè)1次，軟水硬度及游離氯每周監(jiān)測(cè)1次。

5、化學(xué)污染物每年測(cè)定1次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)每

周進(jìn)行1次。

6、使用中消毒劑濃度每日監(jiān)測(cè)，管路每次沖洗消毒后，

對(duì)消毒劑殘留量檢測(cè)，記錄結(jié)果保存。

1、無(wú)過(guò)期的一次性醫(yī)療用品，一次性透析器等醫(yī)療用品現(xiàn)場(chǎng)查看12分一處

移除外包裝后方可入無(wú)菌物品櫥。一次性無(wú)菌醫(yī)療用看資料不符合

一次性醫(yī)療用品隨用隨開(kāi)，使用前先檢查有無(wú)破損、漏氣、有效期提問(wèn)扣2分

品、醫(yī)療廢物等。

2、一次性醫(yī)療用品（如針管）無(wú)重復(fù)使用現(xiàn)象。

3、醫(yī)療廢物分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃

圾，不得外流。用后的透析器有重量和數(shù)量交接記錄。

4、在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋

底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器

盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。

5、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等

符合要求，感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)48

小時(shí)。密閉運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存處。

6、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底交總務(wù)科，資

料保存三年。

1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率現(xiàn)場(chǎng)查看10分一處

100%,洗手正確率100%,依從性295虬提問(wèn)不符合

手衛(wèi)生2、規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔?？?分

3、水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無(wú)污垢，肥皂干燥，清潔存

放，提倡使用洗手液。

4、接觸不同病人或?yàn)椴煌∪瞬僮鲿r(shí)更換手套，換手套

前要洗手或手消毒。正確使用手套，一次性手套不得

重復(fù)使用。

5、工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲。

組織1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，專題討現(xiàn)場(chǎng)查看4分一處不符

管理論有記錄，感染控制手冊(cè)記錄完整。提問(wèn)合

2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確?？?分

1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考現(xiàn)場(chǎng)查看8分一處

在職試，有評(píng)價(jià)，無(wú)代簽名現(xiàn)象?？促Y料不符合

教育2、每年至少參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)一次，成績(jī)合格。提同扣2分

3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。

4、醫(yī)院感染知識(shí)知曉率100%,現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，

回答正確、完整

1、掌握職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，工作人員定現(xiàn)場(chǎng)查看10分一處

職業(yè)期體檢，資料歸檔，完整。提問(wèn)不符合

防護(hù)2、熟悉職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴扣2分

露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。

3、按照職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)，配備必

要的防護(hù)用品如洗眼器、防護(hù)面屏等，并正確使用，

工作時(shí)不穿露趾鞋。

4、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí).

5、不得在工作區(qū)進(jìn)食、飲水、吸煙等。

第五部分手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)

1、手術(shù)人員由專用通道更換手術(shù)室衣褲、鞋子、帽子后現(xiàn)場(chǎng)查看16分—處

進(jìn)入手術(shù)室，不允許有自己衣服外露，參觀人員必不符合

看資料

凈化管理須經(jīng)批準(zhǔn)，并應(yīng)控制人數(shù)，以控制“塵源”?？?分

2、空氣處理機(jī)組、新風(fēng)機(jī)組應(yīng)定期檢查，保持清潔。新

風(fēng)機(jī)組粗效濾網(wǎng)宜每2d清潔一次；粗效過(guò)濾器宜1?2

月更換一次：中效過(guò)濾器宜每周檢查，3個(gè)月更換一次；

亞高效過(guò)濾器宜每年更換。發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時(shí)更換。

末端高效過(guò)濾器宜每年檢查一次，當(dāng)阻力超過(guò)設(shè)計(jì)初阻

力160Pa或已經(jīng)使用3年以上時(shí)宜更換。排風(fēng)機(jī)組中的

中效過(guò)濾器宜每年更換，發(fā)現(xiàn)污染和堵塞及時(shí)更換。

3、定期檢查回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)，宜每周清潔一次，每年更換

一次。如遇特殊污染，及時(shí)更換，并用消毒劑擦拭回風(fēng)

口內(nèi)表面。

4、手術(shù)間溫度、濕度、壓差等各種參數(shù)符合GB-50333的

要求，有記錄。

5、鎖氣室的兩側(cè)的門(mén)不可同時(shí)開(kāi)放，手術(shù)時(shí)手術(shù)間的門(mén)

保持關(guān)閉狀態(tài)。

6、感染手術(shù)與無(wú)菌手術(shù)嚴(yán)格分開(kāi)。

7、醫(yī)務(wù)人員外出時(shí)應(yīng)更換外出衣、外出鞋。

8、連臺(tái)手術(shù)應(yīng)保證足夠的自凈時(shí)間。

1、無(wú)菌物品擺放次序正確，有效期內(nèi)使用，先期先用?，F(xiàn)場(chǎng)查看26分

容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間?？促Y料一處

2、紙塑包裝的低溫滅菌物品注明滅菌日期和失效日期，提問(wèn)不符合

消毒按照要求放置化學(xué)指示卡?？?分

滅菌3、重復(fù)使用的手術(shù)器械、器具置于密閉箱內(nèi)由供應(yīng)室統(tǒng)

管理一回收處理?？剖易孕刑幚淼挠茬R，按照酶洗-必要時(shí)

除銹-潤(rùn)滑-干燥-消毒滅菌的程序進(jìn)行，并遵循《內(nèi)鏡

清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求。

4、被骯毒體、氣性壞疽、突發(fā)不明原因的傳染病病原體，

以及感染性疾病、多重耐藥菌感染病人污染的器械、

器具用雙層黃袋密封包裝注明感染性疾病名稱由供應(yīng)

室單獨(dú)回收處理。

5、進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮

膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行

滅菌；接觸完整皮膚、黏膜的診療器械、器具和物品

應(yīng)進(jìn)行消毒。接觸病人的麻醉物品如喉鏡、麻醉機(jī)管

道等一人一用一消毒或滅菌。棉球、棉棒、紗布等注

明開(kāi)啟時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小

時(shí)。

6、外來(lái)醫(yī)療器械（植入物）使用管理規(guī)范，六項(xiàng)指示卡

黏貼于病歷上。

7、注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛(ài)爾碘消毒一遍，

直徑》5cm。手術(shù)部位碘伏消毒2遍，應(yīng)在手術(shù)野及其

外擴(kuò)展215cm,由內(nèi)向外擦拭。60ml小瓶消毒液

開(kāi)啟后有效期3天，500ml大瓶消毒液開(kāi)啟后有效期7

天。手消毒液開(kāi)啟后有效期30天。溶酶24小時(shí)內(nèi)使

用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配、超過(guò)2

小時(shí)后不得使用。

9、用后的儀器、設(shè)備及時(shí)清潔、消毒處理，定期維護(hù)保養(yǎng)，

有記錄。

10、拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消

毒后懸掛晾干。

11、室內(nèi)濕式清潔，每次術(shù)后及時(shí)對(duì)環(huán)境和物品進(jìn)行清潔

和消毒，每周對(duì)環(huán)境徹底清潔、消毒一次。

12、接送病人的平車(chē)保持清潔，鋪單一人一換。

13、使用中消毒液濃度監(jiān)測(cè)有記錄，現(xiàn)用現(xiàn)配。

現(xiàn)場(chǎng)查看分一處

1、掌握洗手與手消毒相關(guān)知識(shí)，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%,14

提問(wèn)不符合

洗手正確率100%,依從性,95%。

手衛(wèi)生扣2分

2、規(guī)范配置與使用手消毒液，出庫(kù)單順序歸檔。

3、水龍頭、皂盒等設(shè)施清潔無(wú)污垢，洗手液應(yīng)符合特種

洗手液的標(biāo)準(zhǔn)。

4、現(xiàn)場(chǎng)查看手衛(wèi)生依從性執(zhí)行情況。

5、正確使用手套，一次性手套不得重復(fù)使用。

6、工作時(shí)間手部無(wú)飾品，不留長(zhǎng)指甲，無(wú)美甲和假指甲。

7、連臺(tái)手術(shù)或手術(shù)過(guò)程中手套破損應(yīng)重新進(jìn)行外科手消

毒。

1、一次性醫(yī)療用品存放符合要求，無(wú)過(guò)期。一次性醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)查看14分一處

用品移除外包裝后方可入無(wú)菌物品櫥。一次性無(wú)菌醫(yī)看資料不符合

一次性療用品隨用隨開(kāi)，使用前先檢查有無(wú)破損、漏氣、有提問(wèn)扣2分

醫(yī)療用品效期等。

醫(yī)療廢物2、一次性醫(yī)療用品（如針管、麻醉呼吸管路等）無(wú)重復(fù)

使用現(xiàn)象。

3、醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生

活垃圾。

4、在適當(dāng)?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無(wú)蓋

底分離現(xiàn)象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器

盒內(nèi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，外加黃袋。

5、取出的鋼板等植入物有記錄，胎盤(pán)等病理性廢物有重

量和數(shù)量記錄。

6、醫(yī)療廢物包裝袋或容器標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽、封口、裝載量等

符合要求。感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過(guò)

48小時(shí)。

7、科室醫(yī)療廢物交接回收記錄完整，月底及時(shí)交總務(wù)科。

醫(yī)院感1、有重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、危險(xiǎn)因素評(píng)估，有針對(duì)性防現(xiàn)場(chǎng)查看6分—處

染控醫(yī)院感染的具體措施并落實(shí)。看資料不符合

監(jiān)測(cè)2、定期進(jìn)行空氣、物體表面、手等環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，定提問(wèn)扣2分

期對(duì)低溫滅菌器和壓力蒸汽滅菌器消毒滅菌效果進(jìn)

行監(jiān)測(cè)，資料完整。壓力蒸汽滅菌器不得作為常規(guī)滅

菌方法。

3、應(yīng)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行總結(jié)分析，有整改措施，體現(xiàn)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

組織1、有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開(kāi)展活動(dòng)，感染控制現(xiàn)場(chǎng)查看4分—處

管理提問(wèn)不符合

手冊(cè)記錄完整。

扣2分

2、管理小組及各類人員分工清楚，職責(zé)明確。

在職1科室每月組織醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)2次，記錄規(guī)范，有考現(xiàn)場(chǎng)查看8分一處

教育看資料不符合

試，有評(píng)價(jià)，無(wú)代簽名現(xiàn)象。

提問(wèn)扣2分

2、每年至少參加全院院感知識(shí)學(xué)習(xí)一次，成績(jī)合格。

3、有科室年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。

4、醫(yī)院感染知識(shí)知曉率100臨現(xiàn)場(chǎng)考核提問(wèn)相關(guān)知識(shí)，

回答正確、完整。

1、掌握職業(yè)防護(hù)知識(shí)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防?？剖殷w檢資料歸現(xiàn)場(chǎng)查看12分一處

提問(wèn)不符合

檔，完整。

職業(yè)扣2分

防護(hù)2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴

露后立即上報(bào)、填表，并采取相應(yīng)的措施。

3、配備必要的防護(hù)用品和防護(hù)設(shè)施，如洗眼器等。掌握

職業(yè)防護(hù)分級(jí)原則進(jìn)行適度、適時(shí)防護(hù)。

4、正確佩戴手套、口罩、眼罩、防護(hù)面屏等防護(hù)用品，

可能有血液、體液噴濺時(shí)應(yīng)佩戴防護(hù)面屏或眼罩。

5、參加手術(shù)的人員必須佩戴外科口罩，不得穿露趾鞋。

6、存放的消毒劑和化學(xué)試劑符合要求，有標(biāo)識(shí)。

第六部分門(mén)診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）

（口腔科、眼科、耳鼻喉科、門(mén)診手術(shù)室）

考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)

準(zhǔn)

1、無(wú)菌物品有效期內(nèi)使用。紙塑包裝的滅菌物品注明滅現(xiàn)場(chǎng)查看36分—處

菌日期和失效日期。不符合

2、容器開(kāi)啟時(shí)注明日期、時(shí)間?？?分

3、無(wú)菌物品櫥內(nèi)物品擺放次序正確，先期先用。

4、重復(fù)使用的器械、器具密閉包裝由供應(yīng)室統(tǒng)一回收處

理，科室自行處理的器械必須按程序酶洗-必要時(shí)除銹一

潤(rùn)滑-干燥-消毒滅菌。被骯毒體、氣性壞疽及突發(fā)不明原

因的傳染病病原體污染的器械、器具用雙層黃袋密封包裝

消毒注明感染性疾病名稱由供應(yīng)室單獨(dú)處理。

隔離5、凡接觸病人破損的皮膚、黏膜、傷口和血液的器械應(yīng)

無(wú)菌一人一用一滅菌；檢查器械、填充器等一人一用一消毒。

技術(shù)6、使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，有記

錄。

7、配制的消毒液注明名稱、濃度和時(shí)間，現(xiàn)用現(xiàn)配。

8、一般診療用品用后及時(shí)清潔消毒或滅菌處理，濕化瓶、

注水瓶每日消毒更換，使用前加無(wú)菌水，用后的儀器、設(shè)

備及時(shí)清潔消毒處理，有維護(hù)保養(yǎng)記錄。

9、溶酶24小時(shí)內(nèi)使用、注明開(kāi)啟日期、時(shí)間、靜脈用藥

現(xiàn)用現(xiàn)配、超過(guò)2小時(shí)后不得使用。棉球、棉棒、紗布等

一經(jīng)打開(kāi)，注明開(kāi)啟時(shí)間，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小

時(shí)。

10、空氣消毒記錄完整，紫外線燈無(wú)灰塵，強(qiáng)度不低于

70uW/cm2o循環(huán)風(fēng)紫外線及空氣凈化設(shè)備清洗維護(hù)記錄完

整。

11、注射時(shí)碘伏、酒精擦拭消毒2遍，愛(ài)爾碘消毒一遍，

直徑25cm。60nli小瓶消毒液開(kāi)啟后有效期3天，500ml

大瓶消毒液開(kāi)啟后有效期7天。手消毒液開(kāi)啟后有效期

30天。

12、拖布、布巾分開(kāi)使用，分開(kāi)清洗，拖布標(biāo)識(shí)清楚，消

毒后懸掛晾干。

13、室內(nèi)濕式清潔，定期消毒，無(wú)可見(jiàn)灰塵，無(wú)衛(wèi)生死角，

每周對(duì)環(huán)境徹底清潔、消毒一次。

14、衣帽整潔，操作時(shí)戴口罩，必要時(shí)戴防護(hù)鏡。

15、地面、工作臺(tái)面保持清潔，每天用500mg/L有效氯

消毒液擦拭2次。有污染時(shí)隨時(shí)消毒。

16、六項(xiàng)指示卡黏貼于病歷上。

17、外來(lái)醫(yī)療器械、植入物使用管理規(guī)范。

18、手術(shù)科室備皮方