膽囊癌護(hù)理查房-

護(hù)理查房外一科趙曙光膽囊癌護(hù)理查房第1頁(yè)護(hù)理查房概述1病史2護(hù)理體檢3護(hù)理診療、辦法、評(píng)價(jià)4健康教育5膽囊癌護(hù)理查房第2頁(yè)概述伴隨環(huán)境污染、食品安全等問題出現(xiàn),現(xiàn)在社會(huì)癌癥發(fā)病率在逐年提升,且正在趨于年輕化。膽囊癌是一個(gè)非常嚴(yán)重消化道疾病,伴隨病情發(fā)展會(huì)給患者帶來(lái)很多不適癥狀,膽汁是輔助人體消化主要物質(zhì),而膽囊癌會(huì)降低膽汁質(zhì)量,消化不良、暖氣、胃納減退、黃疸和體重減輕等都是膽囊癌臨床表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散,嚴(yán)重到威脅患者生命安全。膽囊癌護(hù)理查房第3頁(yè)概述什么是膽囊癌呢？膽囊癌泛指原發(fā)于膽囊惡性腫瘤。膽囊癌并不罕見，60歲以上女性好發(fā)，在中國(guó)西北地域發(fā)病率較高。惡性程度高、易早期轉(zhuǎn)移、難于早期發(fā)覺、對(duì)化療藥品不敏感等特點(diǎn)因而術(shù)前確診為膽囊癌患者，遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌。膽囊癌護(hù)理查房第4頁(yè)概述——病因膽囊結(jié)石慢性刺激是主要致病原因單擊添加膽囊腺瘤、腺肌瘤單擊添加尚不清楚嗜油膩飲食者可增加患膽囊炎膽石癥機(jī)會(huì),故也就增加了患膽囊癌可能性。亞硝酸基胺等致痛劑膽囊息肉有70%一90%膽囊癌病人合并有膽囊炎膽石癥,這與膽囊炎膽石癥時(shí)造成粘膜上皮發(fā)生重復(fù)損傷、修復(fù)、異型化,最終造成癌變相關(guān)。另外,膽石癥時(shí)有膽汁排空受阻。發(fā)生膽汁淤滯及細(xì)菌感染使膽酸轉(zhuǎn)化為致癌物質(zhì)。這也是引發(fā)膽囊癌病因。膽囊癌護(hù)理查房第5頁(yè)概述——組織學(xué)分類及好發(fā)部位

腺癌鱗癌混合癌未分化癌膽囊體和底部膽囊癌護(hù)理查房第6頁(yè)概述——病理分期1976年Nevin將膽囊癌分為五期

Ⅲ期

Ⅱ期

Ⅳ期

Ⅴ期

Ⅰ期黏膜內(nèi)原位癌侵犯膽囊壁全層侵犯黏膜和肌層侵犯或轉(zhuǎn)移至肝和其它內(nèi)臟器官

侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膽囊癌護(hù)理查房第7頁(yè)概述——轉(zhuǎn)移膽囊癌惡性程度甚高,生長(zhǎng)快,轉(zhuǎn)移早且廣泛,以淋巴轉(zhuǎn)移多見,通常先累及膽囊周圍和門靜脈及膽總管淋巴結(jié),然后轉(zhuǎn)移至胰頭部、腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)以及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移較多見,主要為直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致。膽囊癌護(hù)理查房第8頁(yè)概述膽囊癌早期有哪些癥狀？畏寒、發(fā)燒：多出現(xiàn)于癌腫晚期，25.9%病人出現(xiàn)發(fā)燒，并可有高熱連續(xù)不退。黃疸：因?yàn)榘┠[擴(kuò)散，約有1/3～1/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈連續(xù)性，進(jìn)行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占36.5%，多因?yàn)榘┙M織侵犯膽管，引發(fā)惡性梗阻所致。同時(shí)伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚粘膜黃染，伴難以治療皮膚瘙癢。膽囊癌護(hù)理查房第9頁(yè)概述膽囊癌晚期有什么樣癥狀？肝腫大癌灶位于左、右肝管匯合部或肝總管時(shí)，肝臟會(huì)出現(xiàn)腫大。脾腫大膽囊癌晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化而同時(shí)有門脈高壓時(shí)可出現(xiàn)脾臟腫大或腹壁靜脈曲張等。皮膚、鞏膜黃染這是膽囊癌最突出體征，鞏膜黃染普通出現(xiàn)在病變?cè)缙冢殡S膽囊癌患者病情發(fā)展，阻塞情況加重即可出現(xiàn)皮膚黃染，甚者皮膚可呈黃綠色，提醒膽管阻塞情況嚴(yán)重。膽囊癌護(hù)理查房第10頁(yè)概述膽囊腫大對(duì)判斷腫瘤部位有幫助,普通上段膽管癌膽囊腫大不顯著,中段膽囊癌在體檢時(shí)可捫及腫大膽囊,而下段膽管癌則可捫及較顯著膽囊。右上腹包塊右上腹可觸及較為光滑腫大膽囊,與周圍組織無(wú)粘連時(shí),移動(dòng)性大;與周圍組織有粘連時(shí),可觸及到幾個(gè)腫塊,有時(shí)觸到腫大肝臟、十二指腸梗阻包塊等。黃疸是晚期膽囊癌癥狀,表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染,黃染較重,多為阻塞性,一旦黃疸出現(xiàn),病變多已到了晚期。膽囊癌護(hù)理查房第11頁(yè)概述右上腹疼痛:大部分為右上腹部連續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，因?yàn)槟懩野┒嗯c膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相同，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)連續(xù)性隱痛或鈍痛，有時(shí)伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。消化道癥狀:絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納降低，這是因?yàn)槟懩腋聯(lián)Q代功效，不能對(duì)脂肪物質(zhì)進(jìn)行消化所致。惡心嘔吐亦相當(dāng)常見，并常有食欲減退。膽囊癌護(hù)理查房第12頁(yè)概述——輔助檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)CEA.CA-199、CA-125（無(wú)特異性）B超、CT檢驗(yàn)可見膽囊壁呈不一樣程度增厚或膽囊內(nèi)新生物,也可發(fā)覺肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶或腫大淋巴結(jié);MRI可顯示腫瘤血供情況；B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊細(xì)針穿刺抽吸活檢,可幫助明確診療。膽囊癌護(hù)理查房第13頁(yè)概述——處理標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)和非手術(shù)）手術(shù)是主要治療方法,依據(jù)病情及病理采取不一樣手術(shù)方式1.單純膽囊切除術(shù)2.膽囊癌根治性切除術(shù)3.膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)4.姑息性手術(shù)適合用于NevinⅠ期病變適合用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期病變切除范圍包含膽囊、膽囊床外2cm肝組織及膽囊引流區(qū)淋巴結(jié)清掃適合用于NevinⅢ、Ⅳ期病人。除根治性切除外擴(kuò)大切除范圍,包含右半肝或右三葉肝切除、胰十二指腸切除、肝動(dòng)脈和門靜脈重建術(shù)。主要到達(dá)緩解黃疸、瘙癢等癥狀目標(biāo),用于癌腫晚期不能手術(shù)切除者。術(shù)式包含肝總管空腸吻合術(shù)、PTCD術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開、膽總管、肝總管內(nèi)支架置放術(shù)等。膽囊癌護(hù)理查房第14頁(yè)病史——24床蘭恒方男73歲農(nóng)民

患者于.12.31入院，T36.5℃、P84次/分、R19次/分、BP150/110mmhg,患者自2月開始無(wú)明確誘因下出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈連續(xù)性鈍痛，行內(nèi)科治療，詳細(xì)治療不詳，癥狀有所緩解11月疼痛再次發(fā)作，疼痛部位及性質(zhì)同上次，行腹部CT檢驗(yàn)提醒：1.低位膽管梗阻，膽總管下段結(jié)石2.慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，現(xiàn)患者為繼續(xù)治療就診于我科，擬以“1.膽總管結(jié)石2.膽囊結(jié)石、膽囊炎3.右腎小結(jié)石4.高血壓病”收住我科。膽囊癌護(hù)理查房第15頁(yè)病史——24床蘭恒方男73歲農(nóng)民

既往史:否定乙肝、結(jié)核等傳染病病史及接觸史，既往有高血壓病史，血壓最高達(dá)180/100mmHg,未行系統(tǒng)藥品治療，否定其它手術(shù)史、重大外傷史，否定藥品、食物過敏史，否定輸血史。個(gè)人史:生于原籍，未到過疫區(qū)，無(wú)疫水接觸史，無(wú)煙酒癖好?；橛?20歲結(jié)婚，育有1男2女。家族史:否定家族性遺傳性病史及腫瘤病史。膽囊癌護(hù)理查房第16頁(yè)病史——護(hù)理體檢神清，精神可，全身皮膚粘膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺聽診呼吸音清，無(wú)干濕羅音及哮鳴音；HR:84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，未見腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，肝脾肋下未及，右上腹部壓痛（+），反跳痛（—），余腹無(wú)顯著壓痛及反跳痛，murphy征（—），未及包塊，肝、脾、雙腎區(qū)叩（—），腹水征（—），肝濁音界存在，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙下肢不腫。膽囊癌護(hù)理查房第17頁(yè)病史——圍手術(shù)期護(hù)理患者入院后完善相關(guān)檢驗(yàn),予術(shù)前宣傳教育,主動(dòng)完善術(shù)前準(zhǔn)備工作。于.1.4在全麻下行膽囊癌切除+胃竇及十二指腸球部切除+右半結(jié)腸+膽總管切開取石+T管引流術(shù),手術(shù)結(jié)束,安返病房,全麻已醒,予吸氧3L/分,床邊心電監(jiān)護(hù),生命體征平穩(wěn),spo299%,外觀術(shù)區(qū)無(wú)異常,妥善固定胃管、T管、右肝下引流管二根及保留導(dǎo)尿管,保持引流通暢,防導(dǎo)管滑脫。遵醫(yī)囑予止血、抗炎、補(bǔ)液對(duì)癥治療。膽囊癌護(hù)理查房第18頁(yè)病史——圍手術(shù)期護(hù)理患者于1.5查電解質(zhì)血鈣1.96mmoL/L,復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白100g/L;紅細(xì)胞3.41×109/L,遵醫(yī)囑予補(bǔ)鈣，紅細(xì)胞2u；血漿8u輸注?；颊哂?.6復(fù)查血常規(guī)白蛋白109×109/L，遵醫(yī)囑白蛋白10g輸注。患者于1.714:10訴心慌、胸悶HR112次/分，急查床邊心電圖示:①竇性心動(dòng)過速;②頻發(fā)室早;③左前分支阻滯，遵醫(yī)囑予0.9%100ml+利多卡因50mg靜脈滴注st，于15:00訴癥狀較前緩解，HR降至90-100次/分。膽囊癌護(hù)理查房第19頁(yè)病史——圍手術(shù)期護(hù)理現(xiàn)患者術(shù)后第六天,一級(jí)護(hù)理,禁食水,測(cè)BPPRq2h,T39℃~37.5℃；P80~90次/分；R18~20次/分;BP130/90~140/100mmhg胃腸減壓、保留導(dǎo)尿、T管、右肝下引流管二根,氧氣3L/分連續(xù)吸入中。外觀神志清楚,精神可,皮膚鞏膜無(wú)黃染,臥床休息,自動(dòng)體位,皮膚完好無(wú)破損,四肢無(wú)水腫,口腔及泌尿系無(wú)感染。患者咳痰困難,予霧化吸入Bid,幫助排痰,指導(dǎo)有效咳嗽咳痰,無(wú)肺部并發(fā)癥發(fā)生。勉勵(lì)床上活動(dòng),促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),患者已排氣,腹不脹。幫助生活護(hù)理,促進(jìn)舒適程度,患者睡眠普通,情緒較穩(wěn)定,主動(dòng)做好術(shù)后宣傳教育,促進(jìn)康復(fù)。遵醫(yī)囑予抗炎,維持水電解質(zhì)酸堿平衡,營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。膽囊癌護(hù)理查房第20頁(yè)24床蘭恒方男73歲農(nóng)民

護(hù)理診斷膽囊癌護(hù)理查房第21頁(yè)P(yáng)1焦慮:擔(dān)心治療效果；擔(dān)心花費(fèi)太多Ⅰ1加強(qiáng)與病人溝通,評(píng)定焦慮程度Ⅰ2解釋手術(shù)治療必要性及意義,以取得病人了解和合作Ⅰ3勉勵(lì)家眷及親友病人以關(guān)心和支持Ⅰ4盡可能為病人節(jié)約費(fèi)用Ⅰ5指導(dǎo)病人正確減輕焦慮方法Ⅰ6觀察病人情緒反應(yīng),及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助01對(duì)疾病及手術(shù)焦慮和恐懼減輕,主動(dòng)配合治療和護(hù)理膽囊癌護(hù)理查房第22頁(yè)P(yáng)2疼痛:與腫瘤浸潤(rùn)壓迫相關(guān)；與oddi括約肌痙攣相關(guān)Ⅰ1幫助患者采取舒適體位,臥床休息,術(shù)后48小時(shí)若病情允許,可取半臥位,以降低切口張力。Ⅰ2指導(dǎo)有規(guī)律深呼吸,到達(dá)放松和減輕疼痛效果。Ⅰ3對(duì)診療明確疼痛猛烈病人,可遵醫(yī)囑給予利膽解痙消炎或止痛藥品應(yīng)用。02患者疼痛減輕膽囊癌護(hù)理查房第23頁(yè)P(yáng)3體溫過高:術(shù)后感染Ⅰ1依據(jù)患者病情,親密觀察生命體征,注意體溫改變血白細(xì)胞改變,患者術(shù)后出現(xiàn)連續(xù)低熱,測(cè)體溫每四小時(shí)一次,必要時(shí)增加測(cè)量次數(shù)Ⅰ2發(fā)覺患者體溫過高,及時(shí)匯報(bào)值班醫(yī)生,采取物理降溫或藥品降溫。Ⅰ3遵醫(yī)囑合理使用抗生素,有效控制感染,恢復(fù)病人正常體溫。Ⅰ4體溫過高,出汗較多且禁食患者,遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體。O3患者體溫維持在37.5℃~38℃膽囊癌護(hù)理查房第24頁(yè)P(yáng)4營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與低于機(jī)體需要量；與腫瘤消耗相關(guān)Ⅰ1術(shù)前宜采取低脂、低膽固醇、高維生素飲食Ⅰ2選擇病人喜歡食物種類,安排舒適環(huán)境,少許多餐。Ⅰ3遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)支持、輸血等,以糾正低蛋白血癥,提升手術(shù)耐受力。Ⅰ4術(shù)后禁食、胃腸減壓,待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后逐步給予流質(zhì)、半流質(zhì),直至正常飲食。Ⅰ5術(shù)后禁食期間應(yīng)從靜脈輸入葡糖糖或營(yíng)養(yǎng)支持,術(shù)后兩周內(nèi)適量補(bǔ)充血清蛋白和血漿,以提升機(jī)體抵抗力。O4病人術(shù)前能主動(dòng)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)均衡食物;術(shù)后未發(fā)生低蛋白血癥膽囊癌護(hù)理查房第25頁(yè)P(yáng)5清理呼吸道無(wú)效:與術(shù)后臥床；痰液粘稠相關(guān)Ⅰ1及時(shí)去除呼吸道分泌物,痰液粘稠給予濕化吸痰Ⅰ2指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽,幫助扣背,利于痰液排出,遵醫(yī)囑給予霧化吸入。Ⅰ3親密注意呼吸及血氧情況并聽診肺部痰鳴音O5病人有痰能自行咳出；病人呼吸道通暢,無(wú)墜積性肺炎發(fā)生。膽囊癌護(hù)理查房第26頁(yè)P(yáng)6活動(dòng)無(wú)耐力:與手術(shù)創(chuàng)傷;與禁飲食相關(guān)Ⅰ1術(shù)后當(dāng)日幫助患者按時(shí)翻身,預(yù)防壓瘡發(fā)生。Ⅰ2術(shù)后第一天勉勵(lì)病人早期床上活動(dòng),預(yù)防深靜脈血栓形成。Ⅰ3術(shù)后勉勵(lì)有效咳嗽咳痰,痰液粘稠者予霧化吸入。Ⅰ4手術(shù)三天后勉勵(lì)早期下床活動(dòng),促進(jìn)腸功效恢復(fù)。Ⅰ5遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,胃管拔除后予營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食應(yīng)用。O6病人術(shù)后三天內(nèi)能床上活動(dòng),自主體位；術(shù)后無(wú)墜積性肺炎發(fā)生。膽囊癌護(hù)理查房第27頁(yè)P(yáng)7自理缺點(diǎn):與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān);與體質(zhì)虛弱相關(guān)；

與帶有多條管道相關(guān)Ⅰ1依據(jù)護(hù)理級(jí)別做好基礎(chǔ)護(hù)理,增加患者舒適感。Ⅰ2在力所能及情況下,勉勵(lì)自我護(hù)理,促進(jìn)康復(fù)。Ⅰ3妥善固定各引流管,做好引流管護(hù)理宣傳教育,勉勵(lì)病人帶管下床活動(dòng)。Ⅰ4增加營(yíng)養(yǎng),改進(jìn)體質(zhì)。O7患者無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生膽囊癌護(hù)理查房第28頁(yè)P(yáng)8引流異常危險(xiǎn):與引流管堵塞、折疊相關(guān)Ⅰ1妥善固定,每根引流管分別做好標(biāo)識(shí)。Ⅰ2嚴(yán)格無(wú)菌操作、定時(shí)擠壓引流管并妥善固定,預(yù)防引流管折疊、扭曲、受壓、堵塞。Ⅰ3親密觀察引流量、色、性狀改變及切口敷料外觀有沒有滲出,觀察引流液是否呈血性、消化液,判斷有沒有出血、吻合口瘺發(fā)生。如發(fā)覺異常馬上通知醫(yī)生并幫助醫(yī)生換藥如發(fā)覺引流量多且色鮮紅,馬上匯報(bào)醫(yī)生。Ⅰ4在無(wú)菌條件下更換引流管O8病人引流管引流通暢無(wú)脫出；病人引流管周圍無(wú)感染膽囊癌護(hù)理查房第29頁(yè)P(yáng)9潛在病發(fā)癥:膽瘺Ⅰ1親密觀察病情改變,術(shù)后病人若出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn),或腹腔引流管流出膽汁樣液體,應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理。Ⅰ2做好引流管護(hù)理,妥善固定,預(yù)防扭曲、受壓、滑脫。Ⅰ3保持引流通暢,定時(shí)擠壓引流管。Ⅰ4定時(shí)觀察引流液量、性狀、顏色并統(tǒng)計(jì),發(fā)覺異常及時(shí)處理O9患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生膽囊癌護(hù)理查房第30頁(yè)P(yáng)10潛在病發(fā)癥:感染Ⅰ1保持病室環(huán)境清潔,按時(shí)開窗通風(fēng)限制陪護(hù),每日定時(shí)消毒。Ⅰ2患者病情允許采取半臥位或斜坡位,利于引流和感染局限。Ⅰ3做好引流管知識(shí)宣傳教育,預(yù)防脫出及逆行性感染。Ⅰ4合理使用抗生素,預(yù)防多重耐藥菌感染。Ⅰ5加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防口腔及泌尿系感染。Ⅰ6親密觀察病情改變,按時(shí)測(cè)量體溫,發(fā)覺異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理,查明原因。O10患者感染癥狀及時(shí)被發(fā)覺并處理,得以控制。膽囊癌護(hù)理查房第31頁(yè)P(yáng)11潛在病發(fā)癥:腸粘連Ⅰ1術(shù)后早期,勉勵(lì)病人在床上多翻身、活動(dòng)四肢。Ⅰ2手術(shù)2-3天后病情許可情況下,幫助病人下床活動(dòng),以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù),減輕腹脹,防止腸粘連。Ⅰ3活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)傷口,防止?fàn)坷?。O11病人無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；病人并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)覺并處理,并發(fā)癥得以控制。膽囊癌護(hù)理查房第32頁(yè)P(yáng)12知識(shí)缺乏:缺乏疾病相關(guān)知識(shí)Ⅰ1熱情接待病人,做好健康宣傳教育及飲食指導(dǎo)。Ⅰ2通知疾病治療相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng),緩解擔(dān)心情緒。Ⅰ3主動(dòng)做好術(shù)前宣傳教育,指導(dǎo)有效咳痰及練習(xí)床上大小便。Ⅰ4術(shù)后做好藥品指導(dǎo),通知用藥目標(biāo)及不良反應(yīng)。Ⅰ5做好術(shù)后宣傳教育,指導(dǎo)飲食、活動(dòng)、調(diào)整心理狀態(tài)。Ⅰ6做好出院指導(dǎo),指導(dǎo)定時(shí)化療及復(fù)查。O12病人及家眷了解疾病相關(guān)知識(shí)膽囊癌護(hù)