骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置

骨科患者術(shù)前評(píng)定及處理骨二科張凱骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第1頁(yè)術(shù)前評(píng)定主要性安全是手術(shù)主要前提,術(shù)前評(píng)定是確保手術(shù)安全必要辦法。術(shù)前評(píng)定內(nèi)容包含患者全身情況及般情況及影響手術(shù)相關(guān)疾病評(píng)定。其中后者尤為主要。骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第2頁(yè)術(shù)前評(píng)定內(nèi)容全方面了解病人全身情況和詳細(xì)病情評(píng)定病人接收麻醉和手術(shù)耐受力明確各臟器疾病和特殊病情危險(xiǎn)所在,術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治辦法選擇麻醉前用藥和麻醉方法,擬訂詳細(xì)麻醉實(shí)施方案和準(zhǔn)備骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第3頁(yè)術(shù)前評(píng)定步驟與方法復(fù)習(xí)病史系統(tǒng)檢驗(yàn)分析各項(xiàng)術(shù)前檢驗(yàn)和化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第4頁(yè)復(fù)習(xí)病史外科情況(surgicalillness):疾病診療、手術(shù)目標(biāo)，部位，切除范圍，難易程度，預(yù)計(jì)出血，時(shí)間，手術(shù)危險(xiǎn)程度內(nèi)科情況(medicalillness):明確全身情況功效存在哪些不足及術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，采取防治辦法必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診幫助評(píng)定骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第5頁(yè)系統(tǒng)檢驗(yàn)觀察病人全身情況:應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)燒、消瘦或過(guò)分肥胖等各個(gè)方面生命體征:體溫、血壓、脈搏和呼吸骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第6頁(yè)手術(shù)相關(guān)檢驗(yàn)三大常規(guī)凝血機(jī)制肝腎功效心電圖Ｘ線胸片水電解質(zhì)酸堿平衡血糖肝炎方面檢驗(yàn)、HIV其它特殊檢驗(yàn)骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第7頁(yè)術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及處理一、營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定指標(biāo):血常規(guī)（通常需大于8g/L）、白蛋白等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn):術(shù)后低蛋白血癥，水腫、感染術(shù)前處理:加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、靜脈補(bǔ)液、必要時(shí)輸注營(yíng)養(yǎng)液骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第8頁(yè)二、高血壓評(píng)定指標(biāo):血壓值（不高于160／100mmHg，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn):并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)。術(shù)前處理:調(diào)整血壓至達(dá)標(biāo)骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第9頁(yè)血壓分級(jí)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥901級(jí)高血壓（輕度）140~15990~992級(jí)高血壓（中度)160~179100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90若患者收縮壓與舒張壓分屬不一樣級(jí)別時(shí)，則以較高分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2.3級(jí)。骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第10頁(yè)三、心臟病評(píng)定指標(biāo):心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、心肌酶譜、血脂手術(shù)風(fēng)險(xiǎn):術(shù)中突發(fā)心血管事件，心臟病人施行手術(shù)死亡率是非心臟病者2．8倍。術(shù)前處理:急性心梗病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)；心衰病人，最好在心衰控制3～4周后，再施行手術(shù)。術(shù)前對(duì)心功效分級(jí)，做對(duì)應(yīng)處理。骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第11頁(yè)Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng)(CRIS)危險(xiǎn)原因得分病史年紀(jì)>70歲5心梗發(fā)病<6個(gè)月10主動(dòng)脈瓣狹窄3體格檢驗(yàn)充血性心衰表現(xiàn)（第三心音奔馬率,頸靜脈怒張）11臥床不起3試驗(yàn)室檢驗(yàn)氧分壓<8.0kPa（60mmHg）3二氧化碳分壓>6.7kPa（50mmHg）3血鉀<3mmol/L)3血尿素氮>18mmol/L3血肌酐>267umol/L3手術(shù)急診4胸腔內(nèi)3腹腔內(nèi)3主動(dòng)脈3骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第12頁(yè)CRIS分級(jí)1級(jí):0～5分2級(jí):6～2分3級(jí):13～25分4級(jí):>26分（禁忌手術(shù)）骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第13頁(yè)心臟功效分級(jí)及其意義

心功效屏氣試驗(yàn) 臨床表現(xiàn) 心功效與耐受力Ⅰ級(jí) 30秒以上 普通體力勞動(dòng)、負(fù)重、快速 心功效正常 步行、上下坡,不感到心慌氣短Ⅱ級(jí) 20~30秒 能勝任正?；顒?dòng),但不能跑步或 心功效較差。較用力工作,不然心慌氣短耐受力仍好Ⅲ級(jí) 10~20秒必須靜坐或臥床休息,輕度體力 心功效不全,麻醉前準(zhǔn)備充分活動(dòng)后即出現(xiàn)心慌氣短 防止任何心臟負(fù)擔(dān)增加Ⅳ級(jí) 10秒以內(nèi) 不能平臥,端坐呼吸,肺底羅音, 心功效衰竭。耐受力極差任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短。手術(shù)必須推遲 骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第14頁(yè)四、呼吸功效障礙評(píng)定指標(biāo):血?dú)夥治?、肺功效手術(shù)風(fēng)險(xiǎn):肺活量低于預(yù)計(jì)值60%,通氣貯備百分比＜70%,FEV/FVC%＜60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功效不全可能。FVC＜15ml/kg時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加。MVV占預(yù)計(jì)值50%-60%為手術(shù)安全指標(biāo)，低于30%為手術(shù)禁忌。術(shù)前處理:戒煙2周，勉勵(lì)深呼吸；增強(qiáng)體質(zhì)，主動(dòng)控制原發(fā)病預(yù)防和控制感染。骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第15頁(yè)簡(jiǎn)單易行肺功效預(yù)計(jì)方法有:胸腔周徑法:測(cè)量深吸氣與深呼氣時(shí)，胸腔周徑差異，超出4cm以上者吹火柴試驗(yàn):病人平靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)火柴火吹熄者，提醒肺貯備功效好屏氣試驗(yàn):病人平靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計(jì)算其最長(zhǎng)屏氣時(shí)間。超出30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功效低下，對(duì)麻醉耐受力差吹氣試驗(yàn):讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時(shí)間不超出３秒為正常，超出５秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度:普通分為5級(jí)，0級(jí)無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)時(shí)氣急為Ⅲ級(jí)，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為Ⅳ級(jí)骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第16頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎巫畲笸饬颗c肺功效關(guān)系項(xiàng)目肺功能

正常輕度不全重度不全氧分壓（KPa）9.3↑8.06.6↓氧飽和度（%）90↑85～9084↓

二氧化碳分壓（KPa）5.26.47.1↑最大通氣量（%）70↑60～7060～40↓骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第17頁(yè)簡(jiǎn)易方法判斷病人心肺貯備能力屏氣試驗(yàn)爬樓梯試驗(yàn)6分鐘步行試驗(yàn)骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第18頁(yè)五、肝臟功效不全評(píng)定指標(biāo):肝功效等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn):肝功效損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者(B級(jí))，手術(shù)耐受力顯著減弱，必須經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。肝功效有嚴(yán)重?fù)p害（C級(jí)），表現(xiàn)有顯著營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸者；或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)。術(shù)前處理:恢復(fù)肝功效、保肝治療骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第19頁(yè)Child肝功效分級(jí)

A級(jí)B級(jí)C級(jí)血清膽紅素（umol/L）34.234.2～51.3>51.3血漿清膽白(g/L)>3530～35<30腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)輕重\昏迷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差\消耗性

A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)病人手術(shù)死亡率分別為0～5%、10%～15%和超出25%。

骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第20頁(yè)六、腎功效不全評(píng)定指標(biāo):腎功效、二十四小時(shí)尿蛋白定量手術(shù)風(fēng)險(xiǎn):腎臟衰竭，電解質(zhì)紊亂術(shù)前處理:輕中度損傷，中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)服藥品、外用灌腸等方法調(diào)整腎功效，重度損傷者，需在有效透析療法處理后方能行手術(shù)治療。骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第21頁(yè)腎功效評(píng)定分級(jí)

測(cè)定法腎功能損害輕度中度重度24小時(shí)肌酐清chu率51～8021～50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5～14.314.6～25.025.3～35.7骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第22頁(yè)七、糖尿病評(píng)定指標(biāo):血糖監(jiān)測(cè)、糖化血紅蛋白等，通常術(shù)前血糖要求波動(dòng)在8.1以下（餐前）和11.1以下（餐后）。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn):術(shù)后切口愈合不良、感染術(shù)前處理:控制血糖至達(dá)標(biāo)，若病情危急，可采取圍手術(shù)期強(qiáng)化血糖治療或胰島素泵。假如病人應(yīng)用長(zhǎng)期有效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前均應(yīng)改用胰島素皮下注射。骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第23頁(yè)八、腎上腺功效不全評(píng)定指標(biāo):皮質(zhì)醇節(jié)律等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn):腎上腺危象術(shù)前處理:如腎上腺功效不足，需在術(shù)前給予補(bǔ)充以防腎上腺危象危及生命。術(shù)前前一天，氫化考松100mg，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前50mg，術(shù)后50mg，手術(shù)后一天50mg。骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第24頁(yè)九、下肢血管疾病評(píng)定指標(biāo):下肢動(dòng)靜脈血管彩超手術(shù)風(fēng)險(xiǎn):動(dòng)靜脈靜脈栓塞、肺栓塞術(shù)前處理:對(duì)于下肢靜脈曲張、下肢腫脹、下肢動(dòng)脈多發(fā)硬化斑塊等血管病變患者，常規(guī)行血管彩超檢驗(yàn)，動(dòng)脈斑塊可行穩(wěn)定斑塊治療，新鮮下肢靜脈血栓形成可溶栓，及時(shí)復(fù)查。骨科患者術(shù)前評(píng)估和處置第25頁(yè)術(shù)前調(diào)整用藥抗高血壓藥、抗心絞