中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講義（四）喘證

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講義（四）喘證?喘證?喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥為臨床特征的病證。喘證的癥狀輕重不一，輕者僅表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥；重者稍動(dòng)則喘息不已，甚則張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)；嚴(yán)重者，喘促持續(xù)不解，煩躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脈浮大無(wú)根，甚則發(fā)為喘脫。要點(diǎn)一概述喘證的名稱、癥狀表現(xiàn)和病因病機(jī)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·五閱五使》篇說(shuō)：“肺病者，喘息鼻張?！薄鹅`樞·本臟》篇：“肺高則上氣，肩息咳?！碧岢龇螢橹鞑≈K，并描述了喘證的癥狀表現(xiàn)。明代張景岳把喘證歸納成虛實(shí)兩大證?！毒霸廊珪ご佟罚骸皩?shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘??！敝赋隽舜C的辨證綱領(lǐng)。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案·喘》提出：“在肺為實(shí)，在腎為虛”。林佩琴《類證治裁·喘證》認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！边@些論點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義。喘證雖是一個(gè)獨(dú)立的病證，但可見于多種急慢性疾病過(guò)程中，所涉及的范圍很廣，不僅多見于肺系疾病，且可因其他臟腑病變影響于肺所致，因此應(yīng)結(jié)合辨病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中如喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心源性哮喘、矽肺以及癔癥等發(fā)生以呼吸困難為主要表現(xiàn)時(shí)，均可參照本節(jié)辨證施治。要點(diǎn)二病因病機(jī)（一）喘證的病因1.外邪侵襲風(fēng)寒、風(fēng)熱→侵襲于肺→壅阻肺氣→肺氣不得宣暢、升降失?！螝馍夏妗＂亠L(fēng)寒閉肺。②表寒內(nèi)熱（表邪未解，內(nèi)已化熱；肺熱素盛，寒邪外束）。③風(fēng)熱犯肺。④痰熱蘊(yùn)肺2.飲食不當(dāng)①恣食生冷、肥甘厚味、嗜酒→脾失健運(yùn)→痰濁內(nèi)生→上干于肺→壅阻氣道→肅降失常。②復(fù)感外邪誘發(fā)—痰濁與風(fēng)寒、邪熱等內(nèi)外合邪→寒熱錯(cuò)雜證。③痰濕久郁化熱；肺熱素盛—痰火交阻于肺，肺氣不降而致喘。④痰濕寒化→寒飲伏肺—外邪引動(dòng)伏痰→壅阻氣道而喘。3.情志所傷情志不遂、憂思?xì)饨Y(jié)→肝失條達(dá)、氣失疏泄→肺氣痹阻，氣機(jī)不利→喘惱怒傷肝→肝氣上逆乘肺→肅降失常，升多降少→喘4.勞欲久病久病——慢性咳嗽、哮病、肺脹、肺癆—久病傷肺→肺氣肺陰不足→氣失所主久病不已→由肺及腎→腎元虧虛→腎不納氣→喘勞欲——房勞過(guò)度→精氣內(nèi)奪→腎元受損→失于攝納→逆氣上奔→喘腎陽(yáng)虧虛→水泛無(wú)主→上凌心肺→肺氣上逆，心陽(yáng)不振→喘（二）喘證的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化喘證的發(fā)病主要在肺和腎，涉及肝脾。因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內(nèi)為五臟華蓋，為氣機(jī)出入升降之樞紐。肺的宣肅功能正常，則吐濁吸清，呼吸調(diào)勻。腎主攝納，有助于肺氣肅降，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說(shuō)。若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降，肺氣脹滿，呼吸不利而致喘。如肺虛氣失所主，亦可少氣不足以息而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽(yáng)不相接續(xù)，氣逆于肺而為喘。另外，如脾經(jīng)痰濁上干，以及中氣虛弱，土不生金，肺氣不足，或肝氣上逆乘肺，升多降少，均可致肺氣上逆而為喘。喘證的病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致；虛喘責(zé)之肺、腎兩臟，因陽(yáng)氣不足，陰精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。實(shí)喘病久傷正，由肺及腎；或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實(shí)錯(cuò)雜，每多表現(xiàn)為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。要點(diǎn)三診斷和類證鑒別（一）喘證的診斷要點(diǎn)1.以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。2.多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。（二）類證鑒別1.喘證與氣短兩者同為呼吸異常。喘證呼吸困難，張口抬肩，搖身擷肚，實(shí)證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現(xiàn)呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無(wú)聲，亦不抬肩擷肚。如《證治匯補(bǔ)·喘病》說(shuō)：“若夫少氣不足以息，呼吸不相接續(xù)，出多入少，名曰氣短。氣短者，氣微力弱，非若喘證之氣粗奔迫也?！笨梢姎舛滩蝗舸C呼吸困難之甚，但氣短進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。2.喘證與哮病喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，亦伴呼吸困難。正如《醫(yī)學(xué)心悟》所說(shuō)：“夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續(xù)不能以息者謂之喘。”喘未必兼哮，而哮必兼喘。要點(diǎn)四辨證論治（一）喘證的辨證要點(diǎn)喘證的辨證首當(dāng)分清虛實(shí)。實(shí)喘者呼吸深長(zhǎng)有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢(shì)多急；虛喘者呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢(shì)徐緩，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則甚。實(shí)喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷。外感起病急，病程短，多有表證；內(nèi)傷病程久，反復(fù)發(fā)作，無(wú)表證。虛喘應(yīng)辨病變臟腑。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色白，自汗，易感冒；腎虛者靜息時(shí)亦有氣喘，動(dòng)則更甚，伴有面色蒼白，顴紅，怯冷，腰酸膝軟；心氣、心陽(yáng)衰弱時(shí)，喘息持續(xù)不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結(jié)代。（二）喘證的治療原則喘證的治療應(yīng)分清虛實(shí)邪正。實(shí)喘治肺，以祛邪利氣為主，區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫化宣肺、清化肅肺、化痰理氣的方法。虛喘以培補(bǔ)攝納為主，或補(bǔ)肺，或健脾，或補(bǔ)腎，陽(yáng)虛則溫補(bǔ)，陰虛則滋養(yǎng)。至于虛實(shí)夾雜，寒熱互見者，又當(dāng)根據(jù)具體情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥。此外，由于喘證多繼發(fā)于各種急慢性疾病中，所以還應(yīng)當(dāng)注意積極地治療原發(fā)病，不能見喘治喘。（三）喘證的分證論治1.實(shí)喘（1）風(fēng)寒壅肺證喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無(wú)汗，舌苔薄白而滑，脈浮緊。治法：宣肺散寒。代表方：麻黃湯合華蓋散加減。常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前等。加減：如寒飲伏肺，復(fù)感客寒而引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里。（2）表寒肺熱證喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無(wú)汗，口渴，舌苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。治法：解表清里，化痰平喘。代表方：麻杏石甘湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花等。（3）痰熱郁肺證喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化痰，宣肺平喘。代表方：桑白皮湯加減。常用藥：桑白皮、黃芩、知母、貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍等。臨證參考——痰熱哮喘要診察有無(wú)便燥（李賀林）：臨床多見痰熱阻肺引起的哮喘氣急諸癥，當(dāng)并存便結(jié)不通時(shí)，采用清肺兼通腑攻下法，則療效顯著。痰熱阻肺易見食少、大便燥結(jié)不通，糟粕久留、腑氣不通更影響肺氣的肅降，二者互相關(guān)聯(lián)、互為因果。（4）痰濁阻肺證喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。治法：祛痰降逆，宣肺平喘。代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。臨證參考——痰濕之患，既可由氣滯而致，又可導(dǎo)致氣滯，故治療時(shí)要注意順氣，氣順則一身之津液亦隨之而順。（5）肺氣郁痹證每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無(wú)痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸，舌苔薄，脈弦。治法：開郁降氣平喘。代表方：五磨飲子加減。常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁等。臨證備要——在本證治療中，宜勸慰病人心情開朗，配合治療。2.虛喘（1）肺氣虛耗證喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。代表方：生脈散合補(bǔ)肺湯加減。常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草等。加減：兼中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜者，配合補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)脾養(yǎng)肺，益氣升陷。臨證備要——中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜—配合補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)脾養(yǎng)肺，益氣升陷。（2）腎虛不納證喘促日久，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤(rùn)滑，脈微細(xì)或沉弱；或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)腎納氣。代表方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當(dāng)歸等。加減：腎陰虛者，不宜辛燥，宜用七味都?xì)馔韬仙}散加減以滋陰納氣，藥用生地、天門冬、麥門冬、龜板膠、當(dāng)歸、五味子、訶子等。臨證備要——食果丹治虛喘（張百慶）：栗子（先煮去皮）、核桃肉、花生米、黑芝麻、大棗泥、柿餅各200g，生姜、炒桃仁各50g，炒杏仁、生山楂各100g。上藥在一起搗爛，放在籠里蒸熟，作成丸，每丸50g，隨每餐服1丸，日3次。（3）正虛喘脫證喘逆劇甚，張口抬肩，鼻扇氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無(wú)根，或見歇止，或模糊不清。治法：扶陽(yáng)固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。代表方：參附湯送服黑錫丹、蛤蚧粉。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧（粉）、龍骨、牡蠣等。名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)（1）椒目“劫喘”（陳孝伯）：《丹溪心法》、《丹溪手鏡》、《脈因證治》在哮喘門均提及“諸喘不止”，用椒目以劫喘，“劫”者，“強(qiáng)取”之義。用法：將椒目研粉，每次服3克，每日3次，吞服或裝膠囊，也可柞油制成膠丸，每丸含200ｍg，日服3次，每次3－5丸。特點(diǎn)：起效快，5分鐘即可見效；臨床療效好：786例，有效率87.1%，顯效率57.9%；運(yùn)用范圍廣：支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、心源性哮喘、肺氣腫等。（2）山萸肉擅治虛喘（俞慎初）可納氣固脫（張錫唇純經(jīng)驗(yàn)），此藥善于函陰斂陽(yáng)，對(duì)于肝腎本虛，陰陽(yáng)之氣行將渙散的虛喘欲脫具有特效。也可用山萸肉60g，生龍牡各30g，生杭芍18g，黨參12g，炙甘草6g，水煎服，并常服山萸肉調(diào)理。（3）咳、喘、哮證治瑣談（程門雪）定喘要分虛實(shí)，實(shí)喘用蘇杏二陳湯，重則用三子二陳湯；虛喘用金水六君煎，治喘咳痰多，舌苔光而痰有咸味者，往往有效。若胃口不好，便溏者，用六君子湯。又虛喘還可隨證加紫衣胡桃、五味子、坎（臍帶）、紫河車、蛤蚧、鐘乳石等。（《當(dāng)代名醫(yī)精華?？却瓕］嫛罚┺D(zhuǎn)歸與預(yù)后轉(zhuǎn)歸實(shí)喘由外邪所致者——失于表散→由表入里由痰濁、肝郁所致者——日久不愈→化熱化火虛喘：肺虛所致者——反復(fù)發(fā)作→累及脾腎兩臟肺脾腎虛損嚴(yán)重——累及心陽(yáng)→心氣（心陽(yáng)）不足→脫證預(yù)后——與病程的長(zhǎng)短、病邪的性質(zhì)、病位的深淺有關(guān)。實(shí)喘—一般易治（因邪氣壅阻，祛邪利肺則愈）。虛喘—難治（氣失攝納，根本不固，難取速效；體虛易于感邪，致反復(fù)發(fā)作，往往喘甚致脫）。危候——實(shí)喘邪氣閉肺，喘息上氣，胸悶如窒，呼吸窘迫，身熱不得臥，脈急數(shù)；虛喘足冷頭汗，如油如珠，喘息鼻煽，搖身擷肚，張口抬肩，胸前高起，面赤煩躁，直視便溏，脈浮大急促無(wú)根——上盛下虛，陰陽(yáng)離訣，孤陽(yáng)浮越，沖氣上逆。試題：簡(jiǎn)述喘證風(fēng)寒壅肺證的臨床表現(xiàn)。

『參考答案』臨床表現(xiàn)：喘息咳逆（1分），呼吸急促（1分），胸部脹悶（1分），痰多稀薄而帶泡沫（1分），色白質(zhì)黏（1分），常有頭痛惡寒，或有發(fā)熱（1分），口不渴（1分），無(wú)汗（1分），苔薄白而滑（1分），脈浮緊（1分）。?試題：簡(jiǎn)述喘證風(fēng)寒壅肺證的治法與代表方劑。

『參考答案』1.治法：疏風(fēng)散寒，宣肺平喘。（5分）2.代表方劑：麻黃湯合華蓋散加減。（5分）?病案1：趙某，女，