心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座

一PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管分類PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管依據(jù)結(jié)構(gòu)、材料和PTCA手術(shù)過程不一樣階段中使用大致有三種分類方法。按結(jié)構(gòu)分為四種類型：1.固定導(dǎo)絲球囊；2.單軌球囊或快速交換球囊；3.經(jīng)導(dǎo)絲球囊（OTW）；4.灌注球囊。按球囊材料不一樣順應(yīng)性分為順應(yīng)性球囊、半順應(yīng)性和非（低）順應(yīng)性球囊；心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第1頁二球囊擴(kuò)張導(dǎo)管基本結(jié)構(gòu)單軌球囊改良于OTW球囊，僅球囊遠(yuǎn)段分部分15~30cm能夠沿導(dǎo)絲同軸滑行，其余推送桿無導(dǎo)絲經(jīng)過內(nèi)腔，配合使用標(biāo)準(zhǔn)長度182cm導(dǎo)絲，是當(dāng)前主要使用球囊導(dǎo)管。單個(gè)操作者能夠快速簡單地更換球囊導(dǎo)管，降低放射性輻射損傷。其缺點(diǎn)為:無法交換導(dǎo)絲；處理復(fù)雜病變時(shí)，難以經(jīng)過球囊導(dǎo)管使導(dǎo)絲取得額外后座支撐。OTW球囊全長有能夠經(jīng)過導(dǎo)絲內(nèi)腔，球囊沿著300cm導(dǎo)絲滑行。需助手幫助，操作不便，不過能夠交換導(dǎo)絲，而且能使用球囊取得更加好支撐。這種球囊當(dāng)前主要用于慢性完全閉塞性病變或需要交換導(dǎo)絲情形，或者室間隔化學(xué)消融以及中心腔測壓或取血等用途。心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第2頁三球囊導(dǎo)管基本性能以及評價(jià)指標(biāo)評價(jià)球囊導(dǎo)管整體性能。當(dāng)前有一些球囊尖端外廓已經(jīng)抵達(dá)0.017英寸。不一樣用途球囊導(dǎo)管其評價(jià)指標(biāo)不盡相同。預(yù)擴(kuò)張球囊和后擴(kuò)張球囊順應(yīng)性要求不一樣。預(yù)擴(kuò)張球囊性能評價(jià)指標(biāo)是:①球囊導(dǎo)管尖端外廓和整體外徑小，易于抵達(dá)和經(jīng)過目標(biāo)病變；②可控性好，能夠準(zhǔn)確擴(kuò)張和測量病變（長度和直徑）；③重裹性良好，對于較長病變一次擴(kuò)張不夠長，重復(fù)擴(kuò)張時(shí)外徑恢復(fù)良好；④有良好耐穿刺能力；預(yù)擴(kuò)張球囊性能評定主要包含以下幾個(gè)方面:①推送性；②跟蹤性；③經(jīng)過性；④球囊外徑；⑤球囊材料；心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第3頁（一）球囊材料首先充分了解順應(yīng)性。球囊順應(yīng)性是指伴隨充盈壓增加，球囊直徑增加或拉長能力。公式:順應(yīng)性=（直徑@高充盈壓-直徑@低充盈壓）/直徑@高充盈壓。球囊材料分為順應(yīng)性、半順應(yīng)性和非順應(yīng)性三種。順應(yīng)性球囊現(xiàn)在較少應(yīng)用。半順應(yīng)性球囊直徑增加趨勢降低，多用于單純球囊擴(kuò)張和病變預(yù)處理，能夠進(jìn)入病變?yōu)橹Ъ苤萌胱霾∽冾A(yù)處理工作，同時(shí)還能夠輔助測量病變長度、直徑和病變形態(tài)。然而因?yàn)椴∽儍?nèi)外阻力不一樣，會(huì)出現(xiàn)狗骨頭現(xiàn)象，造成正常血管損傷和無須要血管擴(kuò)張。心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第4頁順應(yīng)性球囊導(dǎo)管:優(yōu)點(diǎn):①柔軟，能夠?qū)⑶蚰彝鈴阶龅煤苄?；②球囊重裹性好；③穿過病變能力強(qiáng)；④跟蹤性好。缺點(diǎn):①耐高壓能力弱，有狗骨頭現(xiàn)象；②抗穿刺能力弱；③準(zhǔn)確擴(kuò)張能力弱；④爆破壓比較低。非順應(yīng)性球囊導(dǎo)管:優(yōu)點(diǎn):①耐高壓能力強(qiáng)；②抗穿刺能力強(qiáng)；③準(zhǔn)確擴(kuò)張能力強(qiáng)；④爆破壓比較高。缺點(diǎn):①材料比較硬，不能將球囊外徑做得很小；②球囊重裹能力弱；③穿過病變能力弱；④跟蹤性很弱。心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第5頁心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第6頁心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第7頁非順應(yīng)性球囊伴隨充盈壓增加而直徑增加傾向最小,含有更高爆破壓,主要用于支架置入術(shù)后擴(kuò)張等輔助性辦法和不易擴(kuò)張堅(jiān)硬病變預(yù)處理。擴(kuò)張壓力是球囊作用于病變或支架徑向作用力,充盈壓、球囊材料、球囊直徑和病變類型都會(huì)影響其高低。非順應(yīng)性球囊含有最大徑向擴(kuò)張壓力,均勻一致地?cái)U(kuò)張支架,降低軸向球囊增加。不過該種球囊靈活性低,輸送性較低。心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第8頁（二）命名壓和爆破壓命名壓指是球囊到達(dá)包裝上所表示直徑所需擴(kuò)張壓；爆破壓是指額定爆破壓（ratedburstpressure,RBP）,定義為99.9%球囊不會(huì)發(fā)生破裂最高擴(kuò)張壓。其為術(shù)者提供了理想擴(kuò)張壓力安全范圍。平均爆破壓（MBP）是指50%球囊發(fā)生爆破時(shí)壓力，高于RBP，但大多數(shù)廠家并未公布該數(shù)據(jù)。四分之一壓:球囊直徑高于或低于命名壓直徑1/4尺寸時(shí)壓力，反應(yīng)了球囊尺寸選擇靈活性。心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第9頁心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第10頁心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第11頁心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第12頁心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第13頁心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第14頁心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第15頁心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第16頁心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第17頁心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第18頁心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第19頁（三）推送性和跟蹤性推送性是指球囊抵達(dá)并成功經(jīng)過病變能力推力總和。經(jīng)過性是指抵達(dá)并經(jīng)過病變能力；跟蹤性是指球囊經(jīng)過迂曲解剖結(jié)構(gòu)能力。（四）球囊外徑球囊外徑包含:病變進(jìn)入外徑、中球囊外徑和經(jīng)過外徑；心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第20頁四球囊臨床應(yīng)用PTCA球囊擴(kuò)張導(dǎo)管臨床應(yīng)用包含以下幾個(gè)方面:①球囊血管成形術(shù)；②病變預(yù)擴(kuò)張:能夠輔助測定血管直徑，評定病變長度，確定病變形態(tài)和類型，從而優(yōu)化支架釋放；③支架置入術(shù)后擴(kuò)張:優(yōu)化最小管腔直徑（MLD），支架貼壁完全有利于藥品均勻吸收，而支架貼壁不良能夠造成血栓和亞急性血栓形成。心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第21頁五預(yù)擴(kuò)張與后擴(kuò)張（一）預(yù)擴(kuò)張使用球囊進(jìn)行病變預(yù)擴(kuò)張能夠?yàn)橹Ъ苤萌腴_辟道路，輔助確定支架直徑和長度，防止支架貼壁不良所引發(fā)并發(fā)癥，還能夠預(yù)防DES輸送過程中損傷藥品涂層。直接支架術(shù)不會(huì)降低血栓和再狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，也不會(huì)降低手術(shù)時(shí)間和放射性照射時(shí)間，同時(shí)會(huì)引發(fā)一下風(fēng)險(xiǎn):①支架不能經(jīng)過病變造成導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲移位；②嚴(yán)重鈣化病變或纖維病變無法充分?jǐn)U張支架，甚至支架無法釋放（少見）；③“西瓜籽效應(yīng)”造成支架移位；④支架無法經(jīng)過病變，回撤過程中出現(xiàn)支架脫載；⑤DES藥品涂層損傷；⑥支架不能輸送到靶病變部位造成支架栓塞心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第22頁基于病變復(fù)雜性會(huì)影響手術(shù)和支架置入術(shù)成功率，當(dāng)前傾向于，碰到以下病變需要進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張:①CTO。打開閉塞血管，提供足夠空間使支架能夠經(jīng)過病變。適合用于CTO球囊應(yīng)該含有以下特點(diǎn):外徑小、推送性強(qiáng)、跟蹤性強(qiáng)和經(jīng)過能力強(qiáng)等。OTW球囊因?yàn)榉奖憬粨Q導(dǎo)絲、經(jīng)過能力強(qiáng)而適合用于處理CTO；②復(fù)雜病變。使支架順利經(jīng)過病變處，優(yōu)化支架釋放、降低西瓜籽效應(yīng)，尤其是開口病變、保護(hù)分叉病變邊支、探測鈣化病變打開能力，從而決定是否在支架術(shù)前使用旋磨裝置。處理復(fù)雜病變能夠選擇含有一下特點(diǎn)球囊導(dǎo)管:外徑小、跟蹤性和靈活性好，鈣化病變能夠選擇非順應(yīng)性球囊，“西瓜籽效應(yīng)”小球囊；③藥品洗脫性支架DES植入前病變預(yù)處理。病變預(yù)擴(kuò)張后有利于藥品涂層支架作用發(fā)揮，同時(shí)還能夠防止損傷藥品涂層，降低晚期支架貼壁不良和晚期血栓形成。應(yīng)用直接支架術(shù)更多是考慮便利性，而非安全性或后期結(jié)果。心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第23頁提議備有含有兩種或兩種以上不一樣球囊分別用于不一樣病變類型預(yù)處理?？偠灾?，一下病變使用球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù):CTO；高阻力病變；B2-C型復(fù)雜病變；開口和分叉病變；左主干病變和支架置入術(shù)前；鈣化病變者，必須進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚?。心?nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第24頁（二）后擴(kuò)張常規(guī)釋放支架后，支架擴(kuò)張不全與貼壁不良較常見。使用IVUS可準(zhǔn)確地評定支架釋放狀態(tài)，包含支架是否充分膨脹并完全貼壁，還能夠用于評定支架近端和遠(yuǎn)端是否發(fā)生邊緣性夾層。超聲較造影標(biāo)準(zhǔn)更為客觀。依據(jù)IVUS標(biāo)準(zhǔn)，理想支架釋放包含:支架擴(kuò)張充分（定義為最小支架直徑MSD大于或等于參考血管支架直徑90%），沒有貼壁不良而且最小血管面積到達(dá)5~5.5平方毫米以上時(shí)。支架梁突出于血管壁并在支架于血管之間有血流經(jīng)過稱為支架貼壁不良。當(dāng)前臨床經(jīng)驗(yàn)傾向于，在大多數(shù)患者支架置入后使用球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。后擴(kuò)張能夠優(yōu)化支架釋放，改進(jìn)患者預(yù)后，降低靶血管血運(yùn)重建和支架血栓。再狹窄、TVR和支架內(nèi)血栓形成預(yù)測原因包含:病變長度、參考血管直徑或面積、斑塊負(fù)荷和術(shù)后支架內(nèi)面積（也就是IVUS測定支架內(nèi)最小面積，MSA）或最小支架內(nèi)直徑（MSD）。CRUSER等研究結(jié)果表明后擴(kuò)張能夠優(yōu)化支架釋放，含有降低TLR、SAT和再狹窄作用。心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第25頁后擴(kuò)張球囊性能不但取決于不一樣球囊材料,后擴(kuò)張球囊增加率越低,則擴(kuò)張?jiān)綔?zhǔn)確,支架得到擴(kuò)張壓力也越大。POSYTIT等研究發(fā)覺,支架輸送系統(tǒng)只能在極少部分病例中確保支架釋放完全。支架球囊為半順應(yīng)性球囊,其設(shè)計(jì)目標(biāo)是為了提升輸送性和確保支架不脫落,壓力過大,產(chǎn)生狗骨頭效應(yīng)。非順應(yīng)性球囊隨充盈壓得增高,直徑改變很小且局限,低壓下就能夠產(chǎn)生較大徑向擴(kuò)張壓力,有利于支架擴(kuò)張和貼壁。有時(shí),非順應(yīng)性后擴(kuò)張球囊能夠尺寸大一點(diǎn),長度能夠短于支架長度,這么支架能夠擴(kuò)張完全,降低并發(fā)癥發(fā)生。不是全部病變都需要后擴(kuò)張,如植入DES全新病變后擴(kuò)張。大血管（直徑3.5mm或以上）,能夠不后擴(kuò)。但假如是復(fù)雜病變?nèi)玳_口病變、分叉病變、高阻力病變、ISR、斑塊負(fù)荷較重病變或鈣化病變,普通需要非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張。小血管、長病變、多個(gè)支架重合和糖尿病患者病例,就必須使用后擴(kuò)球囊。心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第26頁總而言之:DES時(shí)代非順應(yīng)性球囊使用策略是:①高阻力病變，包含鈣化和斑塊負(fù)荷較重病變；②小血管；③近端和遠(yuǎn)端參考血管直徑不匹配；④支架直徑同參考血管直徑相差太大；⑤彌漫型支架內(nèi)再狹窄；⑥支架血栓和發(fā)生TVR高風(fēng)險(xiǎn)患者。心內(nèi)科冠脈介入培訓(xùn)球囊導(dǎo)管預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張專家講座第27頁六操作方法（一）球囊導(dǎo)管準(zhǔn)備1.OTW球囊2.單軌球囊（二）球囊導(dǎo)管操