高血壓合并糖尿病的研究

高血壓合并糖尿病研究北京阜外醫(yī)院劉國仗廈門-06-03高血壓合并糖尿病的研究第1頁前言高血壓合并糖尿病的研究第2頁高血壓并糖尿?。―M）患病率據(jù)衛(wèi)生部組織全國27萬居民營養(yǎng)與健康情況調查顯示,18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%,患病人數(shù)1.6億多DM患病率為2.6%,IFG患病率為1.9%。全國DM現(xiàn)患人數(shù)多萬,近萬人患IFG高血壓合并糖尿病的研究第3頁高血壓與DM關聯(lián)高血壓在DM人群中患病率約40%-60%高血壓死亡者10%患DM,DM患者中44%死亡與高血壓相關,35%-75%有并發(fā)癥DM者與高血壓相關在入選UKPDS3648例NOD患者中（MAG52歲、男性59%）,高血壓患病率達39%。HypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens.1993;高血壓合并糖尿病的研究第4頁據(jù)高血壓情況分析DM患病率（Framingham）AdaptedfromKannel.JAMA.1996男性女性高血壓合并糖尿病的研究第5頁高血壓增加2型DM并發(fā)癥危險高血壓DM者與正常血壓DM者相比:與DM相關性CV事件所致死亡1.82倍MI、心絞痛、中風、截肢等主要并發(fā)癥發(fā)病率1.56倍HypertensioninDiabatesStudyGroup.JHypertens.1993高血壓合并糖尿病的研究第6頁高血壓并DM者與非DM正常血壓

者-CVD事件相對危險性比較壓者危險性非糖尿病正常血糖尿病者危險性增加2倍糖尿病高血壓者危險性增加4倍HypertensioninDiabetesStudy.JHypertens.1993心血管事件相對危險性高血壓合并糖尿病的研究第7頁不一樣SBP水平DM與非DM者男性CVD死亡率比較（MRFIT:隨訪）每萬病人年心血管死亡率Stamler.JDlabaterCare.1993≥mmhg糖尿病非糖尿病高血壓合并糖尿病的研究第8頁

發(fā)病機制干預試驗篩查與診療

治療高血壓合并糖尿病的研究第9頁糖尿病伴發(fā)高血壓發(fā)病機制

高血壓

2型糖尿病

肥胖

神經(jīng)原因

高胰島素血癥

交感神經(jīng)興奮增強

心房利鈉肽

鈉潴留

兒茶酚胺增多腎動脈狹窄

血管反應性增強

基因“原發(fā)性”糖尿病腎病

鈉潴留

血管擔心素Ⅱ

1型糖尿病

腎素-血管擔心素系統(tǒng)活躍

高血壓合并糖尿病的研究第10頁高胰島素血癥致高血壓機制

胰島素依賴性胰島素依賴性血管擴張障礙葡萄糖攝取降低

血管壁張力

血管壁脂質內皮素

血管平滑平滑肌腹型鈉潴留沉積

肌增生[Ca2+]I

肥胖增加周圍阻力

血管順應性降低血管收縮血管內膜血管壁血容量內皮功效異常增強中膜增厚張力增加增加

胰島素抵抗胰島素分泌增加高血壓周圍組織葡萄糖提供降低高血壓合并糖尿病的研究第11頁

發(fā)病機制

干預試驗篩查與診療

治療`高血壓合并糖尿病的研究第12頁高血壓并DM者CVD發(fā)病顯著增高，嚴格控制血壓和血糖可降低CVD發(fā)??？高血壓合并糖尿病的研究第13頁事件事件數(shù)事件/千病人年相對危險95％CI心血管死亡

90mmHg2111.10.990.54-1.82

85mmHg2111.23.031.29-7.13

80mmHg73.73.011.28-7.08高血壓并DM者CV死亡與目標血壓關系（HOT）高血壓合并糖尿病的研究第14頁CAPPP結論卡托普利組DM發(fā)生率顯著降低（RR=0.86,P=0.04）卡托普利比-B與利尿藥更有效降低高血壓并DM者臨床事件卡托普利更有效地預防DM進程高血壓合并糖尿病的研究第15頁

卡托普利阿替洛爾P值HBA1c%7.0%7.5%0.0044隨機化后增加隨訪4年53%66%0.0015降糖藥品百分比隨訪8年71%81%0.029卡托普利比-B更有利于

HbA1c與血糖控制（CAPPP）高血壓合并糖尿病的研究第16頁嚴格控制血壓主動控制血糖全部DM相關終點24%,P＝0.004612％,P＝0.029DM相關死亡32%,P＝0.01910％,P＝0.34腦卒中44%,P＝0.04311％,P＝0.52心肌梗死21%,P＝0.1316%,P＝0.052微血管并發(fā)癥37%,P＝0.009225%,P＝0.0099UKPDS

高血壓并DM對遠期預后影響高血壓合并糖尿病的研究第17頁SHEP研究研究目標:利尿劑加阻滯劑治療ISH與撫慰劑對比對CV事件影響設計:多中心、隨機、雙盲、撫慰劑對照人群:4703例60歲ISH者（DM者NO661名、占14.1%）結果:致命及非致命卒中37％、CHD發(fā)病率25％、糖尿病亞組獲類似益處SHEPCooperativeResearchGroup.JAMA.

1991高血壓合并糖尿病的研究第18頁Syst-Eur糖尿病亞組分析與撫慰劑相比死亡率55％CVD死亡76％卒中73％心臟事件63％全部CV事件:DM組高于非DM組（P＝0.01－0.04）高血壓合并糖尿病的研究第19頁HOPEDM亞組研究2型DMNO:3177名（34%）DM與無DM者相比:主要終點（MI、中風與CV事件死亡）25%MI22%中風33%、CV事件死亡37%總死亡率24%血管重建術17%顯性腎病24%YusufS.NEnglJMed.高血壓合并糖尿病的研究第20頁INSIGHTDM亞組研究DM（NO:1302例占20%）與非DM者相比，需更多治療才能到達血壓同等降低，DM存在使主要預后相對危險度增高1.47倍。BrownMJ.Lancet.高血壓合并糖尿病的研究第21頁ABCD研究為一項前瞻性隨機雙盲臨床試驗，共有470名2型DM合并高血壓（DBP>90mmHg）隨機分成嚴格血壓控制組（治療后血壓為132/78mmHg）和適當控制組（治療后血壓為138/86mmHg），降壓藥為尼索地平或依那普利，隨訪5.3年

總病死率:嚴格血壓控制組比適當血壓控制組低（5.5vs10.7%、P=0.037）

RaymondO.DiabetesCare.高血壓合并糖尿病的研究第22頁

發(fā)病機制干預試驗

篩查與診療

治療高血壓合并糖尿病的研究第23頁篩查在高血壓人群,應作FBS或餐后血糖檢測,伴其它危險因子（肥胖、DM家族史、年紀>40歲者）,須檢測血糖測量血壓應成為DM者不可缺內容,必要時測立位血壓,可發(fā)覺自主神經(jīng)病變,如BP>130/80mmHg改日重復測量高血壓合并糖尿病的研究第24頁診斷高血壓診療（有DM時）:在未用降壓藥情況下，SBP≥130和/或DBP≥80mmHgDM診療:是一組以血糖水平升高為特征代謝性疾病群，診療標準以下:空腹血糖≥7.0或任意時間血糖≥11.1mmol/L高血壓合并糖尿病的研究第25頁

發(fā)病機制干預試驗篩查與診療

治療高血壓合并糖尿病的研究第26頁治療目標

降壓目標:130/80mmHg；尿蛋白排泄量1g/24小時，血壓應低于125/75mmHg降糖目標:FBS在4.4-6.1mmol/L；餐后2小時在4.4-8.0mmol/L；HbAic6.5%（亞太地域2型DM政策組制訂標準）高血壓合并糖尿病的研究第27頁非藥品治療

飲食管理減肥限制鈉鹽攝入中等強度規(guī)律運動高血壓合并糖尿病的研究第28頁各種降壓藥效果是否相同？DM合并高血壓者均需積級治療各種降壓藥都有一樣效果降壓強度最為主要均需要各種藥品聯(lián)合UKPDSALLHATDM亞組STOP-2NORDILCONVINCEINVESTDM亞組VALUEDM亞組高血壓合并糖尿病的研究第29頁RAS抑制藥尤其有效？CAPPPABCDFACETCIDNTRENAALLIFEACEI與ARB治療DM并高血壓:總死亡率CVD發(fā)生率CVD病死率腎病發(fā)生率高血壓合并糖尿病的研究第30頁藥品治療

非藥品治療BP不能達標,應用藥品治療BP≥130/80mmHg者,應在非藥品治療基礎上加藥品治療,有微量白蛋白尿者,應直接用藥品治療DM者血壓應控制在可耐受偏低水平高血壓合并糖尿病的研究第31頁ARB.ACEI與CCB降低NODACEI,ARB與傳統(tǒng)用藥相比LIFE

¤***CAPPP¤NS***

ALLHAT

¤***CCB與傳統(tǒng)用藥相比NORDIL¤NS

INSIGHT¤0.023ALLHAT¤NS***INVEST¤0.004ARB與CCB相比VALUE

¤***0.51對新型降壓藥有利對傳統(tǒng)降壓藥有利(*

p=0.001

**)AdaptedfromOpieLH.JHypertension;22;14532高血壓合并糖尿病的研究第32頁ACEI與ARB預防DM可能機制HenriksenEJetal.JCellPhvsiol.;196:171-9AT1受體

高血壓合并糖尿病的研究第33頁降壓藥選取標準（1）

要取得降壓最大益處,選擇降壓藥除血壓水平外,還應考慮有否危險原因、臨床CVD及TOD應選擇對血糖、血脂及對DM并發(fā)癥負面影響較小藥高血壓合并糖尿病的研究第34頁降壓藥選取標準（2）ACEI或ARB為治療高血壓并DM首選藥品ACEI和ARB對腎臟有獨特保護作用,除有代謝上好處外,一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿,即應使用ACEI或ARB用ARB或ACEI,應定時檢驗血鉀和腎功效高血壓合并糖尿病的研究第35頁降壓藥選取標準（3）血壓仍未達標，可加CCB.利尿劑或-B利尿劑和-B宜用小劑量，如氫氯噻嗪不超出12.5