一例護理不良事件分析(手術(shù)室異物遺留預防)

護理不良事件

匯報人：時間：

——《手術(shù)異物遺留體內(nèi)的防范》

事件概況時間地點：年月日

第X手術(shù)間參與手術(shù)人員：手術(shù)醫(yī)生-

器械護士-巡回護士-

患者：骨科-9床左XX男47歲術(shù)前診斷：椎管狹窄在全身麻醉下行腰椎間盤切除伴椎管減壓術(shù)事件概況

術(shù)前器械護士提前半小時上臺，整理無菌器械臺，依次清點鹽水巾、紗布、器械（骨科基礎、脊髓器械）并檢查器械各關(guān)節(jié)性能（包括羊角拉鉤-螺帽沒看）。手術(shù)于10時30分開始，于13時40分行椎管減壓，遞羊角拉鉤牽開切口，在減壓減到一半時X主任發(fā)現(xiàn)羊角拉鉤缺螺帽，洗手護士、巡回護士、手術(shù)醫(yī)生臺上臺下立即尋找，并未找到，并將此事第一時間報告護士長。事件概況

關(guān)閉體腔前，C臂進行切口及切口周邊全面透視，在正位、側(cè)位下均未發(fā)現(xiàn)螺帽，確認螺帽不在手術(shù)切口內(nèi)，關(guān)閉切口。術(shù)畢，護士長及李老師、唐老師、成老師、劉老師、張XX、宋XX等人員多次翻抖敷料、垃圾桶及術(shù)間地面，均未找到螺帽。約18時聯(lián)系消毒供應科老師，（得知消毒供應科確實有一螺帽，不知道是哪個器械上的螺帽，就收拾下）器械護士親自到消毒供應科核實確認螺帽是否是羊角拉鉤的螺帽，經(jīng)確認螺帽正好與羊角拉鉤相吻合，螺帽找到。手術(shù)異物遺留體內(nèi)原因?你知道嗎？討論原因分析

針對骨科器械清點完整性檢查分析，此次事件發(fā)生的原因有：術(shù)前清點器械有誤，對手術(shù)器械的關(guān)節(jié)部位零件不熟悉，器械完整性被疏忽，配件短缺或術(shù)前疏忽檢查，導致心中無數(shù)，清點器械時檢查螺帽意識淡薄，護士工作疏忽，風險意識差，工作責任心不強。

羊角拉鉤螺帽遺失事件分析護士因素（包括消供科）未嚴格按照規(guī)范進行操作其他因素清點因素手術(shù)因素手術(shù)器械較多，清點易遺漏手術(shù)較少，護士重視度不足護士工作責任心不強護士經(jīng)驗不足手術(shù)風險意識差器械完整性檢查被疏忽配件短缺導致心中無數(shù)洗手護士清點器械檢查螺帽意識淡薄護士前日夜間加班，疲憊，精力不佳對手術(shù)器械不熟，培訓力度不夠異物遺留的主要原因（總結(jié)）物品（器械、敷料)清點不清清點制度不規(guī)范科室的管理制度不健全，沒有嚴格的制定和執(zhí)行手術(shù)物品和器械的管理與檢查制度、手術(shù)物品清點制度、術(shù)后物品查驗制度。管理不到位，制度制定之后執(zhí)行力度不夠，致使制度有名無實。手術(shù)室護士責任心不強，沒有嚴格執(zhí)行器械檢查清點制度，操作技術(shù)不夠熟練，致使術(shù)中遇到緊急情況時忙亂無紊影響了器械正常清點。術(shù)前沒有仔細檢查器械和物品的完整性與質(zhì)量，致使螺絲掉落或部件折損。物品清點不清的因素1.人為因素：醫(yī)護風險意識淡薄。由于責任心不強，有章不循、經(jīng)驗不足，對手術(shù)過程中可導致手術(shù)物品遺留體內(nèi)的風險缺乏正確的認識。2.管理不到位:清點制度管理不完善，執(zhí)行力不強，清點的方法欠規(guī)范性、統(tǒng)一性、全面性。護理記錄不規(guī)范引起錯記、漏記。3.器械物品的不安全因素：器械的不完整性，打包及術(shù)前未檢查器械物品的完整性，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)器械不完整，導致清點不清。PDCA整改——P：計劃1、針對魚骨圖原因分析，科室成立專項小組，由護士長、質(zhì)控護士等人員組成，落實術(shù)前術(shù)后器械、物品清點零差錯工作。2、進行數(shù)據(jù)監(jiān)測，監(jiān)測范圍為所有器械、物品清點的規(guī)范完整性檢查等環(huán)節(jié)。PDCA整改——D:執(zhí)行1、落實制度，認真執(zhí)行(1)、嚴格學習科室相關(guān)核心制度，術(shù)前、術(shù)后器械清點制度，并進行質(zhì)控。(2)、清點器械時要檢查器械的完整性，做到心中有數(shù)。(3)、器械較多的手術(shù)，提前30分鐘上臺，檢查并整理器械。2、提高護士清點器械螺帽的安全意識，嚴格按照工作流程及規(guī)范進行操作(1)、加強洗手護士物品清點的意識。(2)、提高護上對術(shù)中器械完整性有誤的風險意識。(3)、上臺前對骨科器械螺帽檢查工作落到實處。PDCA整改——C:檢查通過此次螺帽遺失的事件要引起全科人員的高度重視，經(jīng)過臨床流程再次培訓學習，嚴格遵守器械物品的清點制度。1、各崗位職責要掌握到位，并且嚴格落實到臨床操作流程。2、監(jiān)測洗手護士術(shù)前、術(shù)后清點器械、物品的情況，是否落到實處。3、監(jiān)測洗手護士清點及檢查器械的流程。PDCA整改——A:總結(jié)通過此次事件的發(fā)生，要吸取經(jīng)驗教訓，將各崗位職責落到實處，加強工作的責